ПРИКАЗ ФФОМС от 11.04.2006 N 43 (ред. от 12.05.2006) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТЧЕТНЫХ ФОРМ"



Форма N 1-НП СВЕДЕНИЯ О РЕАЛИЗАЦИИ ПРИОРИТЕТНОГО НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ


(в ред. Приказа ФФОМС от 12.05.2006 N 56)

ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
СВЕДЕНИЯ О РЕАЛИЗАЦИИ ПРИОРИТЕТНОГО НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
За ______ квартал 20__ г., год 20__ г.
Представляют: Сроки представления Форма N 1-НП
- Учреждения здравоохранения, участвующие в реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, 15 числа, следующего за отчетным периодом месяца Утверждена
Приказом Федерального фонда ОМС
от 11.04.2006 г. N 43
территориальному фонду ОМС (ТФОМС) 15 числа после отчетного периода
Квартальная
Годовая
Наименование отчитывающейся организации __________________________
Почтовый адрес _________________________________________________
Код формы по ОКУД Код
отчитывающейся организации по ОКПО вид деятельности по ОКВЭД территории по ОКАТО министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1 2 3 4 5 6

Реализация дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях

Таблица 1000

Наименование вида экономической деятельности гражданина, прошедшего диспансеризацию N стр. Число работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию (чел.) Сумма средств, полученных ЛПУ на дополнительную диспансеризацию (тыс. руб.) Сумма средств, израсходованных ЛПУ на дополнительную диспансеризацию (тыс. руб.) Остаток неиспользованных средств на конец отчетного периода (тыс. руб.)
всего в том числе по статьям (подстатьям) экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации
подстатья 211 "Заработная плата" подстатья 213 "Начисления на оплату труда" статья 340 "Увеличение стоимости материальных запасов"
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Образование 01 X X X X X X
Здравоохранение 02 X X X X X X
Предоставление социальных услуг 03 X X X X X X
Деятельность по организации отдыха, развлечений, культуры и спорта 04 X X X X X X
Научно - исследовательские учреждения 05 X X X X X X
Всего 06

Причину неиспользования средств на конец отчетного периода указать в пояснительной записке.

Итоги дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях

Таблица 2000

Число граждан, осмотренных специалистами (чел.) Из них взято на Д-учет
всего в том числе:
терапевтом хирургом офтальмологом эндокринологом неврологом урологом акушером - гинекологом всего в том числе:
на ранних стадиях заболевания на поздних стадиях заболевания
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Итоги дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях

Таблица 3000

Выявлено больных с заболеваниями (код по МКБ-10)
всего (чел.) в том числе с социально значимыми:
туберкулез A15 - A19 (чел.) злокачественные новообразования C00 - C97 (чел.) сахарный диабет E10 - E14 (чел.)
всего в том числе: всего в том числе: всего в том числе:
на ранних стадиях заболевания на поздних стадиях заболевания на ранних стадиях заболевания на поздних стадиях заболевания на ранних стадиях заболевания на поздних стадиях заболевания
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Итоги дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях

Таблица 3000
(продолжение)

Наименование заболевания N строки Всего Некоторые инфекционные и паразитарные болезни Болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ Психические расстройства и расстройства поведения Болезни нервной системы Болезни глаза и его придаточного органа Болезни уха и сосцевидного отростка Болезни системы кровообращения Из них: ишемическая болезнь сердца Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением Болезни органов дыхания Болезни органов пищеварения Болезни кожи и подкожной клетчатки Болезни костномышечной системы и соединительной ткани Болезни мочеполовой системы
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Код по МКБ-10 01 A00 - T98 A00 - B99 D55 - D89 E00 - E90 F00 - F99 G00 - G99 H00 - H59 H60 - H95 I00 - I99 I10 - I13 I20 - I25 J00 - J99 K00 - K93 L00 - L99 M00 - M99 N00 - N99
Выявлено больных с данным заболеванием, установленным во время дополнительной диспансеризации 02
в том числе на поздней стадии (из стр. 0.2) 03
Госпитализировано больных в стационары субъекта РФ (из числа выявленных стр. 0.2) 04

Выполнение учреждениями здравоохранения государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи

Таблица 4000

Численность медицинского персонала (чел.) N стр. Всего ВОП (семейных врачей), врачей - терапевтов участковых, врачей - педиатров участковых, (чел.)
гр. 4 + 5 + 6 		В том числе: Всего медицинских сестер участковых, медицинских сестер ВОП (семейных врачей) (чел.)
гр. 8 + 9 + 10 		В том числе:
ВОП (семейных врачей) (чел.) врачей - терапевтов участковых (чел.) врачей- педиатров участковых (чел.) медицинских сестер ВОП (семейных врачей) (чел.) медицинских сестер участковых врачей - терапевтов участковых (чел.) медицинских сестер участковых врачей - педиатров участковых (чел.)
сумма средств на выполнение гос. задания по оказанию дополнительной мед. помощи (тыс. руб.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Численность врачей и медицинских сестер 01
(тыс. руб.) 02

Финансирование государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи

Таблица 5000

Сумма средств, перечисленных ТФОМС в ЛПУ на выполнение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи (тыс. руб.) Сумма средств, израсходованных ЛПУ на выполнение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи (тыс. руб.) Остаток неизрасходованных средств на конец отчетного периода (тыс. руб.)
всего в том числе по подстатьям экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации:
подстатья 211 "Заработная плата" подстатья 213 "Начисления на оплату труда"
1 2 3 4 5

Причину неиспользования средств на конец отчетного периода указать в пояснительной записке.

Дополнительная оплата амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы ОМС

Таблица 6000

Медицинская помощь, оказанная неработающим пенсионерам Сумма фактически оплаченных СМО (ТФОМС) счетов за амб.-пол. помощь неработающим пенсионерам за отчетный период (тыс. руб.) Сумма средств, полученных ЛПУ от ТФОМС на дополнительную оплату амбулаторно - поликлинической помощи неработающим пенсионерам (тыс. руб.) Сумма средств на дополнительную оплату амбулаторно - поликлинической помощи неработающим пенсионерам, израсходованных ЛПУ (тыс. руб.) Остаток неиспользованных средств на конец отчетного периода (тыс. руб.)
число неработающ. пенсионеров, которым оказана амб.-пол. помощь (чел.) число выполненных посещений (тыс.)
1 2 3 4 5 6

Причину неиспользования средств на конец отчетного периода указать в пояснительной записке.

Руководитель учреждения здравоохранения (Ф.И.О.)
(подпись)
М.П.
"__" ____________ 200_ г.
(Ф.И.О., N телефона исполнителя)

Приложение N 2
к Приказу
Федерального фонда ОМС
от 11.04.2006 N 43