Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минфина РФ от 01.07.2009 N 67н (ред. 02.08.2011) "ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ЗАКЛЮЧЕНИИ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ, ФОРМЫ СТРАХОВОГО ПОЛИСА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ, ФОРМЫ ДОКУМЕНТА, СОДЕРЖАЩЕГО СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ ПО ДОГОВОРУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ"

__________________________________________________________________\r\n                    (наименование страховщика)\r\n \r\n                             ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n          о заключении договора обязательного страхования\r\n              гражданской ответственности владельцев\r\n                       транспортных средств\r\n \r\n   (в ред. Приказа Минфина РФ от 02.08.2011 N 91н)\r\n \r\n1. Страхователь __________________________________________________\r\n               (полное наименование юридического лица или фамилия,\r\n                          имя, отчество <*> гражданина)\r\n_____________________________________ ____________________________\r\n     (дата рождения гражданина)         (ИНН юридического лица)\r\n______________________________________________ _______ ___________\r\n(свидетельство о регистрации юридического лица (серия)   (номер)\r\n    либо документ, удостоверяющий личность)\r\nАдрес ________ ________________________________________ __________\r\n      (индекс) (государство, республика, край, область)  (район)\r\n___________________________ ____________ _____ ________ __________\r\n    (населенный пункт)        (улица)    (дом) (корпус) (квартира)\r\nТелефон __________________________________________________________\r\n    Прошу    заключить    договор    обязательного   страхования в\r\nсоответствии  с  Федеральным  законом "Об обязательном страховании\r\nгражданской  ответственности  владельцев  транспортных средств" на\r\nсрок действия с "__" _________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.\r\n2. Транспортное средство\r\nСобственник ______________________________________________________\r\n                   (полное наименование юридического лица)\r\n__________________________________________________________________\r\n              (фамилия, имя, отчество <*> гражданина)\r\n________________________________________ _________________________\r\n        (дата рождения гражданина)        (ИНН юридического лица)\r\n______________________________________________ _______ ___________\r\n(свидетельство о регистрации юридического лица (серия)   (номер)\r\n    либо документ, удостоверяющий личность)\r\nАдрес ________ ________________________________________ __________\r\n      (индекс) (государство, республика, край, область)  (район)\r\n___________________________ ____________ _____ ________ __________\r\n    (населенный пункт)        (улица)    (дом) (корпус) (квартира)\r\nМарка, модель, категория транспортного средства __________________\r\nИдентификационный номер транспортного средства ___________________\r\nГод изготовления транспортного средства __________________________\r\nМощность двигателя транспортного средства _______________ ________\r\n                                               (кВт)       (л.с.)\r\nРазрешенная максимальная масса, кг _______________________________\r\n                               (для грузовых транспортных средств)\r\nКоличество пассажирских мест _____________________________________\r\n                          (для автобусов, троллейбусов и трамваев)\r\nШасси (рама) N __________________ Кузов (прицеп) N _______________\r\nДокумент о регистрации транспортного средства ____________________\r\n                                            (паспорт транспортного\r\n__________________________________________________________________\r\n   средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, \r\n технический паспорт, технический талон или аналогичный документ)\r\n_____________ ___________ ________________\r\n   (серия)      (номер)    (дата выдачи)\r\nГосударственный регистрационный знак _____________________________\r\nТалон технического осмотра (талон о прохождении государственного\r\nтехнического осмотра)\r\n____________   ____________      __________________ месяц ____ год\r\n (серия)        (номер)     (срок очередного технического осмотра)\r\n(в ред. Приказа Минфина РФ от 02.08.2011 N 91н)\r\n \r\nТранспортное  средство сдается/не сдается в прокат, аренду (нужное\r\nподчеркнуть)\r\nЦель использования транспортного средства (нужное подчеркнуть):\r\n    1) личная\r\n    2) учебная езда\r\n    3) такси\r\n    4) дорожные и специальные транспортные средства\r\n    5) прочее\r\nКласс,   зависящий   от   наличия   страховых  выплат, присвоенный\r\nсобственнику транспортного средства ______________________________\r\nКоличество страховых случаев по предыдущему договору обязательного\r\nстрахования владельцев данного транспортного средства ____________\r\n(указывается в случае, если договором обязательного страхования не\r\nпредусмотрено   условие   о   том,   что к управлению транспортным\r\nсредством допущены только указанные страхователем водители)\r\n3. К управлению ТС допущены:

    любые водители (без ограничений) 

    только следующие водители        

N

Фамилия,

  Дата

Пол

 Водительское

Стаж

  Количество

 Класс,

п

  имя,

рождения

удостоверение

  страховых

зависящий

/

отчество

(серия, номер)

   случаев

   от

п

  в течение

 наличия

    срока

страховых

  действия

 выплат 

 предыдущего

  договора

обязательного

 страхования

\r\n4. Транспортное средство будет использоваться\r\n           с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.\r\n           с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.\r\n           с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.\r\n \r\nПредыдущий    договор    обязательного    страхования  гражданской\r\nответственности   владельцев   транспортных   средств  в отношении\r\nуказанного транспортного средства _____________ __________________ \r\n                                     (серия)                 \r\n_______________________, страховщик ____________________.\r\n        (номер)\r\n5. Иные сведения _________________________________________________\r\n    Правила  обязательного страхования гражданской ответственности\r\nвладельцев транспортных средств получил.\r\nСтраховой полис ____________ ________________ получил.\r\n                   (серия)      (номер)\r\n    Перечень  представителей  страховщика  в  субъектах Российской\r\nФедерации и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии\r\nполучил.\r\n \r\nСтрахователь ____________________ (_____________________________)\r\n                   (подпись)                 (ф.и.о.)\r\n \r\n                                    "__" _________________ 20__ г.\r\n                                     (дата заполнения заявления)\r\n \r\n6. Страховая премия\r\n 

Базовая
 ставка

Коэффициент

территории
преимущественного
использования
транспортного
средства 

наличия
или
отсутствия
страховых
выплат 

возраста
и стажа
водителей

сезонного
использования
транспортного
средства 

Итого

краткосрочного
страхования 

мощности двигателя
     легкового 
     автомобиля

применяемый при грубых
  нарушениях условий
     страхования

 \r\n \r\n \r\n7. Особые отметки ________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nСтраховщик/\r\nпредставитель страховщика _______________ (____________________)\r\n                             (подпись)          (ф.и.о.)\r\n \r\n                                    "__" _________________ 20__ г.\r\n                                     (дата заполнения заявления)\r\n \r\n
\r\n     <*> Отчество указывается при наличии.\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 2
к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 01.07.2009 N 67н