Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

189. Территориальный фонд финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора о финансовом обеспечении со страховой медицинской организацией на 2011 год (далее - договор на 2011 год). Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с настоящими Правилами.

190. Полученные от территориального фонда по дифференцированным подушевым нормативам платежи по обязательному медицинскому страхованию страховая медицинская организация использует на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.

191. При заключении договора о финансовом обеспечении в целях выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы предусматривается формирование страховой медицинской организацией резерва оплаты медицинской помощи, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий и средств на ведение дела за счет следующих источников:

1) поступивших от территориального фонда платежей по обязательному медицинскому страхованию (далее - средства) по подушевым дифференцированным нормативам в соответствии с договором на 2011 год;

2) экономии средств, поступивших от территориального фонда по подушевым дифференцированным нормативам по договору на 2011 год, возникшей из-за неоплаты или неполной оплаты счетов медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по результатам медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы медицинской помощи;

3) средств, поступивших от применения мер по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

4) средств, причитающихся страховой медицинской организации от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных лиц;

5) сумм возврата средств резервов.

192. Формирование и пополнение резерва оплаты медицинской помощи страховая медицинская организация осуществляет по нормативам за счет следующих источников:

1) средств, поступивших от территориального фонда по подушевым дифференцированным нормативам по договору на 2011 год, за исключением средств, направленных на формирование запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий и средств на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию;

2) ста процентов экономии средств, поступивших от территориального фонда по подушевым дифференцированным нормативам по договору на 2011 год, возникшей по результатам медико-экономического контроля медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями;

3) девяноста процентов экономии средств, поступивших от территориального фонда по подушевым дифференцированным нормативам по договору на 2011 год, возникшей по результатам медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями;

4) десяти процентов экономии средств, поступивших от территориального фонда по подушевым дифференцированным нормативам по договору на 2011 год, возникшей по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями;

5) сумм, полученных при применении санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

6) восьмидесяти процентов средств, взысканных с юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных;

7) ста процентов суммы превышения фактической величины запасного резерва и резерва финансового обеспечения предупредительных мероприятий над установленным нормативом;

8) ста процентов средств, поступивших на оплату медицинской помощи по возмещению вреда, причиненного здоровью застрахованных по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств;

9) ста процентов средств, предоставляемых страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы из средств нормированного страхового запаса территориального фонда в установленном порядке в случае недостатка средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы.

193. Формирование и пополнение запасного резерва для возмещения превышения расходов на оплату медицинской помощи над средствами, предназначенными на эти цели, страховая медицинская организация осуществляет из средств, полученных из территориального фонда по подушевым дифференцированным нормативам по договору на 2011 год. Сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы, рассчитанного как средняя величина за отчетный период.

194. Формирование и пополнение резерва финансового обеспечения предупредительных мероприятий для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости застрахованных лиц и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы, улучшению доступности и качества медицинской помощи и повышению эффективности использования средств медицинскими организациями, страховая медицинская организация осуществляет по нормативам за счет следующих источников:

1) семидесяти процентов суммы экономии средств, полученных из территориального фонда по подушевым дифференцированным нормативам по договору на 2011 год, возникшей по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, включая суммы иных санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи;

2) пяти процентов экономии средств, полученных из территориального фонда по подушевым дифференцированным нормативам по договору на 2011 год, возникшей по результатам медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями. Сумма средств резерва финансового обеспечения предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного размера запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы.

195. Формирование средств расходов на ведение дела по договору на 2011 год страховая медицинская организация осуществляет:

1) по нормативу, установленному законом о бюджете территориального фонда от средств, полученных из территориального фонда по подушевым дифференцированным нормативам в соответствии с частью 18 статьи 38 Федерального закона;

2) двадцати процентов экономии средств, полученных из территориального фонда по подушевым дифференцированным нормативам по договору на 2011 год, возникшей по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, включая суммы иных санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

3) пяти процентов экономии средств, полученных из территориального фонда по подушевым дифференцированным нормативам по договору на 2011 год, возникшей по результатам медико-экономической экспертизы реестров медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями;

4) двадцати процентов средств, взысканных с юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных лиц;

5) штрафов и пени, полученных страховой медицинской организацией за нарушение условий договоров, действующих в сфере обязательного медицинского страхования, за исключением полученных или удержанных по результатам экспертиз.

196. Страховая медицинская организация направляет средства:

1) резерва оплаты медицинской помощи и запасного резерва на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи;

2) резерва финансового обеспечения предупредительных мероприятий на мероприятия по снижению заболеваемости среди застрахованных лиц и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы, улучшению доступности и качества медицинской помощи и повышению эффективности использования средств медицинскими организациями, установленных территориальным фондом по согласованию со страховой медицинской организацией.

197. В случае досрочного прекращения договора на 2011 год страховая медицинская организация в течение десяти рабочих дней возвращает в территориальный фонд средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи, в том числе средства сформированных резервов (оплаты медицинской помощи и запасного резерва), оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед медицинскими организациями по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, а также оставшиеся средства резерва финансового обеспечения предупредительных мероприятий.

198. При заключении договора предусматривается, что остатки средств сформированных резервов, не использованных на конец 2011 года в полном объеме страховыми медицинскими организациями, возвращаются в территориальный фонд.