Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 16.08.2011 с изменениями, вступившими в силу 01.01.2012) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ"

                           Акт                   \r\n              медико-экономической экспертизы (сводный) \r\n                  N ______ от _________________ г. \r\n \r\n        (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144)\r\n \r\n \r\nНаименование проверяющей организации _____________________________\r\nНаименование медицинской организации _____________________________\r\nФ.И.О. специалиста-эксперта ______________________________________\r\nПроверяемый период с "__" ________ 201_ г. по "__" _______ 201_ г.\r\nДата проведения экспертизы с "__" ____ 201_ г. по "__" ___ 201_ г.\r\nДата счета: \r\n \r\n 

N п/п

N полиса ОМС 

Источник
информации
(н-р, номер
медицинской
карты
амб./стац.
больного)

Даты
обращения

Код МКБ

Оплачено за
медицинские
услуги

начало

конец

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

Всего 

 \r\n 

Оплачено за
медицинские услуги 

Код дефекта
медицинской  
помощи/
нарушения

Размер
взаиморасчет  

Служебная отметка

7 

8 

9 

10 

-

-

 \r\nИТОГО: \r\n \r\nВсего проверено случаев ________. \r\n \r\nПризнаны содержащими дефекты/нарушения ___________________ случаев\r\nна сумму _____________________________ рублей. \r\n \r\nНе предъявлено для медико-экономической экспертизы ______________.\r\n \r\nСпециалист-эксперт _______________________________________________\r\n                              подпись, Ф.И.О., дата подписания \r\n \r\n \r\nРуководитель медицинской организации _____________________________\r\n                                              подпись, Ф.И.О.,\r\n                                              дата подписания 

Приложение 11