ПРИКАЗ Минфина РФ от 01.07.2009 N 67н (ред. 02.08.2011) "ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ЗАКЛЮЧЕНИИ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ, ФОРМЫ СТРАХОВОГО ПОЛИСА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ, ФОРМЫ ДОКУМЕНТА, СОДЕРЖАЩЕГО СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ ПО ДОГОВОРУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ"

Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 июля 2009 г. N 14427

(в ред. Приказа Минфина РФ от 02.08.2011 N 91н)

Во исполнение статьи 15 Федерального закона от 25 апреля 2002 г. N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 18, ст. 1720; 2007, N 49, ст. 6067; 2008, N 30, ст. 3616) и в соответствии с Положением о Министерстве финансов Российской Федерации, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 329 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 31, ст. 3258; N 49, ст. 4908; 2005, N 23, ст. 2270; N 52, ст. 5755; 2006, N 32, ст. 3569; N 47, ст. 4900; 2007, N 23, ст. 2801; N 45, ст. 5491; 2008, N 5, ст. 411; N 46, ст. 5337; 2009, N 3, ст. 378; N 6, ст. 738; N 8, ст. 973; N 11, ст. 1312), приказываю:

1. Установить прилагаемую форму заявления о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (Приложение N 1), форму страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (Приложение N 2), форму документа, содержащего сведения о страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования (Приложение N 3).

2. Приказ применять с даты вступления в силу изменений в Постановление Правительства Российской Федерации от 7 мая 2003 г. N 263 "Об утверждении Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 20, ст. 1897; 2006, N 36, ст. 3833; N 52, ст. 5593; 2007, N 26, 3193; 2008, N 9, ст. 862; N 14, ст. 1409) в части признания утратившими силу приложений N 1, 2, 4 к Правилам обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств.

Заместитель
Председателя Правительства
Российской Федерации -
Министр финансов
Российской Федерации
А.Л.КУДРИН

Приложение N 1
к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 01.07.2009 N 67н

__________________________________________________________________\r\n                    (наименование страховщика)\r\n \r\n                             ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n          о заключении договора обязательного страхования\r\n              гражданской ответственности владельцев\r\n                       транспортных средств\r\n \r\n   (в ред. Приказа Минфина РФ от 02.08.2011 N 91н)\r\n \r\n1. Страхователь __________________________________________________\r\n               (полное наименование юридического лица или фамилия,\r\n                          имя, отчество <*> гражданина)\r\n_____________________________________ ____________________________\r\n     (дата рождения гражданина)         (ИНН юридического лица)\r\n______________________________________________ _______ ___________\r\n(свидетельство о регистрации юридического лица (серия)   (номер)\r\n    либо документ, удостоверяющий личность)\r\nАдрес ________ ________________________________________ __________\r\n      (индекс) (государство, республика, край, область)  (район)\r\n___________________________ ____________ _____ ________ __________\r\n    (населенный пункт)        (улица)    (дом) (корпус) (квартира)\r\nТелефон __________________________________________________________\r\n    Прошу    заключить    договор    обязательного   страхования в\r\nсоответствии  с  Федеральным  законом "Об обязательном страховании\r\nгражданской  ответственности  владельцев  транспортных средств" на\r\nсрок действия с "__" _________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.\r\n2. Транспортное средство\r\nСобственник ______________________________________________________\r\n                   (полное наименование юридического лица)\r\n__________________________________________________________________\r\n              (фамилия, имя, отчество <*> гражданина)\r\n________________________________________ _________________________\r\n        (дата рождения гражданина)        (ИНН юридического лица)\r\n______________________________________________ _______ ___________\r\n(свидетельство о регистрации юридического лица (серия)   (номер)\r\n    либо документ, удостоверяющий личность)\r\nАдрес ________ ________________________________________ __________\r\n      (индекс) (государство, республика, край, область)  (район)\r\n___________________________ ____________ _____ ________ __________\r\n    (населенный пункт)        (улица)    (дом) (корпус) (квартира)\r\nМарка, модель, категория транспортного средства __________________\r\nИдентификационный номер транспортного средства ___________________\r\nГод изготовления транспортного средства __________________________\r\nМощность двигателя транспортного средства _______________ ________\r\n                                               (кВт)       (л.с.)\r\nРазрешенная максимальная масса, кг _______________________________\r\n                               (для грузовых транспортных средств)\r\nКоличество пассажирских мест _____________________________________\r\n                          (для автобусов, троллейбусов и трамваев)\r\nШасси (рама) N __________________ Кузов (прицеп) N _______________\r\nДокумент о регистрации транспортного средства ____________________\r\n                                            (паспорт транспортного\r\n__________________________________________________________________\r\n   средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, \r\n технический паспорт, технический талон или аналогичный документ)\r\n_____________ ___________ ________________\r\n   (серия)      (номер)    (дата выдачи)\r\nГосударственный регистрационный знак _____________________________\r\nТалон технического осмотра (талон о прохождении государственного\r\nтехнического осмотра)\r\n____________   ____________      __________________ месяц ____ год\r\n (серия)        (номер)     (срок очередного технического осмотра)\r\n(в ред. Приказа Минфина РФ от 02.08.2011 N 91н)\r\n \r\nТранспортное  средство сдается/не сдается в прокат, аренду (нужное\r\nподчеркнуть)\r\nЦель использования транспортного средства (нужное подчеркнуть):\r\n    1) личная\r\n    2) учебная езда\r\n    3) такси\r\n    4) дорожные и специальные транспортные средства\r\n    5) прочее\r\nКласс,   зависящий   от   наличия   страховых  выплат, присвоенный\r\nсобственнику транспортного средства ______________________________\r\nКоличество страховых случаев по предыдущему договору обязательного\r\nстрахования владельцев данного транспортного средства ____________\r\n(указывается в случае, если договором обязательного страхования не\r\nпредусмотрено   условие   о   том,   что к управлению транспортным\r\nсредством допущены только указанные страхователем водители)\r\n3. К управлению ТС допущены:

    любые водители (без ограничений) 

    только следующие водители        

N

Фамилия,

  Дата

Пол

 Водительское

Стаж

  Количество

 Класс,

п

  имя,

рождения

удостоверение

  страховых

зависящий

/

отчество

(серия, номер)

   случаев

   от

п

  в течение

 наличия

    срока

страховых

  действия

 выплат 

 предыдущего

  договора

обязательного

 страхования

\r\n4. Транспортное средство будет использоваться\r\n           с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.\r\n           с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.\r\n           с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.\r\n \r\nПредыдущий    договор    обязательного    страхования  гражданской\r\nответственности   владельцев   транспортных   средств  в отношении\r\nуказанного транспортного средства _____________ __________________ \r\n                                     (серия)                 \r\n_______________________, страховщик ____________________.\r\n        (номер)\r\n5. Иные сведения _________________________________________________\r\n    Правила  обязательного страхования гражданской ответственности\r\nвладельцев транспортных средств получил.\r\nСтраховой полис ____________ ________________ получил.\r\n                   (серия)      (номер)\r\n    Перечень  представителей  страховщика  в  субъектах Российской\r\nФедерации и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии\r\nполучил.\r\n \r\nСтрахователь ____________________ (_____________________________)\r\n                   (подпись)                 (ф.и.о.)\r\n \r\n                                    "__" _________________ 20__ г.\r\n                                     (дата заполнения заявления)\r\n \r\n6. Страховая премия\r\n 

Базовая
 ставка

Коэффициент

территории
преимущественного
использования
транспортного
средства 

наличия
или
отсутствия
страховых
выплат 

возраста
и стажа
водителей

сезонного
использования
транспортного
средства 

Итого

краткосрочного
страхования 

мощности двигателя
     легкового 
     автомобиля

применяемый при грубых
  нарушениях условий
     страхования

 \r\n \r\n \r\n7. Особые отметки ________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nСтраховщик/\r\nпредставитель страховщика _______________ (____________________)\r\n                             (подпись)          (ф.и.о.)\r\n \r\n                                    "__" _________________ 20__ г.\r\n                                     (дата заполнения заявления)\r\n \r\n
\r\n     <*> Отчество указывается при наличии.\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 2
к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 01.07.2009 N 67н

__________________________________________________________________\r\n                    (наименование страховщика)\r\n \r\n             СТРАХОВОЙ ПОЛИС серия _____ N __________\r\n       обязательного страхования гражданской ответственности\r\n                  владельцев транспортных средств\r\n \r\nСрок действия договора с __ ч. __ мин.          "__" _____ 20__ г.\r\n                       по 23 ч. 59 мин. 59 сек. "__" _____ 20__ г.\r\n \r\nСтрахование  распространяется  на страховые случаи, произошедшие в\r\nпериод   использования   транспортного   средства  в течение срока\r\nдействия  договора  с  _________  20__  г.  по ________ 20__ г., с\r\n_______  20__  г.  по  ________  20__  г.,  с _________ 20__ г. по\r\n________ 20__ г.\r\n \r\n1. Страхователь __________________________________________________\r\n               (полное наименование юридического лица или фамилия,\r\n                           имя, отчество <*> гражданина)\r\nСобственник транспортного средства _______________________________\r\n                                        (полное наименование \r\n__________________________________________________________________\r\n     юридического лица или фамилия, имя, отчество гражданина)\r\n2. Транспортное средство\r\nМарка, модель транспортного средства _____________________________\r\nИдентификационный номер транспортного средства ___________________\r\nПаспорт   транспортного   средства,   свидетельство  о регистрации\r\nтранспортного  средства,  технический  паспорт,  технический талон\r\n(либо аналогичный документ): _____________________________________\r\n                                 (вид документа, серия, номер)\r\nГосударственный регистрационный знак транспортного средства ______\r\n3. Договор заключен в отношении:

неограниченного количества лиц, допущенных к управлению 
транспортным средством 

лиц, допущенных к управлению транспортным средством  

 N
п/п

 Лица, допущенные к управлению
     транспортным средством 
 (фамилия, имя, отчество <*>) 

 Водительское удостоверение 
       (серия, номер) 

\r\n4.  Страховая сумма, в пределах которой страховщик при наступлении\r\nкаждого  страхового  случая  (независимо  от  количества страховых\r\nслучаев   в   течение   срока   действия   договора  обязательного\r\nстрахования)  обязуется  возместить  потерпевшим причиненный вред,\r\nсоставляет:\r\n    в  части  возмещения  вреда,  причиненного  жизни или здоровью\r\nкаждого потерпевшего, - не более 160 тыс. рублей;\r\n    в  части  возмещения  вреда, причиненного имуществу нескольких\r\nпотерпевших, - не более 160 тыс. рублей;\r\n    в   части   возмещения   вреда,  причиненного имуществу одного\r\nпотерпевшего, не более 120 тыс. рублей.\r\n5.  Страховой  случай  -  наступление  гражданской ответственности\r\nвладельца   транспортного   средства   за  причинение вреда жизни,\r\nздоровью или имуществу потерпевших при использовании транспортного\r\nсредства,   влекущее   за   собой   в   соответствии   с договором\r\nобязательного   страхования   обязанность  страховщика осуществить\r\nстраховую выплату.\r\n6. Страховой полис действует на территории Российской Федерации.\r\n7. Страховая премия ______ рублей.\r\n8. Особые отметки ________________________________________________\r\nДата заключения договора "__" _________ 20__ г.\r\n \r\nСтрахователю  выданы Правила обязательного страхования гражданской\r\nответственности    владельцев    транспортных    средств, перечень\r\nпредставителей   страховщика   в   субъектах  Российской Федерации\r\nсогласно  приложению  и  2 бланка извещения о дорожно-транспортном\r\nпроисшествии.\r\n \r\nСтрахователь:                Страховщик/представитель страховщика:\r\n_________________            __________ (________________________)\r\n    (подпись)                 (подпись)  (фамилия, имя, отчество)\r\n \r\n                  "__" __________________ 20__ г.\r\n                       (дата выдачи полиса)\r\n \r\nОборотная  сторона  страхового  полиса  обязательного  страхования\r\nгражданской ответственности владельца транспортного средства\r\n \r\nОсобые отметки (продолжение): ____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n
\r\n     <*> Отчество указывается при наличии.\r\n \r\n \r\n \r\nПриложение\r\nк страховому полису\r\nобязательного страхования\r\nгражданской ответственности\r\nвладельца транспортного средства\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n      (наименование страховщика, его почтовый адрес, средства\r\n                       связи и время работы)\r\n \r\n    Представители страховщика в субъектах Российской Федерации\r\n 

 Наименование
   субъекта
  Российской
   Федерации 

 Почтовый адрес,
 местонахождение

Наименование
представителя

 Средства
   связи 

Время
работы

 \r\n \r\n 

Приложение N 3
к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 01.07.2009 N 67н

__________________________________________________________________\r\n (наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи)\r\n \r\n                             СВЕДЕНИЯ\r\n                    об обязательном страховании\r\n        гражданской ответственности владельцев транспортных\r\n           средств по договору обязательного страхования\r\n                    _________ ________________\r\n                     (серия)      (номер)\r\n \r\n1. Страхователь __________________________________________________\r\n               (полное наименование юридического лица или фамилия,\r\n                         имя, отчество <*> гражданина)\r\n______________________________ ___________________________________\r\n  (дата рождения гражданина)         (ИНН юридического лица)\r\n_______________________________________________ _______ __________\r\n(свидетельство о регистрации юридического лица  (серия)   (номер)\r\n    либо документ, удостоверяющий личность)\r\nАдрес ________ ________________________________________ __________\r\n      (индекс) (государство, республика, край, область)  (район)\r\n___________________________ ____________ _____ ________ __________\r\n    (населенный пункт)        (улица)    (дом) (корпус) (квартира)\r\n2. Транспортное средство\r\nСобственник ______________________________________________________\r\n                   (полное наименование юридического лица)\r\n__________________________________________________________________\r\n              (фамилия, имя, отчество <*> гражданина)\r\n______________________________ ___________________________________\r\n  (дата рождения гражданина)         (ИНН юридического лица)\r\n_______________________________________________ _______ __________\r\n(свидетельство о регистрации юридического лица  (серия)   (номер)\r\n    либо документ, удостоверяющий личность)\r\nАдрес ________ ________________________________________ __________\r\n      (индекс) (государство, республика, край, область)  (район)\r\n___________________________ ____________ _____ ________ __________\r\n    (населенный пункт)        (улица)    (дом) (корпус) (квартира)\r\nМарка, модель транспортного средства _____________________________\r\nИдентификационный номер транспортного средства ___________________\r\nГод изготовления _________________________________________________\r\nДокумент о регистрации транспортного средства ____________________\r\n                                            (паспорт транспортного\r\n__________________________________________________________________\r\n  средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, \r\n технический паспорт, технический талон или аналогичный документ)\r\n___________ ___________ _______________\r\n  (серия)     (номер)    (дата выдачи)\r\nГосударственный регистрационный знак _____________________________\r\n3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах:\r\n    а) о владельцах транспортного средства\r\n

Срок
страхования

Срок,
в течение
которого
владелец
допущен 
к управлению
транспортным
средством 

Ф.И.О.
владельцев,
допущенных
к управлению
транспортным
средством 

Дата
рождения 

Водительское
удостоверение

1 

2 

3 

4 

5 

 \r\n 

   Количество и характер
    страховых случаев 

     Страховые выплаты 

Класс,
зависящий
от наличия
страховых
выплат
на дату
заключения
договора 

урегулированных

находящихся
на
рассмотрении

осуществленные

предстоящие
(заявленные,
  но не
оплаченные)

ущерб
имуществу

ущерб
жизни
  и
здоровью

6 

7 

8 

9 

10 

11 

 \r\n    б) о транспортном средстве\r\n

   Срок
страхования

    Количество и характер
      страховых случаев 

    Страховые выплаты 

  Класс,
зависящий
от наличия
страховых
  выплат 

урегулированных 

находящихся
     на
рассмотрении 

осуществленные

предстоящие
(заявленные,
   но не
оплаченные) 

ущерб
имуществу 

 ущерб
 жизни
   и
здоровью 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

 \r\n \r\nСтраховщик ______________ (___________________________)\r\n              (подпись)            (ф.и.о.)\r\n \r\n                                        "__" _____________ 20__ г.\r\n                                            (дата составления)\r\n \r\nМ.П.                                    "__" _____________ 20__ г.\r\n                                               (дата выдачи)\r\n \r\n
\r\n     <*> Отчество указывается при наличии.\r\n