Законодательная база Российской Федерации

ПИСЬМО Минздрава СССР от 02.10.87 N 02-14/82-14 "О ПОРЯДКЕ РАСШИРЕНИЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОСТИ И ПОВЫШЕНИЯ ОТВЕТСТВЕННОСТИ РУКОВОДИТЕЛЕЙ ОРГАНОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ПРИКАЗА МИНЗДРАВА СССР ОТ 13 АВГУСТА 1987 Г. N 955"

Методические рекомендации по нормированию труда медицинского персонала подготовлены Планово-финансовым управлением Министерства здравоохранения СССР /Л.П. Кищенко, Б.И. Бояринцев, Ю.М. Житников/ по материалам нормативных исследований ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко /В.М. Шипова, В.А. Гаврилов, А.Л. Маргулис/, а также работ по вопросам перестройки организации и нормирования труда работников непроизводственных отраслей народного хозяйства.

Июньский (1987 г.) Пленум ЦК КПСС указал, что магистральным направлением радикальной реформы хозяйственного механизма является переход от административных к экономическим методам руководства. Решающая роль в этом принадлежит нормативному планированию с обеспечением оптимального сочетания отраслевого и территориального управления экономикой.

Трудовые и материальные прогрессивные нормативы должны стать научно-обоснованным мерилом общественно необходимых затрат труда. Одним из основных методов экономического руководства Министерств, ведомств и других вышестоящих звеньев управления подведомственными объединениями, предприятиями, учреждениями и организациями должно стать утверждение укрупненных экономических, в том числе трудовых, нормативов.

Усиление территориального аспекта планирования в области здравоохранения предполагает предоставление большей самостоятельности органам и учреждениям здравоохранения в определении на основе укрупненных нормативов ресурсного обеспечения регионов, штатов учреждений с учетом конкретных местных условий, пропорциональности и приоритетности развития отдельных служб, обусловленных прежде всего состоянием здоровья населения.

Министерство здравоохранения СССР приняло в последнее время ряд мер, направленных на повышение ответственности Министров здравоохранения союзных и автономных республик, руководителей областных (краевых), городских и других органов здравоохранения в решении вопросов установления штатов учреждений здравоохранения.

В частности, приказом Министра здравоохранения СССР от 08.05.87 г. N 646 Министрам здравоохранения союзных республик разрешено устанавливать дополнительные должности сверх действующих штатных нормативов в пределах плана по труду и ассигнований на заработную плату, а в ряде случаев - и передавать вышеуказанные права Министрам здравоохранения автономных республик; руководителям областных (краевых) органов здравоохранения и главных управлений здравоохранения. Следует отметить, что такие права предоставлялись Министрам союзных республик и ранее (приказ от 28.05.58 г. N 278, от 26.09.78 г. N 900 и т.д.). Однако, на деле эти права использовались крайне слабо, и руководители органов и учреждений здравоохранения, как правило, для решения вопросов введения дополнительных штатных должностей обращались в Министерство здравоохранения СССР. В целях ликвидации такой практики решения вопросов штатного обеспечения, повышения ответственности руководителей органов и учреждений здравоохранения, а также во избежание необоснованного роста числа должностей, не увязанного с планом по труду и бюджетными ассигнованиями, Министерство здравоохранения СССР (Служебным письмом от 01.06.87 г. N 02-14/50-14 "О порядке расширения прав и самостоятельности органов здравоохранения в области нормирования труда") определило следующие условия введения дополнительных должностей:

Эти условия следующие:

- наличие разработанных положений и должностных инструкций о функциональных обязанностях работников, дополнительно вводимых в штат учреждения;

- экономическое обоснование целесообразности введения должностей;

- представление расчетов трудовых затрат для определения потребности в дополнительных должностях и численности персонала;

- проведение организационных и других мероприятий, обеспечивавших внутренние источники средств на содержание дополнительных должностей;

- перераспределение функциональных обязанностей персонала с учетом изменения объемов работ.

Дальнейшему развитию и решению вопросов нормирования труда на местах будет способствовать и организация при республиканских (АССР) Министерствах здравоохранения, краевых, областных и городских отделах (Главных управлениях и Управлениях) здравоохранения и соответствующих территориальных комитетах профсоюза медицинских работников комиссий по вопросам организации, оплаты и стимулирования труда работников учреждений здравоохранения (Служебное письмо Министерства здравоохранения СССР и ЦК профсоюза медицинских работников от 04.06.87 г. N 01-14/3-24).

На эти комиссии возлагается решение следующих задач:

- рассмотрение хода выполнения постановления ЦК КПСС, Совета Министров СССР и ВЦСПС от 16 октября 1986 г. N 1240, соблюдение действующих штатных нормативов и типовых штатов в условиях расширения прав органов здравоохранения, введения бригадной формы организации и оплаты труда и других вопросов;

- проведение разъяснительной работа и оказание консультативной помощи;

- анализ и обобщение предложений по совершенствованию организации и нормирования труда, заработной платы, материального стимулирования и управления в здравоохранении;

- подготовка материалов на основе обобщения поступивших писем и предложений для рассмотрения их в установленном порядке органами здравоохранения и территориальными профсоюзными комитетами.

Указанные мероприятия по усилению территориального аспекта планирования здравоохранения, повышению самостоятельности и ответственности руководителей органов и учреждений здравоохранения в решении вопросов штатного обеспечения регионов способствуют и дальнейшему развитию системы нормирования труда в здравоохранении.

Приказом Минздрава СССР от 13.08.87 г. N 955 расширена самостоятельность руководителей органов здравоохранения в решении вопросов рациональной расстановки и использования кадров в целях повышения качества работы.

Одновременно повышается ответственность руководителей учреждений здравоохранения за:

- полное использование экономических методов управления и стимулирования добросовестной высококвалифицированной работы;

- состояние воспитательной и разъяснительной работы в трудовых коллективах по вопросам перестройки управления, организации, нормирования, оплаты и стимулирования труда;

- устранение причин, порождающих обращения работников здравоохранения в центральные государственные органы и органы печати по вопросам, решение которых входит в компетенцию руководителей местных органов и учреждений здравоохранения.

Обращается внимание на радикальное улучшение экономической подготовки руководящих работников и специалистов здравоохранения.

Широкая специализация медицинской помощи населению, необходимость глубокого научного подхода к решению многих вопросов, непосредственно связанных с нормированием труда, обусловили привлечение к работе 50 профильных научно-исследовательских институтов. Институты-соисполнители участвуют в разработке методики исследования, выборе отвечающим определенным требованиям баз для проведения работы, сборе и подготовке первичных материалов к обработке, экспертизе полноты и качества лечебного процесса, анализе полученных материалов, подготовке предложений для нормативных документов.

Развивая систему разработки нормативных документов, Минздрав СССР по согласованию с Министерствами здравоохранения союзных республик приказом от 25.06.81 г. N 690 выделил административные территории в 19 экономико-географических районах страны с целью сбора в них материалов, необходимых для разработки нормативов по труду. В органах и учреждениях здравоохранения этих административных территорий производится также опытная проверка документов по труду.

Утверждены и внедрены в практику работы учреждений здравоохранения формы документов, необходимых для правильного использования штатных нормативов и типовых штатов при определении численности должностей по каждому учреждению, установлению их структуры и конкретному наименованию врачебных и других должностей (справки о плановых показателях, формы штатных расписаний и ведомости замены должностей, методики расчетов и порядок оформления указанных документов).

Развитие специализации, внедрение новых технологий и современной техники в лечебно-диагностический процесс, совершенствование инструментальных методов исследования, поиски новых организационных форм работы, а также освоение нормативного метода планирования, предопределяют объективную необходимость разработки большого количества новых нормативных документов и пересмотра существующих.

Повышенные требования к объему и качеству нормативно-исследовательских работ создают предпосылки, с одной стороны, усиления методического обеспечения их проведения, а с другой - расширения круга лиц, занимающихся непосредственно сбором и обработкой материалов по труду.

Таким образом, сложившаяся система разработки нормативных документов, ее дальнейшее развитие и совершенствование с усилением территориального аспекта способна обеспечить научно-обоснованную разработку отраслевых нормативов по труду и создать методическую основу для комплексного штатного обеспечения регионов в условиях усиления их самостоятельности в решении ресурсных, финансовых и штатных вопросов.

Для установления норм труда необходимо изучить все элементы трудового процесса и уровень его организации с технической, экономической, санитарно-гигиенической и психо-физиологической сторон. Непрерывное изменение условий труда обуславливает динамичность норм, их прогрессивный характер. Чтобы обеспечить единство в нормировании труда, необходимы единые методические подходы, обоснованные единые исходные данные и нормативы. Приступая к нормативно-исследовательской работе, необходимо решить следующие основные вопросы: выбор метода нормирования труда, классификации рабочего времени, способов изучения трудового процесса, методов обработки исходных данных с выходом на нормативный показатель, оформление нормативного документа.

Под методом нормирования труда понимается совокупность приемов по изучению и анализу процессов труда, определению затрат рабочего времени, выявлению и учету нормообразующих факторов, проектированию рациональной организации труда и разработке нормативов. Нормы труда могут быть установлены двумя принципиально различными методами: аналитическим и суммарным (рис. 1).

В настоящее время основным методом нормирования труда является аналитический или поэлементный, предполагающий расчленение трудового процесса на элементы. При аналитическом методе нормы труда устанавливаются на основании детального изучения и анализа трудового процесса и учете факторов, от которых зависит размер норм труда. В зависимости от приемов установления норм труда аналитический метод подразделяется на 2 разновидности.

Рис. 1

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ НОРМИРОВАНИЯ ТРУДА

Аналитически - исследовательский метод предполагает установление норм на основе непосредственного изучения процесса труда, расчленения его на составляющие элементы, измерения затрат рабочего времени по всем элементам выполняемых работ, составление оптимальной модели организации труда. Аналитически - исследовательское нормирование характеризуется сложностью и трудоемкостью, оно связано с проведением множества наблюдений, опытов, замеров и расчетов, что значительно удорожает разработку научно-обоснованных норм труда. Метод требует больших затрат труда исследователя, но он позволяет выявлять и учитывать передовые методы и приемы труда, получать прогрессивные нормы.

При аналитически - расчетном методе нормы времени на некоторые или большинство элементов работы разрабатываются не самим исследователем, а используются уже готовые, официально утвержденные. Так, при проектировании штатного норматива должности врача-лаборанта в учреждении здравоохранения, используются нормы времени, утвержденные на лабораторные клинико-диагностические исследования.

Расчетно-аналитическое нормирование базируется на результатах исследовательского, оно требует значительно меньших затрат средств и труда специалистов. Таким образом, оба метода связаны между собой и дополняют друг друга.

При суммарном методе нормы труда устанавливаются на выполнение определенной работы в целом, суммарно, без непосредственного изучения и анализа трудового процесса и регистрации затрат рабочего времени. Суммарный метод нормирования имеет следующие разновидности:

- статистический, при котором нормы труда устанавливаются по отчетным статистическим данным о фактической производительности труда. В этих случаях определение нормы сводится к нахождению средней арифметической величины данных о фактической выработке. Так, установив по учетной форме N 039 число принятых врачом больных в поликлинике и количество затраченного на это времени, легко можно рассчитать норму времени на 1 посещение и норму нагрузки на 1 час врачебного приема.

Однако, отсутствие сведений об истинных затратах времени врача на непосредственное обслуживание патента и на другие виды работ, целесообразности этих затрат не позволяют считать полученные таким образом нормы труда научно-обоснованными;

- сравнительный способ, заключающийся в установлении нормы на работу путем сравнения данной работы с аналогичной, сходной по технологии выполнения работой, на которую норма уже определена.

При разработке новых или пересмотре действующих штатных нормативов медицинского персонала таким способом могут быть установлены нормативы должностей медицинских статистиков, медицинских регистраторов, санитарок - буфетчиц и пр. по аналогии с нормативами этих должностей в других учреждениях здравоохранения. Качество таких норм зависит от обоснованности нормы, принимаемой за эталон, сходства большинства операций и видов работ, учета основных факторов, влияющих на затраты времени;

- опытный метод, характеризующийся тем, что нормы определяются на основе прошлого личного опыта лиц, занимающихся организацией и нормированием труда и являющийся, таким образом, чисто субъективным.

Суммарное нормирование является достаточно простым и экономичным, однако, установленные этим путем нормы нельзя считать прогрессивными, как не учитывающие содержание и организацию трудового процесса, полноту использования рабочего времени, нерациональные затраты труда. Суммарное нормирование ориентирует на старые методы работы, на производительность труда, достигнутую в прошлом, а не на выработку, которая может быть достигнута. В силу своей малой объективности этот метод применяется редко.

В то же время в ряде случаев, например, при внедрении новых видов инструментальных исследований, при организации новой службы этот метод может быть применен для установления временных норм с тем, чтобы в последующие 2-3 года на основании имеющегося опыта работы провести их научное обоснование.

Более широкое применение в здравоохранении должен, на наш взгляд, найти расчетно-аналитический метод. Этому будет способствовать широкое применение ЭВМ в работах по штатному нормированию. Накопление данных о затратах времени на ряд повторяющихся операций по традиционным методам ведения больных (аускультация, перкуссия, измерение АД и т.д.) при своевременной разработке норм труда на новые инструментальные методы обследования и лечения позволит широко моделировать происходящие изменения в объеме медицинской помощи и разрабатывать таким образом научно-обоснованные нормативы.

Расчетно-аналитический метод должен шире использоваться при комплексном решении ряда организационных задач: введение программы диспансеризации, создание лечебно-диагностических центров, программы "СКАЛ" и т.д. Применение этого метода позволит провести экономическую оценку того или иного этапа осуществления указанных программ с точки зрения использования трудовых ресурсов, и с учетом медицинской эффективности определить целесообразность и социально-экономическую возможность широкого их внедрения.

Сбор исходных данных при использовании тех или иных методов нормирования труда осуществляется на специальной карте изучения объема деятельности медицинского персонала учреждения, которая отражает работу всех структурных подразделений учреждения.

Карта состоит из 5 основных разделов:

1. Данные справок о плановых показателях для расчета штатов учреждения.

2. Штатное расписание учреждения, ведомость замены должностей.

3. Объем деятельности и организация работы медицинского

персонала амбулаторно-поликлинических подразделений учреждения.

4. Объем деятельности и организация работы медицинского персонала больничных подразделений учреждения.

5. Объем деятельности медицинского персонала общебольничных подразделений и вспомогательной лечебно-диагностической службы.

Сбор сведений 3-5 разделов карты осуществляется путем выкопировки необходимых данных из учетно-отчетной документации учреждений здравоохранения.

Число учреждений для изучения объема деятельности определяется по формуле, рекомендуемой для проведения нормативно-исследовательских работ НИИ труда.

где n - объем выборки;

N - генеральная совокупность;

K - коэффициент ошибки выборки.

Значения К зависят от заданного предела допустимой ошибки выборки, К принимается равным 0,014 при соответствии данных выборочной и генеральной совокупности в 95%; 0,022 - при 90% и 0,036 - при 80%.

При проведении нормативно-исследовательских работ в здравоохранении допустимая величина относительной ошибки наблюдений принимается равной 10%, т.е. К = 0,022.

Научное нормирование процессов труда предполагает расчленение трудового процесса на составляющие элементы. Детализация трудового процесса при нормировании труда в здравоохранении проводится на уровне трудовой операции, представляющей собой простейшую организационно обособленную, технологически однородную законченную работу, характеризующуюся неизменностью состава исполнителей, рабочего места, средств и предметов труда.

Основой изучения затрат рабочего времени является их четкая классификация, которая должна содержать несколько укрупненных группировок, характеризующих труд медицинского работника в целом, а также детализировать труд в пределах каждой группировки. Единая достаточно дробная классификация затрат рабочего времени лежит в основе изучения фактических затрат времени работника и обеспечивает сопоставимость и анализ результатов наблюдений, определения необходимых затрат времени по элементам трудового процесса, его рационализации и проектирования оптимального распределения баланса рабочего времени в течение учетного периода. При изучении деятельности медицинских работников одним из обязательных элементов является составление классификаторов (словарей) видов деятельности и трудовых операций.

Затраты рабочего времени по содержанию и назначению выполняемых работ, их продолжительности и повторяемости разнообразны, однако, все разнообразие элементов рабочего времени можно объединить в однородные группы по определенным признакам, то есть классифицировать. При нормировании труда работников учреждений здравоохранения используется классификация затрат рабочего времени, принятая в производственных отраслях народного хозяйства и адаптированная к труду медицинского работника. Согласно этой классификации, все рабочее время, то есть установленное законодательством время, в течение которого работник обязан выполнять возложенные на него функции, складывается из времени работы и времени перерывов (рис. 2).

Время работы - это часть рабочего времени, затрачиваемого на все виды выполняемых работ, и включает в себя время на выполнение прямых функциональных обязанностей и время на выполнение работ, не предусмотренных функциональными обязанностями, что расценивается как непроизводительное время.

Рис. 2

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАТРАТ РАБОЧЕГО ВРЕМЕНИ

Время перерывов - это время, в течение которого работник не принимает участия в трудовом процессе, оно подразделяется на время регламентированных (нормируемых) и нерегламентированных (ненормируемых) перерывов. В состав регламентированных перерывов входит время на личные надобности, связанное с личной гигиеной исполнителя и естественными надобностями; перерывы на отдых, необходимые для предупреждения утомляемости и поддержания высокой и равномерной работоспособности на протяжении всего рабочего дня; а также неустранимые перерывы, определяемые технологией и организацией труда, спецификой работы (адаптация врача-рентгенолога к темноте в кабинете, наблюдение врачом по лечебной физкультуре выполнения пациентом нагрузочной пробы и.т.п.). Нерегламентированные перерывы или простои - это прямые потери рабочего времени, связанные с прекращением трудовой деятельности исполнителем как по его вине, вследствие нарушения трудовой дисциплины (опоздания на работу, преждевременный уход с работы, посторонние разговоры и др.), так и в результате недостатков в организации трудового процесса (отсутствие пациентов на приеме, ожидание машины для выполнения вызова и др).

Таким образом, рабочее время по его использованию в процессе труда подразделяется на нормируемое и ненормируемое. Нормируемое время составляют целесообразные его затраты, учитываемые при разработке норм. Ненормируемое время - это потери рабочего времени и его затраты, не связанные с выполнением основной работы. Несмотря на то, что потери времени при расчете норм труда не учитываются, однако, при проведении наблюдений они обязательно фиксируются и включаются в фактический баланс рабочего дня. Выявление и устранение этих потерь времени, а также несвойственной работы - одна из важнейших задач рационализации и повышения производительности труда.

Разработанная на основе указанной схемы, классификация трудовых затрат медицинского персонала включает 7 видов деятельности и перерывов в работе: основная, вспомогательная, прочая деятельность, работа с документацией, служебные разговоры, личное необходимое и незагруженное время.

К основной деятельности медицинского персонала относится как правило, работа, которая непосредственно проводится с больным, то есть это время прямого контакта персонала с больным: опрос и беседа, обследование, выполнение больному различного рода процедур и манипуляций. Однако, некоторые категории медицинского персонала по роду своей работы редко или совсем не контактируют с больными, поэтому основная деятельность для них - выполнение непосредственной производственной задачи: проведение лабораторных анализов, расшифровка и анализ результатов функционально-диагностических исследований, работа с учетными и отчетными формами медицинских документов.

Вся подготовительная работа, производимая для выполнения основной и осуществляемая как в присутствии, так и отсутствии больного - это вспомогательная деятельность: подготовка и уборка рабочего места, подготовка к манипуляции, процедуре, переходы к больному и т.п.

Значительный удельный вес в структуре рабочего дня медицинского персонала занимает работа с медицинской документацией: ознакомление с результатами анализов, функционально-диагностических и рентгенологических исследований, записи в медицинские документы, выписка направлений, справок и т.д.

Служебные разговоры включают в себя участие в различного рода конференциях, а также служебные разговоры с персоналом. Одной из задач научного нормирования труда является рационализация и сокращение затрат рабочего времени на работу с документацией и служебные разговоры; высвобождающееся при этом время необходимо направлять на расширение основной деятельности.

Те виды работ, которые могут иметь место в деятельности медицинского персонала и не входят в вышеуказанные виды работ, относятся к разряду прочей деятельности. Это может быть хозяйственная деятельность, мелкий ремонт аппаратуры, контроль гигиенического состояния палат, пищеблока и т.д.

В течение рабочего дня персонал нуждается в кратковременном отдыхе, приеме пищи, необходимости проведения санитарно-гигиенических мероприятий - все это объединяется в раздел "личное необходимое время".

В раздел "незагруженное" время включается опоздания на работу, посторонние разговоры, отсутствие работы.

Каждый из 7 видов деятельности состоит из трудовых операций, объединенных в ту или иную группу. Например, в разделе основная деятельность врачебного персонала выделяется комплекс трудовых операций - "пальпация", в котором содержатся отдельные трудовые операции: пальпация лимфоузлов, печени, живота и т.д. Подобная классификация трудовых затрат лежит в основе словарей (классификаторов) видов деятельности и трудовых операций, составляемых на каждую должность, труд которой изучается.

В таблице 1 в качестве примера приведен словарь видов деятельности и трудовых операций врача-фтизиатра детского туберкулезного санатория.

Таблица 1

СЛОВАРЬ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ТРУДОВЫХ ОПЕРАЦИЙ ВРАЧА ФТИЗИАТРА ДЕТСКОГО ТУБЕРКУЛЕЗНОГО САНАТОРИЯ

Существуют различные методы, позволяющие в той или иной степени изучить и обосновать затраты времени работника на производство того или иного вида работ. При нормировании труда работников учреждений здравоохранения используется преимущественно два основных способа изучения затрат рабочего времени: хронометраж и фотохронометражные наблюдения.

Хронометраж есть метод изучения трудового процесса и затрат рабочего времени, при котором изучается и измеряется длительность циклических, то есть многократно повторявшихся элементов трудовой операции. Метод широко используется в промышленности; в здравоохранении его целесообразно применять при разработке норм времени на проведение лабораторных анализов, функционально-диагностических исследований, массажных и физиотерапевтических процедур и др. Так как детализация трудового процесса при нормировании труда в здравоохранении ограничивается на уровне трудовых операций, то хронометраж в широком смысле применяется в случаях, когда изучается не весь трудовой процесс, а только его составная часть. Замеры времени производятся выборочным способом, когда измеряется длительность сначала одной трудовой операции, затем следующей и т.д.; и непрерывным способом по текущему времени при выполнении всего комплекса трудовых операций в целом. На основании оптимального количества замеров строятся хроноряды (вариационные ряды) и рассчитываются средние значения времени на каждую трудовую операцию, суммирование которых дает нормативное время на те или иные элементы работы.

Так, при разработке норм времени на проведение медицинской сестрой электрокардиографического исследования составляется технология данного исследования, представляющая собой, необходимый перечень операций и строгую, наиболее рациональную их последовательность при выполнении электрокардиографии. После проведения определенного числа замеров выполнения ЭКГ по каждой трудовой операции получают ряд значений ее продолжительности, из которых строится вариационный ряд (хроноряд). Дальнейшая обработка хронорядов заключается в определении истинной продолжительности операции и всего рабочего процесса. За истинную продолжительность операции принимается, как правило, средняя арифметическая хроноряда, реже мода, когда на ее долю падает не менее 1/3 замеров (таблица 2). В качестве критерия оценки хроноряда служит коэффициент устойчивости (К уст.), который определяется отношением максимальной величины хронометражного ряда к минимальной:

Таблица 2

ЛИСТ ХРОНОМЕТРАЖНЫХ НАБЛЮДЕНИЙ ЗА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭКГ-ИССЛЕДОВАНИЯ

где m - средняя продолжительность выполнения операции;

SUM t1,2,3...i - сумма всех величин продолжительности устойчивости хроноряда;

n - число качественных наблюдений.

Оценка качества хронометражного ряда производится сопоставлением фактического коэффициента устойчивости с нормативным. Если полученный коэффициент устойчивости меньше или равен нормативному (предельному), то хроноряд считается устойчивым, пригодным для расчетов нормативов времени. Если фактический коэффициент устойчивости больше предельного, то рекомендуется исключить одно-два крайних значения, но число значений, подлежащих исключению, не должно превышать 15% от всех замеров. Если и после этого фактический коэффициент будет больше нормативного, то хроноряд считается неустойчивым и наблюдение некачественных. В этом случае требуется повторный хронометраж.

При длительности трудовых операций более 1 мин. коэффициент не должен быть более 2; для элементов труда от 21 до 60 сек. - не более 2,2.

Количество наблюдений при хронометраже рекомендуется устанавливать по формуле:

где

n - число необходимых замеров;

К_у - нормативный коэффициент устойчивости ряда;

С - необходимая точность наблюдений, %;

k - коэффициент, соответствующий заданной доверительной вероятности (при вероятности 0,95 k = 2);

При точности наблюдений в 5% и нормативном коэффициенте устойчивости хроноряда 2, минимальное число замеров составит 44.

Фотохронометраж, как метод изучения процесса труда, заключается в последовательной регистрации действий исполнителя в течение рабочего дня и замерах продолжительности всех элементов работы. При этом осуществляется фиксация трудовых операций в порядке их выполнения в течение всего трудового процесса. Метод позволяет получить данные о структуре и величине затрат рабочего времени на трудовые операции, виды деятельности, рабочий процесс, последовательности выполнения элементов работы; установить выполняемые персоналом несвойственные функции, выявить непроизводительные затраты рабочего времени. Результаты фотохронометражных наблюдений дают возможность анализировать форму, метод организации труда и вносить в последующем предложения по их рационализации, а также более качественному выполнению.

При проведении фотохронометража применяются специальные формы документов.

Для получения данных о затратах времени медицинского персонала используется карта фотохронометражных наблюдений, где фиксируется порядок и наименование трудовых операций и затраты труда по текущему времени. Текущее время, в отличии от фиксированного времени, когда измеряется непосредственно длительность каждой операции, определяется по обычным часам с секундной стрелкой, при этом в карте наблюдений отмечается время начала каждой последующей трудовой операции, означающей в то же время и окончание предыдущей. Для правильного измерения длительности каждой операции необходимо установить ее границы, то есть фиксажные точки. Фиксажными точками называют отчетливые внешние признаки, определяющие моменты начала и окончания операции, удобные для измерения ее продолжительности. Каждая трудовая операция должна иметь начальную и конечную фиксажные точки. Обязательным требованием является совпадение конечной фиксажной точки трудовой операции с начальной фиксажной точкой следующей за ней операции. Образец заполнения Карты фотохронометражных наблюдений за деятельностью врача-терапевта участкового на амбулаторном приеме приведен в таблице 3.

Таблица 3

КАРТА ФОТОХРОНОМЕТРАЖНЫХ НАБЛЮДЕНИЙ

ФИО наблюдаемого____, Учреждение ____ Структурное подразделение __ Дата ____

Продолжительность трудовой операции (п. 5) определяется вычитанием из времени начала следующей за ней операции времени начала данной операции.

Каждая трудовая операция кодируется в соответствии с составленным исследователем классификатором видов деятельности и трудовых операций медицинского работника.

Завершенной (код "О") считается законченная в организационном отношении трудовая операция (п. 8). Незавершенной является прерванная трудовая операция, к которой спустя некоторое время вновь возвращается медицинский работник. Незавершенной операции присваивается свой цифровой код (в нашем примере - "I"), а общее время на операцию определяется суммированием составляющих ее частей (п.п. 16, 18 табл. 3).

Уровень операции (п. 9) показывает, для какого должностного лица характерна выполненная работа и позволяет выявить деятельность, не предусмотренную функциональными обязанностями изучаемой должности. Несвойственная деятельность при расчетах исключается из проектного баланса рабочего времени работника. Шифр уровня операции "2" в данном случае означает, что врач выполнил работу медицинской сестры врачебного кабинета (п.п. 9, 19).

При изучении и анализе деятельности медицинского персонала разрабатываются дифференцированные нормативы на обслуживание больных разного пола, возраста, нозологических форм или групп заболеваний и т.д. Поэтому интересующие исследователя признаки должны быть отражены в картах, заполняемых на больных, которым была оказана медицинская помощь за период фотохронометражного наблюдения. Порядковый номер карты больного указывается в карте фотохронометражных наблюдений в тех случаях, когда трудовая операция связана с данным больным. При выполнении медицинским работником деятельности, непосредственно не имеющей отношения к конкретному больному, в графе "номер карты больного" проставляется код "О" (п.п. 17).

Опыт проведенных многочисленных исследований и статистический анализ результатов наблюдения свидетельствуют о том, что затраты времени медицинского персонала методом фотохронометражных наблюдений следует изучать в течение 10-12 рабочих дней. Этот срок является достаточным для того, чтобы установить достоверное время на выполнение различных видов работы и их структуру.

Минимально необходимое количество исходного материала и оценка его типичности зависят от характера разрабатываемых норм и процессов труда, подлежащих нормированию, от применяемых методов и средств их изучения. Данных, обеспечивающих достоверность материала, требуется тем меньше, чем больше стандартизованы предметы и средства труда.

Для определения минимального числа наблюдений за деятельностью медицинского персонала можно использовать широко применяющуюся в промышленном нормировании формулу (1.2.1.), где за генеральную совокупность принимается число дней работы должности в году. Тогда

фотохронометражем работы 4 исполнителей в течение 10 дней.

Наблюдения рекомендуется осуществлять не менее чем за 4 работниками одноименной должности в различных учреждениях здравоохранения с целью учета особенностей деятельности персонала в разных лечебно-профилактических учреждениях и его характериологических качеств, оказывающих влияние на величину трудовых затрат (возраст, пол, тип нервной деятельности, стаж работа).

Нормативные затраты труда должны отражать достигнутые обществом необходимые затраты. Поэтому их следует ориентировать не на индивидуальные особенности того или иного работника, а на усредненные характеристики типового исполнителя данной работы. Нормативные величины затрат труда для выполнения определенной работы проектируются по затратам труда ее типового (усредненного) исполнителя. Таким образом, немаловажное значение для получения качественного и достоверного материала имеет правильный выбор наблюдаемого лица - врача, среднего и младшего медицинского работника, который должен быть характерным представителем изучаемой профессиональной группы по полу, возрасту, квалификации и опыту работы. Следует избегать выбора как объекта наблюдения лиц пожилого возраста с большим стажем работы по изучаемой специальности, деятельность которых характеризуется излишней скрупулезностью и медлительностью, равно как и лиц слишком молодого возраста с недостаточными практическими навыками в работе.

Нормы и нормативы в здравоохранении должны учитывать современный уровень развития науки и техники, организацию труда медицинского персонала, методы работы, передовой опыт. Поэтому в плане проведения нормативно-исследовательских работ в качестве базовых необходимо предусмотреть учреждения здравоохранения, являющихся школами передового опыта или рекомендованные, как передовые, органами здравоохранения или профильными НИИ, полностью укомплектованные штатами по изучаемой специальности, что в определенной степени обеспечивает необходимый уровень качества оказания медицинской помощи населению и прогрессивный характер норм труда. При выборе неудовлетворительного в организационном отношении учреждения много времени будет потеряно на устранение организационных неполадок, а полученный материал обесценивается нерациональным использованием рабочего времени медицинским персоналом.

Однако, ориентируясь на необходимое количество исходных данных, нельзя не отметить, что огромное значение имеет качество первичного материала. Нередко результаты фотохронометражных наблюдений представляют собой брак вследствие нечеткого разграничения отдельных элементов труда, ошибок в затратах времени, что связано с низкой квалификацией хронометражистов и неудовлетворительным их инструктажем и контролем ответственного исполнителя.

Различают дифференцированные и укрупненные нормативы. Дифференцированные нормативы устанавливается на элементы операции - приемы, действия, движения. Укрупненные нормативы представляют регламентированные затраты времени или число должностей на комплекс элементов работы. Используются нормативы с максимально возможной степенью укрупнения, охватывая достаточно широкий круг работ.

Централизованная система нормирования труда учитывает все основные факторы, оказывающие влияние на нормативы по труду. Факторы, влияющие на производительность труда, в зависимости от которых дифференцируются нормативы, являются нормообразующими. Их можно подразделить на 3 группы:

1. Зависящие от индивидуальных качеств исполнителя - пол, возраст, антропометрические данные, психофизиологические характеристики, профессионально-квалификационное мастерство. В зависимости от этих факторов нормы труда не дифференцируют, так как их влияние на продуктивность труда при различных трудовых процессах к настоящему времени мало изучено, но они обязательно учитываются при выборе объекта исследования при разработке нормативов по труду.

2. Зависящие от потребителя медицинских услуг, то есть пациента (пол, возраст, характер посещений, причина обращения, период лечения, нозологическая форма заболевания и т.д.).

3. Зависящие от организационно-технических условий деятельности учреждения, подразделения, должности (тип учреждения, вид и характер оборудования, организация рабочих мест, санитарно-гигиенические условия труда, технология выполнения работ и т.д.) и характера участка обслуживания (пространственное размещение и тип расселения обслуживаемого населения, состояние связи, дорог, наличие других лечебно-профилактических учреждений и др.).

Наиболее важные нормообразующие факторы второй и третьей группы представлены в таблице 4. Из-за слабой информативной обеспеченности большинства показателей в отчетных данных лечебно-профилактических учреждений возникает необходимость в постановке специальных исследований или использовании материалов ранее проведенных изучений.

В зависимости от выраженности влияния каждого из нормообразующих факторов находится степень укрупнения показателя норматива, применяемого в штатных нормативах. Так, при разработке расчетных норм обслуживания для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) было выявлено значительное влияние возрастного состава посетивших на затраты времени врача на одно посещение. В частности, врач-эндокринолог затрачивает на прием ребенка в 1.4 раза больше времени, чем на прием взрослого пациента, врач-психиатр - в 1,6 раза.

Доля детей имеет значительные различия как в составе населения отдельных регионов, так и в структуре посещений у врачей разных специальностей. В связи с этим дальнейшее укрупнение показателей, в виде единых расчетных норм нагрузки на все население в настоящее время не применяется.

Таблица 4

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ НОРМООБРАЗУЮЩИХ ФАКТОРОВ И ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

Различия же показателей по другим возрастным группам (более длительный прием лиц старшего возраста по сравнению с другими возрастами взрослого населения и др.) не столь значительны.

Примером учета возрастно-полового состава населения может служить установление норматива должности врача акушера-гинеколога. Планирование этой должности на общую численность населения ставило в неравные условия регионы с разной долей женского населения, поэтому при формировании нового нормативного документа предусмотрена возможность для регионов с удельным весом женщин среди взрослого населения, превышавшим 55%, использовать в качестве показателя при установлении должности врача акушера-гинеколога численность женского населения (старше 18 лет).

Такая система дифференциации нормативов по труду, прежде всего по типам учреждений, видам медицинской помощи и этапам ее оказания, возрастно-половому составу населения делает нецелесообразным введение каких-либо дополнительных коэффициентов (поясных, повозрастных), так как эти показатели учитываются, как указывалось, с одной стороны - при разработке норм по труду, а с другой - в научно-разработанных нормативах потребности населения в различных видах медицинской помощи, дифференцированных по регионам страны в зависимости от характера патологии, возрастного состава населения и других факторов. Кроме того, проведение дополнительных расчетов может привести к неоправданной сложности при применении нормативов по труду ввиду отсутствия надежной информационной базы и ограниченных возможностей экономической службы учреждений здравоохранения.

Дальнейшее совершенствование нормирования труда в здравоохранении должно предусматривать более глубокое изучение всех нормообразующих факторов, создание системы оценки влияния их на нормы по труду с применением многофакторного анализа при соответствующем программном обеспечении.

Нормативы разрабатываются "ступенчатым" методом, то есть методом последовательного укрупнения нормативного показателя: от нормативов времени на трудовую операцию до укрупненных нормативных величин, которые выражаются в штатных нормативах медицинского персонала, утверждаемых в установленном порядке.

Определение затрат времени методически начинается с установления средних затрат времени на трудовую операцию с учетом факторов, оказывающих влияние на величину этих затрат. Несмотря на то, что каждая трудовая операция состоит из ограниченного числа повторяющихся в различных сочетаниях элементов, время на ее выполнение бывает различным, что обусловлено влиянием разнообразных факторов.

Среднее время на трудовую операцию рассчитывается как среднеарифметическая с ее коррекцией по нормативному коэффициенту устойчивости хроноряда или общепринятым в статистике способом с определением среднего квадратического отклонения (б) и средней ошибки средней арифметической (m).

Всякая трудовая операция имеет различную частоту при обследовании различных категорий больных, в связи с чем устанавливается коэффициент частоты выполнения трудовой операции (К), представляющий собой отношение фактического числа выполнения трудовой операции к общему числу обслуживаемых больных, то есть максимально возможному числу ее выполнения. Умножением среднего времени длительности операции (М) на ее частоту (К), получают среднее расчетное время на трудовую операцию (М х К).

Совокупность организационно объединенных в определенной последовательности трудовых операций, направленных на выполнение конкретной задачи и имеющих конечный результат, представляет собой рабочий процесс. Для врача, ведущего амбулаторный прием, рабочим процессом является прием больного, профилактический осмотр, диспансерное наблюдение, оказание помощи на дому, санитарно-просветительная работа и т.д. У врача, работающего в стационаре в качестве рабочего процесса можно выделить обследование поступившего или лечащегося больного, проведение манипуляции, выполнение оперативного вмешательства, консультативную работу в других отделениях и пр. Расчет затрат времени на каждый рабочий процесс осуществляется суммированием среднего расчетного времени составляющих его трудовых операций:

где

М - расчетное время на рабочий процесс;

m_i - среднее время трудовой операции;

К_i - коэффициент частоты выполнения трудовой операции.

Приведенный расчет выполняется по тем трудовым операциям, которые можно отнести к каждому конкретному больному. Это прежде всего основная деятельность ("чистое" время на больного), ознакомление и оформление на больного медицинской документации, а также те трудовые операции других видов деятельности, которые имеют непосредственное отношение к данному больному (мытье рук при его приеме, служебный разговор о больном и пр.). На этом этапе производится корректировка расчетных показателей, полученных на основе непосредственных наблюдений с образцом совершенной работы, основанной на применении передовых форм и метода работы, рациональном разделении и кооперировании труда, что соответствует принципу прогрессивности норм. С помощью данного методического приема получают показатели затрат времени на обслуживание больных с различными группами заболеваний при первичных и повторных посещениях, а также на лиц, посетивших амбулаторно-поликлиническое учреждение для прохождения медицинского осмотра, диспансерного наблюдения, получения справки и пр. и отдельно при обслуживании больных на дому, при обследовании различных категорий больных в стационаре и пр.

Такой принцип изучения затрат труда позволяет моделировать процесс оказания медицинской помощи и контролировать полноту (качество) ее оказания в зависимости от заболевания, периодичности посещений, этапности стационарного лечения, а также точнее определять количество необходимого для этого времени.

Следующий этап разработки нормативов - это укрупнение показателей, получение расчетных величин затрат времени на группу рабочих процессов, видов работ.

Последовательность таких расчетов зависит от исходных данных и цели исследования. Например, первая ступень укрупнения - получение средневзвешенного показателя расчетного времени на обслуживание первичных и повторно посетивших врача больных; вторая ступень - расчет затрат времени на одно посещение по поводу заболеваний, исходя из данных о затратах времени на посещение в связи с каждой нозологической формой заболеваний; третья ступень - определение единого показателя на посещение по поводу заболевания, диспансеризации, получения справки и т.д.

Расчеты средневзвешенного показателя проводятся обычным путем с учетом затрат времени на тот или иной вид посещения и удельного их веса в общей структуре посещаемости к данному специалисту.

Благодаря такому принципу нормирования труда врачей расчетные нормы их нагрузки получаются гибкими, так как при изменении, к примеру, соотношения между различными видами посещений или удельного веса больных с той или иной патологией на амбулаторном приеме, норматив времени на I посещение можно легко пересчитать, не прибегая к новой кропотливой нормативно-исследовательской работе. Помимо этого, методика пооперационного определения затрат времени позволяет накопить нормативные материалы, которые в последующем дадут возможность широко применять расчетный метод нормирования труда и тем самым резко снизить трудоемкость нормативных разработок.

При расчете норм труда не учитываются прямые потери рабочего времени и затраты труда персонала на несвойственную ему работу, относящуюся к функциональным обязанностям других категорий медицинских работников. Эти затраты временя определяются и выявляются при анализе результатов фотохронометражных наблюдений.

Поскольку нормы времени должны включать в себя все общественно необходимые затраты труда, как по непосредственному обследованию больных, так и на другие виды деятельности, определяются затраты рабочего времени врача в среднем в течение рабочего дня на эти виды работ и при необходимости проводится их регламентация. Так, норматив времени на личные надобности во всех отраслях народного хозяйства, в том числе и в здравоохранении, принимается в размере 10 мин. Согласно типовым режимам труда и отдыха, разработанным НИИ труда, минимальное время на отдых составляет 10 мин. Продолжительность утренних конференций в отделении, так называемых "пятиминуток", устанавливается не более 10 мин. Приказом Минздрава ССР от 07.01.80 г. врачам и средним медицинским работникам предписывается выделять ежемесячно не менее 4 часов на проведение санитарно-просветительной работы среди населения в счет их рабочего времени.

Основные этапы расчетов, порядок их проведения на примере проектирования расчетных норм нагрузки для врачей амбулаторного приема представлены на схеме (рис. 3). <*>

А - основная деятельность.

В - вспомогательная деятельность, служебные разговоры, прочие виды деятельности.

К - время на кратковременный отдых, личные надобности (в %% к основному времени).

С - время на конференции, сан-просвет. работу, граждан. оборону.

N - число посещений в день.

М - общие затраты времени на одно посещение.

Н - расчетные нормы нагрузки (число посещений на 1 час работы)

Пример расчета

Из бюджета рабочего времени должности исключается время на конференции, санитарно-просветительную работу, гражданскую оборону. Эти затраты времени составляют в среднем 30 мин. ежедневно (С).

Путем проведения фотохронометражных наблюдений установлено среднее время врача ("чистое" время), затраченное на прием одного больного - Т - оно составляет 10 мин.

По данным структуры рабочего времени, полученным также в результате фотохронометражных наблюдений, основная деятельность врача занимает 210 мин., вспомогательная - 70 мин, время на кратковременный отдых, личные надобности - 20 мин., что составляет 7,14% по отношению к так называемому "оперативному" времени (основная и вспомогательная деятельность).

Одним из основных показателей при проектировании нормативов по труду во всех типах учреждений здравоохранения, анализе объема работы должности является бюджет рабочего времени.

Определение годового бюджета рабочего времени медицинского персонала имеет свои особенности в отличие от принятого в производственной сфере народного хозяйства.

При планировании численности рабочих основных профессий в промышленных отраслях народного хозяйства учитывается явочный и списочный их состав и применяется методика расчета численности работников, то есть живой рабочей силы для выполнения намеченного плана с учетом всех факторов, мешающих работнику быть на рабочем месте.

Нормирование труда в здравоохранении имеет свою специфику и методически решается по должностному принципу, согласно которому предусматривается выполнение определенного объема работы при определенных организационных условиях одной должностью независимо от числа лиц, которые будут выполнять работу по этой должности в течение года. Это предполагает отработку определенного времени в течение рабочего дня и числа рабочих дней в году. В учреждениях здравоохранения определяется, таким образом, не численность живой рабочей силы, а штатное количество должностей.

Под врачебной должностью понимается круг обязанностей и конкретный объем работы врача на определенный период рабочего времени, регламентируемый расчетными нормами нагрузки врача, длительностью рабочего времени и продолжительностью отпуска. Должность, как показатель плана здравоохранения, является измерителем объема работы врача в различных сферах его деятельности.

Содержание понятия "врачебная должность" понятию "врач", как физическому лицу, соответствует только в том случае, когда один врач будет выполнять работу по одной врачебной должности и баланс рабочего времени по этой должности будет полностью соответствовать фактически отработанному рабочему времени врачом в течение года в соответствии с установленным рабочим временем по действующему законодательству.

Однако, в течение года у врачей отмечаются невыходы на работу по болезни, в связи с до- и послеродовым отпуском, уходом за ребенком, больными членами семьи. Помимо этого, врачебный персонал часто отвлекается от работы, связанной с оказанием лечебно-профилактической помощи населению, для прохождения курсов усовершенствования и специализации, работой в различных комиссиях и на совещаниях, выполнение государственных и общественных обязанностей. В этих случаях руководитель учреждения на время отсутствия работника имеет право пригласить другое лицо в качестве его заместителя и тем самым обеспечить выполнение запланированного объема работы. При этом невыход на работу сотрудника в учреждении здравоохранения не задерживает работу другого персонала и сама работа может быть выполнена в другую смену. В то же время, отсутствие во многих случаях достаточного объема работы для введения полных штатных должностей в учреждении здравоохранения позволяет устанавливать дробные ее части и занимать работниками-совместителями. Таким образом, наличие совместительства и заместительства, позволяющее заменить врача на время его отсутствия в отпуске, по болезни и другим уважительным причинам, фактически предопределяет различие в нормировании труда в здравоохранении от промышленных отраслей народного хозяйства.

Расчет плановой длительности рабочего времени в течение года медицинского персонала осуществляется путем исключения из числа календарных дней в году выходных и праздничных дней, продолжительности отпуска.

В году 365 календарных дней, в том числе 52 выходных и 8 праздничных. Поскольку один из праздничных дней в году, как правило, совпадает с воскресным днем, в расчет принимается 59 выходных и праздничных дней в году. Общая продолжительность отпуска работников здравоохранения, имеющих право на один или несколько видов дополнительных отпусков, складывается из основного отпуска в 12 рабочих дней и продолжительности дополнительного отпуска (отпусков). Согласно "Списку производств, цехов, профессий и должностей с вредными условиями труда, работа в которых дает право на дополнительный отпуск и сокращенный рабочий день" (раздел "Здравоохранение"), утвержденному постановлением Государственного комитета Совета Министров СССР по вопросам, труда и заработной платы и Президиума ВЦСПС от 25.10.74 г. N 298/П-22, медицинские работники имеют дополнительный отпуск продолжительностью 6, 12, 18, 24 и 30 рабочих дней в зависимости от занимаемой должности и места работы. Помимо этого, некоторым работникам предоставляются дополнительные оплачиваемые отпуска сверх предусмотренных настоящим постановлением:

- дополнительный оплачиваемый трехдневный отпуск предоставляется врачам участковых больниц и амбулаторий, расположенных в сельской местности, участковым терапевтам и педиатрам территориальных городских поликлиник, выездных бригад станций и отделений скорой и неотложной медицинской помощи, станций санитарной авиации и отделений плановой и экстренной консультативной помощи за непрерывную работу в указанных учреждениях и территориальных участках свыше 3 лет;

- дополнительный отпуск предоставляется донорам после каждого дня сдачи крови; матерям, имеющим 2 и более детей в возрасти 12 лет, если ежегодный отпуск в общей продолжительности не превышает 28 календарных дней; студентам высших и средних специальных учебных заведений на период выполнения лабораторных работ, сдачи зачетов и экзаменов.

Необходимым элементом расчета годового бюджета рабочего времени должности является число часов работы в день.

Для большинства врачей и среднего медицинского персонала установлена сокращенная продолжительность рабочего "времени - не более 38,5 часов в неделю, обусловленная прежде всего нервно-психическим напряжением в работе. Врачам и медицинским сестрам, как правило, устанавливается рабочий день продолжительностью 6,5 часов при шестидневной рабочей неделе; младшему медицинскому персоналу - 7 часов. Накануне выходных и праздничных дней рабочий день сокращается на 30 минут, а для работников с 7 - часовым рабочим днем - на 1 час. В ряде случаев, в связи с вредными условиями труда, для медицинского персонала устанавливается рабочий день продолжительностью 6 часов: в туберкулезных и инфекционных больницах и отделениях, психиатрических, психоневрологических, наркологических и нейрохирургических учреждениях и отделениях. В этих случаях в предвыходные и предпраздничные дни рабочий день не сокращается. Для некоторых медицинских работников установлен рабочий день еще меньшей продолжительности; так, 5,5 часовой рабочий день имеют, например, врачи врачебно-трудовых экспертных комиссий (ВТЭК) и врачебно-консультативных комиссий, врачи-стоматологи (кроме стоматологов-хирургов стационара), зубные врачи и зубные врачи-протезисты.

Помимо младшего медицинского персонала, 7-часовой рабочий день имеют:

- главные врачи и их заместители;

- врачи и средний медицинский персонал санаториев общего типа и домов отдыха;

- диетсестры всех лечебно-профилактических учреждений и средний медицинский персонал молочных кухонь;

- зубные техники.

На основании вышеприведенных данных о числе дней работы должности в году и ежедневном рабочем времени осуществляется расчет, годового бюджета рабочего времени должности, выраженный в часах или минутах.

Как указывалось ранее, в течение рабочего дня врача в среднем около 30 мин. времени затрачивается на работы, не связанные с приемом больных, оказанием им лечебно-профилактической помощи, и это время необходимо учитывать и исключать при расчете годового бюджета рабочего времени должности.

Таким образом, расчет годового бюджета рабочего времени должности (в часах) осуществляется по формуле:

Б = а х (в - с) - d

где

а - число рабочих дней должности в году;

в - ежедневное время работы;

с - затраты времени в течение дня, не связанные с лечебно-диагностической работой;

d - сокращение рабочего времени в предвыходные и предпраздничные дни (в часах).

При расчете числа должностей врачей-эндоскопистов, медицинских сестер по физиотерапии, массажу, санитарок централизованной стерилизационной и др. определяется годовой бюджет времени, учитываемый в условных единицах.

Многие исследователи, анализируя деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений, приходят к заключению, что фактическая годовая нагрузка врачей ниже плановой, в то время как дневная нагрузка врача чаще выше, чем это предусмотрено нормативами. Это следует отнести как за счет недостаточно удовлетворительной организации труда врачей, так и за счет того, что фактически врач работает на приеме значительно меньшее количество дней и часов, чем это предусмотрено плановыми расчетами нагрузки врачебной должности.

Проблеме изучения потерь рабочего времени врачебного персонала и путей их сокращения уделяется особое внимание, так как неполное использование рабочих дней в году приводит к снижению доступности, объема и качества медицинской помощи.

Как указывалось выше, дни невыхода медицинского работника на работу, за исключением выходных, праздничных дней и отпуска не учитываются при расчете планового бюджета рабочего времени должности, что обусловлено системой заместительства и совместительства, действующей в здравоохранении.

В то же время в учреждениях здравоохранения необходимо проводить анализ причин невыхода на работу, возможностей замещения отсутствующего работника в соответствии с действующим законодательством (рис. 4).

По материалам специально проведенного изучения уровня и структуры потерь рабочего времени 765 врачей 20 амбулаторно-поликлинических учреждений число дней невыхода одного врача на работу в течение года составляет в среднем 41,7 дней.

Более половины этих потерь приходятся на временную нетрудоспособность в связи с заболеванием, до- и послеродовыми отпусками. Специализация и усовершенствование, командировки, выполнение государственных обязанностей, составляют около 20%, т.е. 9 дней.

Полное использование руководителем учреждения возможностей заместительства и совместительства при контроле за отработкой соответствующего рабочего времени будет способствовать более рациональной расстановке кадров и сокращению разницы между плановым бюджетом рабочего времени должности и показателями фактического его использования.

Рис. 4

ГОДОВОЙ БЮДЖЕТ РАБОЧЕГО ВРЕМЕНИ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА

Нормирование труда медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений основывается главным образом на изучении труда врачебного персонала. Проектирование нормативов должностей врачей, ведущих амбулаторный прием, осуществляется по двум ведущим показателям:

1. Потребности населения в разных видах медицинской помощи, выраженной показателями посещаемости.

2. Плановой функции врачебной должности.

Основой для определения потребности населения в том или ином виде медицинской помощи служат разработанные в научных исследованиях интенсивные показатели посещаемости на перспективный период, которые отражают характер патологии населения, уровень заболеваемости, демографическую ситуацию, а также достижения медицинской науки и эффект от их внедрения в практику здравоохранения. Показатели потребности населения в амбулаторно-поликлинической помощи устанавливаются на основе комплексной методики, включающей изучение заболеваемости по обращаемости, углубленные медицинские осмотры населения, применение экспертной оценки полноты и качества оказания медицинской помощи. Однако, отсутствие распределения посещаемости по типам учреждений (уровням обслуживания), цели посещения создают значительные трудности при их применении в нормативно-исследовательских работах. Кроме того, заболеваемость, выявленная в результате дополнительных медицинских осмотров с учетом применения экспертного метода, как правило, не реализуется в виде обращений населения в учреждения здравоохранения. Задача планирования, составной частью которого является нормирование труда, заключается в наиболее рациональном сочетании реальных возможностей учреждений здравоохранения и стремления максимально удовлетворить потребность населения в медицинской помощи.

Определение потребности населения в том или ином виде медицинской помощи в целях нормирования базируется на изучении трех групп данных:

1. Материалов научных исследований потребности населения в медицинской помощи.

2. Показателей деятельности врачей исследуемых типов учреждений в 19 экономико-географических регионах страны, используемых в качестве баз для сбора материалов по труду.

3. Показателей деятельности врачебного персонала в специально выбранных учреждениях, укомплектованных кадрами, применяющих передовые, прогрессивные формы обслуживания, методы профилактики, диагностики и лечения.

Как правило, разница в показателях посещаемости между второй и третьей группой учреждений составляет 15-20%. Например, уровень посещаемости населения к врачам-фтизиатрам в городских диспансерах по учреждениям второй группы составил 168 на 1000 населения, а третьей группы - 203.

Для сопоставления этих данных с первой группой показателей - научно разработанной потребностью населения в том или ином виде медицинской помощи - требуется проведение соответствующего анализа и уточнение показателя.

Это связано с тем, что в нормативно-исследовательских работах изучается посещаемость населения по той или иной специальности в конкретном типе учреждения. Потребность же определяется в целом на все население на всех этапах оказания медицинской помощи. Перерасчеты показателей с учетом удельного веса городских и сельских жителей, данных научных исследований о распределении посещаемости по этапам оказания медицинской помощи позволяют получить единый суммарный показатель, отражающий потребность населения по тому или иному виду медицинской помощи. Реализация же удовлетворения потребности населения по изучаемому виду помощи зависит как от степени развития службы, так и от ее доступности.

Сопоставление фактических показателей посещаемости населения с данными потребности правомерно проводить лишь в целом по всем специальностям с учетом уровня развития специализированных служб, так как возможная "недогрузка" в числе посещений по той или иной специальности может быть в известной мере компенсирована более высокими показателями деятельности по другой, более широкой специальности. Однако и такое сопоставление не может претендовать на полноту анализа, так как не учитывается пропорциональность или возможные диспропорции развития амбулаторно-поликлинической, стационарной и скорой медицинской помощи.

Перспективный показатель потребности населения в амбулаторно-поликлиническом обслуживании определяется на основе данных о фактической посещаемости населения в третьей группе учреждений с ретроспективным анализом показателей посещаемости за ряд предшествующих лет (3-5 и более). Тогда, средний прирост числа посещений в год рассчитывается как среднеарифметическая величина по формуле:

где

a - среднегодовой прирост числа посещений к врачам;

b - уровень посещаемости к врачам данного расчетного года;

b_1 - уровень посещаемости к врачам базисного, сопоставляемого с расчетным года;

n - длительность базисного периода в годах.

При этом оптимальная величина нормативной потребности на перспективный пятилетний период определяется по формуле:

где

Н - прогнозируемая посещаемость к концу 5-летнего периода.

В ряде случаев при становлении и развитии новой врачебной специальности увеличение числа посещений может происходить в геометрической прогрессии и планирование нормативной потребности на ближайший период осуществляется с помощью экстраполяции экспоненциального роста посещаемости:

где

b_2 - годовой прирост числа посещений в %%;

n - длительность планируемого периода в годах.

Таким образом, величина показателя посещаемости, принимаемого в качестве исходного при проектировании норматива должностей врачей амбулаторно-поликлинических учреждений, основывается на определении уровня посещаемости и анализе ее динамики.

Функция врачебной должности определяется тем объемом работы, который должен быть выполнен в пределах годового баланса рабочего времени по данной должности.

На производительность труда врача, ведущего амбулаторный прием, то есть на показатель его нагрузки, влияют разнообразные факторы: структура посещений по нозологическим формам, характеру и тяжести патологии, соотношение первичных и повторных посещений, а также посещений, сделанных в связи с заболеваемостью, с профилактической целью, диспансерным наблюдением и пр.; уровень квалификации врача, его техническая вооруженность, наличие помощников, организация труда и др. (рис. 5). Средние затраты времени на I посещение являются интегрирующими величинами, в которых отражается влияние различных факторов, имеющих отношение как к характеру посещения и возрастно-половому составу больных, так и к формам и условиям организации труда врачей. Это предполагает разработку дифференцированных норм труда и последующий расчет на этой основе единой нагрузки с учетом многообразия деятельности медицинского персонала.

Полученные в результате укрупнения конечные данные о затратах труда, выраженные по времени, позволяют исчислить их в показателе "посещение", число которых за единицу рабочего времени (час) определяет врачебную нагрузку на амбулаторном приеме (60 мин : М мин = Н).

Рис. 5

ФАКТОРЫ, УЧИТЫВАЕМЫЕ ПРИ ПРОЕКТИРОВАНИИ НОРМ ПО ТРУДУ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

В дальнейшем осуществляется переход от показателей затрат труда к показателя "должность". В настоящее время показателем и измерителем объема амбулаторно-поликлинической помощи в плане здравоохранения является "врачебная должность".

Число посещений, которое врачебная должность должна выполнить в течение года называется функцией врачебной должности. Она выражается формулой:

где

Ф - функция врачебной должности (число посещений);

А,В,С - нагрузка врача на 1 час работы в поликлинике, при проведении профилактических осмотров, оказании помощи на дому соответственно;

t_а, t_b, t_с - число часов работы в день на данные вида работы;

Б - годовой бюджет рабочего времени должности.

Нагрузка врача на приеме в поликлинике и на дому регламентируется расчетными нормами обслуживания для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений, утверждаемыми Минздравом СССР или полученными в результате научных исследований. Годовой баланс рабочего времени определяется исходя из количества рабочих дней в году и продолжительности рабочего дня, в соответствии с действующим трудовым законодательством. Начало и окончание работы, распределение рабочего времени по видам деятельности в течение учетного периода устанавливается графиком сменности (работы), утверждаемым администрацией по согласованию с профсоюзным комитетом в зависимости от конкретных условий. График работы врачебного персонала может быть самым различным не только в разных учреждениях здравоохранения, но и у врачей одноименной специальности одного и того же амбулаторно-поликлинического учреждения. Распределение рабочего времени врача для амбулаторного приема и помощи больным на дому должно быть дифференцировано с учетом численности и возрастного состава населения, уровня заболеваемости и обращаемости за медицинской помощью, особенностей участка.

Поскольку нормы обслуживания на 1 час приема в поликлинике, проведение профилактических осмотров и оказание медицинской помощи на дому неравнозначны, функция врачебной должности различна в зависимости от графика работы при прочих равных условиях.

Пример. Если в среднем врач-терапевт участковый в течение рабочего дня затрачивает 4 часа на прием в поликлинике, из них 1 час на проведение профилактических осмотров, а 2 часа на оказание медицинской помощи на дому, тогда

Ф = (5 х 3) + (7,5 х 1) + (2 х 2) х 282 = 7473 посещений.

При другом графике работы в случае, когда врач-терапевт выделяет 2,5 часа на прием в поликлинике, 1 час на профилактические осмотры и 2,5 часа на оказание помощи на дому, плановая функция врачебной должности составит

Ф = (5 х 2,5) + (7,5 х 1) + (2 х 2,5) х 282 = 7050 посещений.

При разработке нормативов врачебных должностей амбулаторного приема необходимо иметь стабильный показатель плановой врачебной должности, стандартизованный по всем указанным параметрам. Таким требованиям отвечает перевод всех видов посещений в единицы, эквивалентные какому-либо одному из них, например, посещениям в поликлинике. Способ перевода в эквивалентные единицы довольно широко применяется в экономике здравоохранения.

Расчет общего числа посещений в эквивалентных единицах осуществляется по формуле:

где

П - общее число посещений в эквивалентных единицах;

А - число лечебно-диагностических посещений в поликлинике;

Б - число профилактических посещений;

С - число посещений на дому;

К_1,2 - коэффициент перевода соответствующих посещений в единицы, эквивалентные посещениям в поликлинике.

При таком расчете плановая функция должности врача-терапевта участкового вне зависимости от графика работы будет составлять 8460 посещений (5 х 6 х 282).

Устранить влияние различного графика работы врача в течение дня, месяца, года на величину функции должности и следовательно, показателя штатного норматива можно и с помощью другого методического подхода, рассчитывая средневзвешенное число посещений на 1 час работы по формулам:

где

П - средневзвешенное число посещений на 1 час работа;

m, n, p - удельный вес числа лечебно-диагностических, профилактических посещений и посещений на дому в общей структуре посещаемости в %%;

M, N, P - расчетная норма нагрузки на различные виды посещений.

Завершающим этапом разработки нормативного показателя является переход от измерителя объема деятельности должности в числе посещений к измерителю "население", более удобному для практического применения. Расчет норматива осуществляется по формуле:

где

Н - норматив врачебной должности;

П - показатель посещаемости на 1 жителя в год;

Ч - численность населения, на которую рассчитывается норматив врачебной должности (10 тыс., 100 тыс.);

Ф - плановая функция врачебной должности.

Пример расчета. Научным исследованием установлено, что планируемое число посещений на 1 взрослого жителя в год к врачу-терапевту участковому составляет 4,3 в том числе 2,4 лечебно-диагностических, 1,2 профилактических и 0,7 посещений по оказанию медицинской помощи на дому (таблица 5).

Таблица 5

Распределение посещений к врачу-терапевту участковому в расчете на 1 взрослого жителя в год

1 вариант расчета (по формуле 2.2.5.). Функция должности врача-терапевта участкового в условных поликлинических лечебно-диагностических посещениях составляет 8460 посещений. Плановое число условных эквивалентных посещений получается умножением числа разного рода посещений (гр. 3) на величину коэффициента (гр. 5) и составляет 4,95 условных посещений, принимаемых в расчет и тогда величина норматива должности врача-терапевта участкового равна 5,9 должностям в расчете на 10 тысяч взрослого населения:

2 вариант расчета (по формуле 2.2.6). Средневзвешенное число посещений на 1 час работы врача-терапевта участкового при данной структуре посещений составит 4,342:

Такой же результат получается и при использовании формулы 2.2.7 при расчете средневзвешенной нагрузки на 1 час работы.

Отсюда функция должности врача-терапевта будет равна 7347 посещениям в год (6 х 4,342 х 282) и величина штатного норматива - 5,9 должностей врача-терапевта участкового в расчете на 10 тысяч взрослого населения:

Основной задачей стационаров лечебно-профилактических учреждений является обеспечение полного объема обследования и лечения больного в соответствии с материальными и кадровыми возможностями в разные периоды его пребывания в стационаре (поступление, обследование, лечение, выписка) и на различных этапах оказания помощи (реанимация и интенсивная терапия, активное лечение, долечивание и восстановительное лечение) в условиях непрерывности лечебно-диагностического процесса в течение суток.

На величину затрат времени медицинского персонала при обслуживании больных в стационаре оказывают влияние многочисленные факторы, основными из которых являются: состав больных по нозологическим формам заболеваний; медицинские мероприятия, соответствующие периоду пребывания больного в стационаре в зависимости от порядка поступления (плановая или экстренная госпитализация); средняя длительность пребывания в стационаре (рис. 6).

Кроме того, степень удовлетворения потребности населения в стационарной помощи при прочих равных условиях оказывает опосредованное влияние на нормативы по труду медицинского персонала больничных учреждений.

Укрупнение показателей нагрузки работника в зависимости от указанных факторов для получения единого средневзвешенного показателя осуществляется, как и при нормировании труда в амбулаторно-поликлинических учреждениях, ступенчатым методом.

Рис. 6

НОРМООБРАЗУЮЩИЕ ФАКТОРЫ, УЧИТЫВАЕМЫЕ ПРИ РАЗРАБОТКЕ НОРМ ПО ТРУДУ В БОЛЬНИЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

При проведении этой работы исследователь применяет различную последовательность расчетов. Например, на первом этапе - определяются затраты труда на обслуживание больных с различными нозологическими формами заболеваний с учетом возрастно-полового состава госпитализированных по периодам стационарного лечения.

Фотохронометражные наблюдения, которые обычно проводятся в течение двух недель, не всегда выявляют истинную нагрузку работника по ряду выполняемых в течение года работ, особенно по редко проводимым инструментальным и аппаратным методам обследования. В этом случае данные фотохронометражных наблюдений дополняются хронометражными замерами. При невозможности их осуществления используются данные о временных затратах, полученные от работников, непосредственно осуществляющих эти манипуляции, исследования. Количество этих исследований в течение года устанавливается на основании показателей работа подразделения за календарный год, получаемых из "Карт объема деятельности медицинского персонала учреждения здравоохранения" на основе данных учетной документации.

Так, например, врач-уролог, по данным фотохронометражных наблюдений, на эти виды деятельности затрачивает 30 мин., т.е. в среднем 1,2 мин. на одного лечащегося больного. Из "Карты объема деятельности ..." устанавливается объем этих исследований, он составляет 0,8 обследований на одного больного, и, следовательно, расчетные затраты времени на одного больного средней длительности пребывания его в стационаре 13 дней составят 1,85 мин.

Таким образом, сопоставление данных непосредственных наблюдений с годовым объемом деятельности работника позволяет более объективно установить затраты его труда на те или иные виды работ.

Дальнейший расчет укрупненного показателя осуществляется по формуле:

где

М - средневзвешенные затраты времени на непосредственное обслуживание больного в расчете на один осмотр (в мин.);

M_n - затраты времени врача на оказание медицинской помощи поступившему больному (в мин.);

М_л - затраты времени врача на оказание медицинской помощи лечащемуся больному в день осмотра (в мин.);

M_в - затраты времени врача на оказание медицинской помощи выписывающемуся больному (в мин.);

К - коэффициент частоты врачебных осмотров лечащихся больных в расчете на рабочий день врача;

n - средняя длительность стационарного лечения (в днях);

7 - число дней в неделе.

Как правило, больного, находящегося в стационаре, врач осматривает ежедневно, тогда К = I. В ряде случаев в силу специфики врачебной работы и обслуживаемого контингента число осмотров больного в день отклоняется от единицы в ту или другую сторону. Так, в отделениях (палатах) реанимации и интенсивной терапии, в родовом отделении в течение рабочего дня врач несколько раз осуществляет опрос и обследование пациента. В психиатрических больницах, санаториях, отделениях для долечивания врачебный осмотр возможен один раз в 2, 3 и более дней, в детских санаториях - один раз в 5 дней и т.д. Следовательно, коэффициент частоты осмотра составляет соответственно 0,5; 0,3 и 0,2.

Таким методом рассчитывается затраты врача, непосредственно связанные с обслуживанием больного: опрос, осмотр, оказание медицинской помощи и ведение документации. В дальнейшем определяется время в течение рабочего дня, затрачиваемое на другие виды работ (вспомогательная деятельность, служебные разговоры, переходы и др.) и личное время.

При нормировании труда врачебного персонала учитывается и работа врача в вечернее и ночное время, в общеустановленные выходные и праздничные дни (так называемые "дежурства"). Врачебное обслуживание больных в это время, как правило, обеспечивается врачами, должности которых предусмотрены штатными нормативами для данного учреждения, в пределах их рабочего времени за учетный период. К этим работам привлекаются врачи, ведущие лечебную работу. К "дежурствам" не привлекаются врачи-рентгенологи, занятые исключительно диагностической работой, лаборанты, бактериологи. Эти врачи могут привлекаться к так называемым "дежурствам" по своим специальностям.

"Дежурство", продолжительность которого не должна, как правило, превышать 12 часов, осуществляется по больнице в целом, а в крупных больницах, помимо этого, и по группе отделений при наличии в группе не менее 200 коек. В учреждениях здравоохранения сельских районов и родильных домах в городах могут вводиться "дежурства на дому".

Полученные данные затрат времени врача по всем видам выполняемых работ позволяют исчислить их в показателе "больной" по формуле:

где Н_б - измеритель показателя "больной" (нагрузка врача на рабочий день);

Т - продолжительность рабочего дня по данной должности (в мин);

В - среднее время в течение рабочего дня, не связанное с непосредственным обслуживанием больных (в мин.);

Д - среднее время, исключаемое из длительности рабочего дня для выполнения "дежурств" (в мин.);

М - среднее расчетное время на обслуживание 1 больного (из формулы 2.2.1.).

Пример расчета.

Врач-терапевт затрачивает в среднем ежедневно 15 мин. на одного больного. В течение месяца 24 часа предусматривается на " дежурства", т.е. ежедневное рабочее время сокращается в среднем на 1 час; среднее время в течение рабочего дня, не связанное с непосредственным обслуживанием больных, составляет 0,5 часа, следовательно:

Для перехода к принятому для расчета штатов больничных учреждений показателю - "койка", используется следующий методический прием. Известно, что плановая длительность работы койки в году неодинакова в учреждениях различного типа: для городских больниц она составляет 340 дней, для сельских - 320, инфекционных - 310, родильных домов - 300. Таким образом, в течение года часть больничных коек простаивает, так как не занята больными по ряду причин. Поэтому, при переходе от показателя "больной" к показателю "койка" необходимо, с учетом планируемой длительности занятости койки в году, увеличить полученный ранее расчетный показатель:

где

Н_к - нагрузка врача в показателе "койка";

365 - число календарных дней в году;

П - плановая длительность работы койки в году;

Н_б - нагрузка врача в показателе "больной".

Таким образом, отличительной чертой нормирования труда врачебного персонала больничных учреждений является то, что расчетная нагрузка устанавливается на рабочий день, а не на плановый рабочий год, как это имеет место у врачей амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений).

Больничные учреждения относятся к учреждениям здравоохранения с круглосуточным, непрерывным режимом работы, поэтому должности медицинских сестер палатных и санитарок или санитарок-уборщиц палатных планируются с учетом проведения лечебных мероприятий, ухода, наблюдения за больными и обеспечения санитарно-гигиенического режима на протяжении всех суток. В связи с этим, особенностью нормирования труда этих должностей средних и младших медицинских работников является установление затрат рабочего времени в течение суток. Проведение фотохронометражных наблюдений, расчет структуры рабочего дня и затрат труда на больного лишь в дневное время приведет к завышению объема работы медицинского персонала, так как интенсивность лечения и ухода за больными в разное время суток, как правило, существенно отличается. После определения нормы нагрузки на расчетное число коек планируется не должность, а круглосуточный пост. В ранее действовавших приказах по штатным нормативам больниц и санаториев (NN 194-М, 282-М, 830) были утверждены различные нормы нагрузки на палатных медицинских сестер и санитарок раздельно на дневное и ночное время. В последние годы на определенное число коек стали устанавливать один круглосуточный пост, а руководителям учреждений здравоохранения или структурных подразделений предоставляется возможность изменять нормы нагрузки персонала, уменьшая их в дневное время и увеличивая в вечернее и ночное время и вносить другие изменения в зависимости от конкретных местных условий.

В настоящее время под влиянием научно-технического прогресса и социального развития трудовых коллективов в здравоохранении расширяется область применения бригадной формы организации и стимулирования труда, которая имеет значительные преимущества перед индивидуальной работой. Бригада представляет собой первичный производственный коллектив, объединяющий работников одной или нескольких профессий, совместно выполняющих единое производственное задание и связанных коллективной ответственностью, общей моральной и материальной заинтересованностью в результатах труда. Чтобы оценить конечный результат труда коллектива бригады, должна быть разработана коллективная норма труда, которая представляет собой норму на весь комплекс работ, выполняемых бригадой, то есть комплексную норму.

Бригадная форма организации и оплаты труда вносит новые элементы в работу по нормированию труда. При нормировании коллективного трудового процесса задача установления индивидуальных норм времени на различные виды работ превращается в задачу установления результативности труда коллектива, осуществляющего трудовой процесс в целом. Важнейшим требованием к нормированию труда в бригадах является условие, что коллективная норма для бригады не должна равняться сумме норм, которые были закреплены за отдельными работниками до ее создания, а быть несколько меньше ее. Достигается это использованием в бригаде прогрессивных форм организации, разделения и кооперации труда с достижением полной и одинаковой занятости каждого члена бригады, широким совмещением профессий и функций, зависимостью оплаты труда от степени участия работника в трудовом процессе.

Вспомогательной лечебно-диагностической службе в учреждениях здравоохранения отводится значительная роль. В структуре штатов медицинского персонала амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений эта служба занимает до 25%, санаторно-курортных до 50%, а в некоторых случаях и более всех должностей.

Использование современных методик обследования и лечения больных связано как с материально-технической базой учреждения, его оснащением оборудованием, приборами и т.д., как и с уровнем подготовленности лечащих врачей, их знаниями о показаниях и противопоказаниях, возможностях тех или иных методов инструментальной диагностики и физических методов лечения. В связи с этим для нормирования чрезвычайно важным является определение необходимого объема обследований или лечебных процедур, соответствующих характеру заболевания, состоянию больного, типу учреждения и возможностям использования получаемой информации в лечебно-диагностическом процессе.

Различное понимание роли и значения вспомогательной службы в лечебном процессе обуславливает те противоречия, которые возникают в деятельности различных учреждений, что находит широкое освещение в периодической печати и специальной литературе. Разработка же нормативов по труду требует не только учета конкретного решения о роли, месте и значении вспомогательной службы, но и определения необходимых затрат времени на каждый вид трудовой деятельности.

Так, наиболее спорным является вопрос о степени участия врачей вспомогательной службы в лечебно-диагностическом процессе. Ряд организаторов здравоохранения ограничивают деятельность врачей этой службы лишь проведением исследований, другие-считают целесообразным более широкое их участие в постановке диагноза, оценке динамики состояния больного. Совместное обсуждение хода обследования и лечения больного способствует, по их мнению, расширению и углублению знаний лечащих врачей о возможностях современных методик исследований и выбору наиболее целесообразного плана ведения больного с учетом информативной ценности каждого вида обследования. К примеру, при проектировании штатного норматива врачей-физиотерапевтов, по лечебной физкультуре требуется решить вопрос периодичности осмотров больных этими врачами при проведении различных курсов лечения, т.е., по существу возникают те же вопросы взаимоотношений врачей-специалистов и врачей вспомогательной службы. Специалисты считают, что в течение курса лечения физическими методами больной должен быть трижды осмотрен врачом соответствующей специальности: в начале, середине лечения и по его окончании. Фактически же, как показывают материалы изучения в 140 городских поликлиниках, больной посещает врача-физиотерапевта менее одного раза за курс лечения. Обращает на себя внимание большой размах колебаний этого показателя: от 0,2 до 3 посещений, то есть в одних учреждениях вид физиотерапевтического лечения и число процедур назначает лечащий врач, в других - имеет место направление к врачу-физиотерапевту без указания вида лечения. Это свидетельствует о том, что нет четких установок о роли врача-физиотерапевта в лечебном процессе, и подтверждает сложность взаимоотношений врачей, осуществляющих непосредственное ведение больных и врачей вспомогательной службы. При проектировании численности должностей врачей-физиотерапевтов, а также по лечебной физкультуре за основу принимается мнение специалистов о необходимости трехкратного посещения больным указанных врачей.

Характерной особенностью проведения ряда инструментальных методов исследования является сочетаемость и взаимозависимость действий врача и среднего медицинского персонала. При этой форме организации труда (бригадной) у одного из медицинских работников невольно может возникнуть "простой" в работе, что является резервом при нормировании труда и должно предопределять необходимость изменения организационной формы работы: перераспределение функциональных обязанностей, изменения этапности работ и т.д.

Большое значение для нормирования труда имеет неравномерность нагрузки медицинского персонала вспомогательной службы в течение года, а также уровень использования лечащими врачами информации, получаемой с помощью диагностических методов исследования. В большинстве случаев эта неравномерность зависит от различия организационных причин: нечеткое определение функциональных обязанностей отдельных сотрудников, недостаточная отработка системы взаимозаменяемости и использования рабочего времени персонала, вопросы, связанные с материально-техническим обеспечением работы (ремонт, своевременное обеспечение пленкой, реактивами) и др. - и невозможности в дальнейшем компенсировать этот невыполненный в дни вынужденного простоя объем работы.

Особо остро стоит вопрос об обоснованности назначения соответствующих исследований и использовании получаемой информации. Так, значительный удельный вес так называемых "невостребованных" анализов приводит к нерациональному расходованию сил, средств и рабочего времени медицинского персонала лабораторий. Большой резерв в увеличении объема работы лабораторной службы состоит и в исключении дублирования анализов в разных типах учреждений и на разных этапах лечения. Проведенное нами изучение обоснованности лабораторных исследований в одной из центральных районных больниц Московской области показало, что более чем половине всех больных, поступивших в стационар в плановом порядке с хроническими заболеваниями и прошедших до поступления полное лабораторное обследование, оно было повторено в первые 3 дня пребывания в стационаре, что не было вызвано необходимостью динамического наблюдения или постановки диагноза.

На объем работы сотрудников вспомогательной службы оказывают влияние различные факторы, главными из которых является техническое оснащение, организационные формы работы учреждения (подразделения), организация труда медицинского персонала, потребность в том или ином виде обследования или лечения. Комплексное изучение всех факторов является обязательным при нормировании труда этих работников.

Ведущим показателем в разработке нормативов должностей медицинского персонала вспомогательной службы является потребность населения, отдельных его контингентов, больных, госпитализированных в том или ином виде обследования или лечения.

Определенная в ряде научных работ потребность населения в некоторых видах исследований, как правило, не дифференцируется по этапам оказания медицинской помощи, что является необходимым при проектировании нормативов, имеющих различия по типам учреждений. Что касается экспертной оценки потребности во вспомогательной службе, то во многих случаях использование этих материалов при нормировании невозможно, так как экспертиза почти всегда приводит к более чем двойному увеличению фактически проводимых исследований, которые не могут быть обеспечены учреждениями здравоохранения в ближайшие десятилетия.

Поэтому для разработки нормативов по труду должны использоваться показатели деятельности учреждений, хорошо оснащенных оборудованием, широко внедряющих научную организацию труда, современные методы диагностики и лечения, совершенные организационные формы работы. Отсутствие в действующей статистической отчетности достаточной информации по отдельным исследованиям и методикам проведения предопределяет необходимость их выкопировки из учетной документации на специально разработанные карты (приложение 1). Полученные таким образом данные годового объема деятельности являются основой при проектировании нормативов численности работников.

Другим показателем для обоснования норматива являются расчетные нормы времени, выраженные в единицах времени или в условных единицах на проведение того или иного исследования, лечебной манипуляции, процедуры. Различия во времени, которое затрачивается на каждое исследование, обусловлено не только видом исследования, но и типом и маркой аппаратуры, на которой оно осуществляется, что обуславливает трудоемкость проведения этих нормативных работ.

При формировании штатных нормативов медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы по типам учреждений используются, как правило, расчетные нормы времени: на лабораторные клинико-диагностические исследования <1> на рентгено-диагностические исследования, <2> условные единицы на выполнение физиотерапевтических процедур, <3> нормы времени по массажу, <4> временные нормы нагрузки врача и инструктора по лечебной физкультуре, <5> расчетные нормы времени на стерилизацию изделий медицинского назначения, <6> нормы нагрузки медицинского персонала лабораторий радиоизотопной диагностики, <7> патологоанатомического отделения <8> и др.

<2> Приказ Минздрава СССР от 30.12.77 г. N 1172 и разъяснением к этому приказу от 11.07.80 г. N 101-10/35

<3> Приказ Минздрава СССР от 21.12.84 г. N 1440

<4> Приказ Минздрава СССР от 18.06.87 г. N 817

<5> Приказ Минздрава СССР от 29.12.85 г. N 1672

<6> Приказ Минздрава СССР от 30.08.85 г. N 1156

<7> Приказ Минздрава СССР от 08.08.86 г. N 1029

<8> Приказ Минздрава СССР от 23.10.81 г. N 1095

На основании этих данных и результатов выкопировки числа исследований, процедур, осуществленных в учреждении за год, определяется годовой объем деятельности структурного подразделения по формуле:

где

Т - годовой объем деятельности, выраженный в минутах или числе условных единиц;

n - число исследований, процедур;

t - в минутах или условных единицах на одно исследование, процедуру.

В тех случаях, когда в одном структурном подразделении действуют расчетные нормы времени, выраженные как в минутах, так и в условных единицах, Т определяется раздельно по этим показателям.

Расчет необходимого числа должностей (W) на выполнение годового объема работы, проводится по формуле:

где

Т - соответствует формуле 2.4.1;

Б - годовой бюджет рабочего времени должности.

Годовой бюджет рабочего времени должностей медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы может бать выражен, как указывалось в соответствующем разделе, в минутах или в условных единицах. Так, годовой бюджет врача-лаборанта, лаборанта, врача и медицинской сестры по функциональной диагностике составляет 101910 мин., врача-рентгенолога - 66240 мин., медицинской сестры по физиотерапии 15000 условных физиотерапевтических единиц, медицинской сестры по массажу - 8340 единиц массажа.

Пример расчета.

Расчет затрат времени лаборанта и врача-лаборанта в течение года приведен в таблице 6.

Далее осуществляется расчет числа должностей на выполнение годового объема работы

Как правило, показателем, по которому определяется норматив должности медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы в амбулаторно-поликлинических учреждениях являются врачебные должности, ведущие амбулаторный прием, а в больничных и санаторных учреждениях - койка.

Норматив должностей медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы рассчитывается по формуле:

де

N - норматив должности;

F - показатель норматива (число врачебных должностей, ведущих амбулаторный прием или число коек);

W - соответствует формуле 2.4.2.

Таблица 6

РАСЧЕТ ГОДОВЫХ ЗАТРАТ ВРЕМЕНИ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ЛАБОРАТОРИИ НА ПРОВЕДЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Пример расчета норматива должности лаборанта амбулаторно-поликлинического учреждения

Указанный в предыдущем примере объем работы, соответствующий 4,268 должностей лаборантов, осуществляется в поликлинике, имеющей 33,75 должностей врачей, ведущих амбулаторный прием:

т.е. устанавливается норматив из расчета 1 должность лаборанта на 8 должностей врачей, ведущих амбулаторный прием.

Пример расчета норматива должности лаборанта больничного учреждения

Указанный объем работы, соответствующий 4,268 должностям лаборантов, выполняется в больнице на 210 коек.

т.е. норматив должности лаборанта устанавливается из расчета 1 должность лаборанта на 50 коек.

Для больничных учреждений расчет норматива должностей вспомогательных служб можно проводить и по другой формуле при наличии соответствующих показателей:

где

N - норматив должности;

Б - годовой бюджет рабочего времени должности;

Ф - оборот койки;

Д - доля больных, нуждающихся в исследованиях, процедурах (в %%);

Т - среднерасчетное или нормативное время на 1 исследование, процедуру, осмотр;

Ч - число процедур, исследований, осмотров на курс лечения.

Формула 2.4.4. удобна тем, что по ее составляющим можно в определенной мере оценивать организацию лечебно-диагностического процесса, полноту и качество медицинской помощи больным и производить корректировку, исходя из экспертных оценок. Эта формула применима в основном при проведении научных исследований.

Пример расчета

В стационаре оборот койки составляет 20, из всех больных 30% нуждается в лечебном массаже, количество условных единиц массажа на одну процедуру составляет 2,2 ед.; за курс лечения в среднем проводится 12 процедур

т.е. должность медицинской сестры по массажу устанавливается на 50 коек.

При внесении изменений в один из показателей, норматив изменяется. Так, если отбор больных на лечение определен не в 30, а 60%, то норматив должности составит 25 коек, при уменьшении среднего числа процедур с 12 до 10-60 коек и т.д.

В ряде случаев при нормировании труда среднего медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы используется норматив соотношения. Так, число должностей рентгенолаборантов устанавливается соответственно числу должностей врачей-рентгенологов.

Заключительным этапом разработки материалов по труду является их оформление в виде нормативного документа.

После разработки нормативов численности отдельных должностей формируется единый правовой документ для данного типа учреждения, на основании которого определяется максимальная расчетная численность должностей по соответствующим категориям персонала каждого конкретного учреждения здравоохранения в зависимости от тех плановых показателей деятельности, которые установлены для него вышестоящей организацией. При этом учитываются экономические возможности страны на определенную перспективу.

Как правило, формирование этих документов осуществляется по группам персонала и структурным подразделениям с "учетом различных организационных форм (например, открепление или прикрепление населения при централизации какого-либо вида помощи, наличие стационара, диспансера и т.д.).

Формы записи определения численности должностей могут быть самыми различными, в зависимости от характера и вида показателя, измерителя показателя и других факторов. Наиболее распространенной и объективно отражающей истинную потребность в числе должностей является так называемая "нормативная" запись, то есть расчет численности должностей на величину конкретного показателя. Возможны различные варианты таких записей: "из расчета" (на 10 000 взрослого населения устанавливается 5,9 должности врача-терапевта участкового, 0,5 должности врача-отоларинголога, 0,65 должности врача-хирурга и т.д.), введение определенного числа должностей на те или иные показатели или условия (1 должность врача по лечебной физкультуре устанавливается в центральной районной больнице на 300 и более коек, 0,5 должности врачей-диетологов в больнице на 300-500 коек).

Нормативная запись об установлении должности на 300-500 коек ставит в неравные условия деятельность этой группы медицинского персонала в учреждениях с крайними вариантами числа коек. В этом случае возникает несоответствие числа должностей объему работы, очевидно большему в более крупном учреждении. Нормативная запись об установлении числа должностей в учреждении на определенное число коек и более (например, на 300 и более коек) страдает теми же недостатками и кроме того может привести к сдерживанию роста числа коек в учреждениях этого типа. Указанные ограничения снимают запись об установлении должности "из расчета" на определенное число коек, численность населения и т.п., находящая в последние годы все более широкое применение в нормативных документах.

Поскольку штатные нормативы являются документом, определяющим лишь расчетное максимальное число должностей, полагающихся учреждению здравоохранения, то для расчетов необходимо в первую очередь наличие показателей деятельности медицинского персонала и величин измерителей этих показателей. Эти данные учреждение здравоохранения может получать лишь от вышестоящего по подчиненности органа здравоохранения. Если ранее органы здравоохранения практиковали определение этих показателей и их величин различными документами (приказы, распоряжения, отдельные письма и указания, расчеты к сметам и т.д.), то, начиная с 1968 г., методическим письмом к приказу Министерства здравоохранения СССР от 30.04.68 г. N 340 введен единый порядок для всех амбулаторно-поликлинических учреждений путем выдачи им справок о плановых показателях. В последующем этот порядок был распространен на все учреждения здравоохранения. В справках о плановых показателях закрепляются практически все организационные вопросы по централизации отдельных служб, оказанию медицинской помощи отдельным контингентам как по производственному, так и по территориальному принципу, увеличения численности должностей по отдельным специальностям при наличии соответствующего объема работы.

Это позволяет органам здравоохранения, не издавая каких-либо специальных документов, а используя лишь справку о плановых показателях в пределах имеющихся бюджетных ассигнований решать все практические задачи по улучшению оказания медицинской помощи населению. К сожалению, далеко не все организаторы здравоохранения используют предоставленные им таким образом широкие права и возможности по наиболее полному использованию выделенных средств и рациональному использованию кадров.

Справка о плановых показателях служит единственным документом, на основании которого в соответствии с действующими штатными нормативами определяется положенное учреждению максимальное число должностей, что служит основанием для расчетов к смете расходов учреждения на планируемый период и обоснованием имеющего место неполного в ряде случаев обеспечения учреждения здравоохранения соответствующими фондами заработной платы и численности должностей.

Конкретное наименование той или иной должности, их количество и расстановка по отдельным структурным подразделениям, введение не предусмотренных штатными нормативами должностей в пределах действующих номенклатуры и схем должностных окладов в соответствии с планом и бюджетом на предстоящий год является исключительно прерогативой руководителя учреждения и должно найти свое отражение в штатном расписании учреждения.

Таким образом, дифференциация штатных нормативов по типам учреждений, видам и объему специализированной помощи, составу населения (по возрасту, месту проживания, занятости в отдельных отраслях народного хозяйства и пр.) в сочетании с правами руководителей органов и учреждений здравоохранения по установлению штатов в соответствии с конкретными местными условиями, создают достаточно гибкую систему применения нормативов по труду, являющуюся базой для отраслевого и территориального планирования.

На современном этапе развития здравоохранения описанные методы должны применяться не только при проектировании штатных нормативов, но и при анализе объема работы медицинского персонала для введения отдельных должностей в каждом учреждении, что наряду с качественной стороной оказания медицинской помощи, может служить одним из оценочных показателей деятельности учреждения здравоохранения.

Широкое применение представленных методических подходов нормирования труда в здравоохранении позволит осуществлять научное обоснование отраслевых нормативов по труду, проводить расчеты численности должностей медицинского персонала в учреждениях здравоохранения в соответствии с конкретными местными условиями, принятыми формами и методами организации медицинской помощи населению и способствовать рациональной расстановке и использованию кадров.

В связи с предоставлением министрам здравоохранения союзных (автономных) республик, руководителям органов и учреждений здравоохранения расширенных прав по разработке штатных нормативов и нормативов численности медицинского персонала учреждений здравоохранения (приказы Минздрава СССР от 08.05.87 г. N 646, от 13.08.87 г. N 955), по установлению индивидуальных норм нагрузки врачей этих учреждений, (в порядке, предусмотренном приказом Минздрава СССР от 22.07.87 г. N 902), при определении плановой функции врачебной должности могут применяться расчетные нормы нагрузки, обусловленные объективными затратами труда врачей (применение хронометража с последующими экспертными оценками).