ПРИКАЗ ФСН РФ от 05.07.2004 N 196 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ СОТРУДНИКОВ ОРГАНОВ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ"

Приложения

Приложение 1
к Инструкции (пункт 12),
утвержденной Приказом
Федеральной службы
Российской Федерации
по контролю за оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ
от 05.07.2004 N 196

Угловой штамп\r\nоргана по контролю\r\nза оборотом\r\nнаркотических средств\r\nи психотропных веществ\r\n \r\n                         СПРАВКА N ______\r\n                             О ТРАВМЕ\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n     (специальное звание, фамилия, имя, отчество, год рождения\r\n__________________________________________________________________\r\n         застрахованного сотрудника, занимаемая должность,\r\n     наименование органа по контролю за оборотом наркотических\r\n    средств и психотропных веществ, в котором он (она) служит)\r\n"__" ____________ 200_ г. получил(а) _____________________________\r\n                                       (указать вид, характер и\r\n__________________________________________________________________\r\n        локализацию увечья, ранения, травмы или контузии)\r\n__________________________________________________________________\r\n    Увечье (ранение, травма, контузия) получено:\r\n    - при исполнении служебных обязанностей;\r\n    - в результате несчастного случая, не связанного с исполнением\r\nслужебных обязанностей (нужное записать).\r\n    Выдана для представления в ___________________________________\r\n                                 (наименование учреждения, куда\r\n                                     представляется справка)\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n                     Начальник ___________________________________\r\n                                (наименование органа по контролю\r\n                                за оборотом наркотических средств\r\n                                  и психотропных веществ, спец.\r\n                                   звание, фамилия и инициалы)\r\n \r\n                                                __________________\r\n                                                     (подпись)\r\n \r\n                                                              М.П.\r\n \r\n \r\n 

Приложение 2
к Инструкции
(пункты 12 и 14),
утвержденной Приказом
Федеральной службы
Российской Федерации
по контролю за оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ
от 05.07.2004 N 196

Угловой штамп\r\nвоенно-лечебного\r\nучреждения\r\n(военно-врачебной\r\nкомиссии)\r\n \r\n                             СПРАВКА\r\n \r\nВыдана ________________________________________________ в том, что\r\n         (специальное звание, фамилия, имя, отчество)\r\nон (она) в период прохождения службы "__" __________ г. получил(а)\r\n_________________________ увечье (ранение, травму, контузию) _____\r\n  указать: тяжелое или\r\n        легкое\r\n__________________________________________________________________\r\n    указываются развернутый диагноз по завершении обследования\r\n                           больного\r\n__________________________________________________________________\r\n              и состояние функции органа (системы)\r\n__________________________________________________________________\r\n             по завершении основного курса лечения\r\n_________________________ в связи с чем находился(лась) на лечении\r\nс __.__.____ г. по __.__.____ г. в\r\n________________________________________,\r\nс __.__.____ г. по __.__.____ г. в\r\n________________________________________.\r\n     (указываются наименования всех\r\n          лечебных учреждений)\r\n \r\n    Справка выдана для представления в страховую организацию.\r\n \r\n               Председатель военно-врачебной комиссии\r\n \r\n___________________________________________\r\n     (спец. звание, инициалы, фамилия)\r\n \r\n___________\r\n (подпись)\r\n \r\nМ.П.\r\n \r\n \r\n 

Приложение 3
к Инструкции (пункт 14),
утвержденной Приказом
Федеральной службы
Российской Федерации
по контролю за оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ
от 05.07.2004 N 196

Угловой штамп\r\nоргана по контролю\r\nза оборотом\r\nнаркотических средств\r\nи психотропных веществ\r\n \r\n                             СПРАВКА\r\n         ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ\r\n               И СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ СОТРУДНИКЕ\r\n \r\n    1. Сообщается, что ___________________________________________\r\n                            специальное звание, фамилия, имя,\r\n                           отчество застрахованного сотрудника\r\nпроходивший(ая) службу в _________________________________________\r\n                          полное наименование органа по контролю\r\n                            за оборотом наркотических средств и\r\n                                   психотропных веществ\r\n"__" ____________ ____ г. погиб(ла)/умер(ла)/ в  период  службы  в\r\nорганах   по   контролю  за  оборотом   наркотических   средств  и\r\nпсихотропных  веществ  (до истечения одного года со дня увольнения\r\nсо  службы в органах по контролю за оборотом наркотических средств\r\nи психотропных веществ вследствие повреждения  здоровья,  имевшего\r\nместо         в        период     службы)  <*>     в         связи\r\n__________________________________________________________________\r\n  указываются характер повреждения здоровья, обусловившие гибель\r\n                            (смерть),\r\n__________________________________________________________________\r\n          и обстоятельства наступления гибели (смерти)\r\n    2. Гибель (смерть) ______________________________ не находится\r\n                           фамилия, имя, отчество\r\n                         застрахованного сотрудника\r\nв прямой причинной связи  с совершением застрахованным сотрудником\r\nобщественно опасного деяния, с его алкогольным, наркотическим  или\r\nтоксическим  опьянением  либо  умышленным причинением вреда своему\r\nздоровью.\r\n    3. Оклады месячного денежного содержания _____________________\r\n                                               фамилия, инициалы\r\n                                                застрахованного\r\n                                                   сотрудника\r\nсоставляют:\r\n- оклад по должности _____________________________________________\r\n                                  цифрами и прописью\r\n- оклад по специальному званию ___________________________________\r\n                                       цифрами и прописью\r\n    4. В личном деле, иных учетно-послужных документах ___________\r\n_________________________________________________________________:\r\n        фамилия, инициалы застрахованного сотрудника\r\nзначатся следующие выгодоприобретатели:\r\n- супруг(а) _____________________________________________________,\r\n                          фамилия, имя, отчество\r\nпроживающая(ий) _________________________________________________;\r\n                            почтовый индекс и адрес\r\n- дочь (сын) ____________________________________________________,\r\n                            фамилия, имя, отчество\r\nпроживающая(ий) _________________________________________________;\r\n                             почтовый индекс и адрес\r\nи т.д.\r\n    Справка направляется для решения вопроса о  выплате  страховой\r\nсуммы  в  соответствии  с  Федеральным законом от 28 марта 1998 г.\r\nN  52-ФЗ.   В   соответствии   с  иными  федеральными  законами  и\r\nнормативными   правовыми   актами   Российской  Федерации  жизнь и\r\nздоровье сотрудника не подлежит (также подлежит) <*> обязательному\r\nгосударственному страхованию.\r\n \r\n    Начальник ____________________________________________________\r\n                  (наименование органа по контролю за оборотом\r\n                  наркотических средств и психотропных веществ,\r\n                    спец. звание, фамилия, инициалы, подпись)\r\n \r\n                                                              М.П.\r\n \r\n    Начальник ____________________________________________________\r\n                (финансового подразделения органа по контролю за\r\n                   оборотом наркотических средств психотропных\r\n                веществ, спец. звание, фамилия, инициалы, подпись)\r\n \r\n
\r\n<*> Ненужное зачеркнуть.\r\n \r\n \r\n 

Приложение 4
к Инструкции (пункт 14),
утвержденной Приказом
Федеральной службы
Российской Федерации
по контролю за оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ
от 05.07.2004 N 196

                                        Генеральному директору\r\n                                     _____________________________\r\n                                              наименование\r\n                                         страховой организации\r\n                                     _____________________________\r\n                                        почтовый индекс и адрес\r\n                                         страховой организации\r\n                                     от __________________________\r\n                                          фамилия, имя, отчество\r\n                                        __________________________\r\n                                            выгодоприобретателя\r\n                                     проживающ_________ по адресу:\r\n                                     _____________________________\r\n                                           указывается точный\r\n                                     _____________________________\r\n                                        почтовый индекс и адрес\r\n \r\n                            ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n                   НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОЙ СУММЫ\r\n \r\n    Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой  суммы  в\r\nсвязи с гибелью (смертью) ________________________________________\r\n_________________________________________________________________,\r\n    указывается родственное отношение, фамилия, имя, отчество\r\n                  застрахованного сотрудника\r\nа также страховых  сумм,  причитающихся  нашим  несовершеннолетним\r\nдетям - дочери (сыну) <*> ________________________________________\r\n                               указывается имя каждого ребенка,\r\n__________________________________________________________________\r\n        точный почтовый индекс и адрес места его жительства\r\n    Выплату прошу произвести через _______________________________\r\n                                      (указывается N отделения\r\n                                          Сбербанка России,\r\n__________________________________________________________________\r\n  населенный пункт, в котором он расположен, и другие банковские\r\n              реквизиты - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ)\r\nна мой лицевой счет N ___________________________________________.\r\n    Одновременно сообщаю, что у __________________________ имеются\r\n                                   (фамилия, инициалы\r\n                                     застрахованного\r\n                                       сотрудника)\r\nи другие члены семьи <**> ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nа также подопечные <**> __________________________________________\r\n \r\nПодпись заявителя ___________________________\r\n \r\nПодпись _____________________________________ заверяю:\r\n             фамилия, инициалы заявителя\r\n \r\nНачальник ________________________________________________________\r\n                наименование органа по контролю за оборотом\r\n               наркотических средств и психотропных веществ\r\n \r\n            ____________________________________\r\n                подпись, инициалы, фамилия\r\n \r\n            М.П.\r\n \r\n
\r\n<*> Заполняется при наличии несовершеннолетних детей.\r\n<**> Указываются  фамилии,  имена, отчества и полные адреса других\r\nлиц,    являющихся    согласно    пункту    9   Инструкции   также\r\nвыгодоприобретателями.\r\n \r\n \r\n 

Приложение 5
к Инструкции (пункт 14),
утвержденной Приказом
Федеральной службы
Российской Федерации
по контролю за оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ
от 05.07.2004 N 196

                                        Генеральному директору\r\n                                     _____________________________\r\n                                              наименование\r\n                                         страховой организации\r\n                                     _____________________________\r\n                                        почтовый индекс и адрес\r\n                                         страховой организации\r\n                                     от __________________________\r\n                                          фамилия, имя, отчество\r\n                                        __________________________\r\n                                           выгодоприобретателя\r\n                                     проживающ_________ по адресу:\r\n                                     _____________________________\r\n                                          указывается точный\r\n                                     _____________________________\r\n                                        почтовый индекс и адрес\r\n \r\n                            ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n             ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ СТРАХОВЫХ СУММ,\r\n        ПРАВО НА КОТОРЫЕ ЗАЯВИТЕЛЬ ИМЕЕТ В СООТВЕТСТВИИ\r\n          С ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫМИ И НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ\r\n                  АКТАМИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ\r\n \r\n    Согласно Федеральному закону от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ мне в\r\nсвязи с __________________________________________________________\r\n                      указывается страховой случай\r\nпричитается   страховая  сумма  по  обязательному государственному\r\nстрахованию жизни и здоровья сотрудников органов  по  контролю  за\r\nоборотом наркотических средств и психотропных веществ.\r\n    В соответствии с пунктом 3 статьи 1  и  пунктом  2  статьи  11\r\nвышеуказанного Федерального закона я, ___________________________,\r\n                                          фамилия, инициалы\r\nотказываюсь   от  получения  страховых   сумм   по   обязательному\r\nгосударственному    страхованию,    причитающихся    мне,     моим\r\nнесовершеннолетним детям <*> согласно:\r\n__________________________________________________________________\r\n  указываются все иные федеральные законы и нормативные правовые\r\n__________________________________________________________________\r\n   акты Российской Федерации, действия которых распространяются\r\n__________________________________________________________________\r\n    на выгодоприобретателя по обязательному государственному\r\n     страхованию, - название документа, дата принятия, номер\r\n \r\nПодпись заявителя _____________________________\r\n \r\nПодпись _______________________________________ заверяю:\r\n              фамилия, инициалы заявителя\r\n \r\nНачальник ________________________________________________________\r\n                наименование органа по контролю за оборотом\r\n               наркотических средств и психотропных веществ\r\n \r\n            __________________________________________\r\n                   подпись, инициалы, фамилия\r\n \r\n        М.П.\r\n \r\n
\r\n<*> Ненужное зачеркнуть.\r\n \r\n \r\n 

Приложение 6
к Инструкции (пункт 14),
утвержденной Приказом
Федеральной службы
Российской Федерации
по контролю за оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ
от 05.07.2004 N 196

Угловой штамп\r\nоргана по контролю\r\nза оборотом наркотических\r\nсредств и психотропных\r\nвеществ\r\n \r\n                             СПРАВКА\r\n        ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ\r\n         И РАЗМЕРЕ ОКЛАДА МЕСЯЧНОГО ДЕНЕЖНОГО СОДЕРЖАНИЯ\r\n                    ЗАСТРАХОВАННОГО СОТРУДНИКА\r\n \r\n    1. Сообщается, что ___________________________________________\r\n                           специальное звание, фамилия, имя,\r\n                          отчество застрахованного сотрудника\r\nпроходит (проходил) <*> службу в _________________________________\r\n                                    полное наименование органа\r\n                                      по контролю за оборотом\r\n                                       наркотических средств\r\n                                      и психотропных веществ\r\nи  исключен из списков сотрудников органов по контролю за оборотом\r\nнаркотических средств и психотропных веществ с "__" ______ ____ г.\r\n    2. _______________________ "__" __________ ____ г. установлена\r\n          фамилия, инициалы\r\n          застрахованного\r\n             сотрудника\r\n(получил(а)) <*> _________________________________________________\r\n                    указывается страховой случай в формулировке,\r\n                   приведенной соответственно в подпункте "б" или\r\n                         подпункте "в" пункта 9 Инструкции\r\n    3. Обстоятельства наступления страхового случая <**>:\r\n__________________________________________________________________\r\n    Установление     застрахованному    сотруднику    инвалидности\r\n(получение  застрахованным  сотрудником  увечья,  ранения, травмы,\r\nконтузии) не находится в  прямой  причинной  связи  с  совершением\r\nзастрахованным  сотрудником  общественно  опасного  деяния, с  его\r\nалкогольным,  наркотическим   или   токсическим   опьянением  либо\r\nумышленным причинением вреда своему здоровью.\r\n    4. Оклады месячного денежного содержания _____________________\r\n                                               фамилия, инициалы\r\n                                                застрахованного\r\n                                                   сотрудника\r\nсоставляют:\r\n- оклад по должности ____________________________________________;\r\n                                  цифрами и прописью\r\n- оклад по специальному званию __________________________________.\r\n                                      цифрами и прописью\r\n    Справка  направляется для решения вопроса о выплате  страховой\r\nсуммы  в   соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. \r\nN 52-ФЗ. В соответствии  с  иными  законодательными и нормативными\r\nправовыми актами Российской Федерации жизнь и  здоровье сотрудника\r\nне подлежат (также  подлежат) <*>  обязательному  государственному\r\nстрахованию.\r\n \r\n    Начальник ____________________________________________________\r\n                  (наименование органа по контролю за оборотом\r\n                  наркотических средств и психотропных веществ,\r\n                    спец. звание, фамилия, инициалы, подпись)\r\n \r\n                                                              М.П.\r\n \r\n    Начальник ____________________________________________________\r\n                (финансового подразделения органа по контролю за\r\n                 оборотом наркотических средств и психотропных\r\n                веществ, спец. звание, фамилия, инициалы, подпись)\r\n \r\n
\r\n<*> Ненужное зачеркнуть.\r\n<**> Указываются обстоятельства получения увечья (ранения, травмы,\r\nконтузии).   В   случае  установления  застрахованному  сотруднику\r\nинвалидности указывается причинная связь события со службой.\r\n \r\n \r\n 

Приложение 7
к Инструкции (пункт 14),
утвержденной Приказом
Федеральной службы
Российской Федерации
по контролю за оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ
от 05.07.2004 N 196

Генеральному директору\r\n _____________________________\r\n наименование\r\n страховой организации\r\n _____________________________\r\n почтовый индекс и адрес\r\n страховой организации\r\n от __________________________\r\n фамилия, имя, отчество\r\n __________________________\r\n застрахованного\r\n сотрудника\r\n проживающ_________ по адресу:\r\n _____________________________\r\n указывается точный\r\n _____________________________\r\n почтовый индекс и адрес\r\n \r\n ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОЙ СУММЫ\r\n \r\n Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в\r\nсвязи с __________________________________________________________\r\n указывается страховой случай, произошедший с\r\n застрахованным сотрудником\r\n Ранее получал(а) (не получал(а)) <*> страховые суммы по\r\nобязательному государственному страхованию жизни и здоровья.\r\n Выплату прошу произвести через _______________________________\r\n указывается N отделения\r\n Сбербанка\r\n__________________________________________________________________\r\n России, населенный пункт, в котором он расположен, и другие\r\n__________________________________________________________________\r\n банковские реквизиты - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ\r\nна мой лицевой счет N ___________________________________________.\r\n \r\nПодпись застрахованного сотрудника ______________________\r\n \r\nПодпись застрахованного сотрудника ______________________ заверяю:\r\n фамилия, инициалы\r\n застрахованного\r\n сотрудника\r\n \r\nНачальник ________________________________________________________\r\n наименование органа по контролю за оборотом\r\n наркотических средств и психотропных веществ\r\n \r\n _________________________________\r\n подпись, инициалы, фамилия\r\n \r\n М.П.\r\n \r\n

                              ОТЧЕТ\r\n              ОБ ОФОРМЛЕННЫХ МАТЕРИАЛАХ НА ВЫПЛАТУ\r\n            СТРАХОВЫХ СУММ ЗА ____ КВАРТАЛ 200_ Г. ПО\r\n \r\n     _______________________________________________________\r\n          (наименование органа по контролю за оборотом\r\n          наркотических средств и психотропных веществ)\r\n \r\n                   I. Оформлено материалов\r\n 

N п/п 

Страховые случаи 

Количество 

1. 

В связи с получением 
застрахованным сотрудником 
легкого ранения (контузии, травмы) 

2. 

В связи с получением застрахованным 
сотрудником тяжелого ранения 
(контузии, увечья, травмы) 

3. 

В связи с установлением 
застрахованному сотруднику 
инвалидности во время службы 
либо до истечения одного года 
со дня увольнения: 
а) I группы 
б) II группы 
в) III группы 

4. 

В связи с гибелью (смертью) 
застрахованного 
сотрудника во время службы либо до 
истечения одного года со дня увольнения 

 \r\n         II. Список застрахованных сотрудников, получивших\r\n            повреждение здоровья либо погибших (умерших),\r\n              в отношении которых оформлены материалы:\r\n \r\n1. _______________________________________________________________\r\n             (специальное звание, фамилия и инициалы\r\n                   застрахованного сотрудника)\r\n2. _______________________________________________________________\r\n3. _______________________________________________________________\r\n4. _______________________________________________________________\r\n5. _______________________________________________________________\r\n \r\n                         Начальник _______________________________\r\n                                       (наименование органа по\r\n                                         контролю за оборотом\r\n                                         наркотических средств\r\n                                        и психотропных веществ,\r\n \r\n                                   _______________________________\r\n                                     фамилия, инициалы, подпись)\r\n \r\n                         "__" _______________ 20__ г.\r\n