Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минфина РФ от 01.07.2009 N 67н (ред. 02.08.2011) "ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ЗАКЛЮЧЕНИИ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ, ФОРМЫ СТРАХОВОГО ПОЛИСА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ, ФОРМЫ ДОКУМЕНТА, СОДЕРЖАЩЕГО СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ ПО ДОГОВОРУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ"

__________________________________________________________________\r\n (наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи)\r\n \r\n                             СВЕДЕНИЯ\r\n                    об обязательном страховании\r\n        гражданской ответственности владельцев транспортных\r\n           средств по договору обязательного страхования\r\n                    _________ ________________\r\n                     (серия)      (номер)\r\n \r\n1. Страхователь __________________________________________________\r\n               (полное наименование юридического лица или фамилия,\r\n                         имя, отчество <*> гражданина)\r\n______________________________ ___________________________________\r\n  (дата рождения гражданина)         (ИНН юридического лица)\r\n_______________________________________________ _______ __________\r\n(свидетельство о регистрации юридического лица  (серия)   (номер)\r\n    либо документ, удостоверяющий личность)\r\nАдрес ________ ________________________________________ __________\r\n      (индекс) (государство, республика, край, область)  (район)\r\n___________________________ ____________ _____ ________ __________\r\n    (населенный пункт)        (улица)    (дом) (корпус) (квартира)\r\n2. Транспортное средство\r\nСобственник ______________________________________________________\r\n                   (полное наименование юридического лица)\r\n__________________________________________________________________\r\n              (фамилия, имя, отчество <*> гражданина)\r\n______________________________ ___________________________________\r\n  (дата рождения гражданина)         (ИНН юридического лица)\r\n_______________________________________________ _______ __________\r\n(свидетельство о регистрации юридического лица  (серия)   (номер)\r\n    либо документ, удостоверяющий личность)\r\nАдрес ________ ________________________________________ __________\r\n      (индекс) (государство, республика, край, область)  (район)\r\n___________________________ ____________ _____ ________ __________\r\n    (населенный пункт)        (улица)    (дом) (корпус) (квартира)\r\nМарка, модель транспортного средства _____________________________\r\nИдентификационный номер транспортного средства ___________________\r\nГод изготовления _________________________________________________\r\nДокумент о регистрации транспортного средства ____________________\r\n                                            (паспорт транспортного\r\n__________________________________________________________________\r\n  средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, \r\n технический паспорт, технический талон или аналогичный документ)\r\n___________ ___________ _______________\r\n  (серия)     (номер)    (дата выдачи)\r\nГосударственный регистрационный знак _____________________________\r\n3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах:\r\n    а) о владельцах транспортного средства\r\n

Срок
страхования

Срок,
в течение
которого
владелец
допущен 
к управлению
транспортным
средством 

Ф.И.О.
владельцев,
допущенных
к управлению
транспортным
средством 

Дата
рождения 

Водительское
удостоверение

1 

2 

3 

4 

5 

 \r\n 

   Количество и характер
    страховых случаев 

     Страховые выплаты 

Класс,
зависящий
от наличия
страховых
выплат
на дату
заключения
договора 

урегулированных

находящихся
на
рассмотрении

осуществленные

предстоящие
(заявленные,
  но не
оплаченные)

ущерб
имуществу

ущерб
жизни
  и
здоровью

6 

7 

8 

9 

10 

11 

 \r\n    б) о транспортном средстве\r\n

   Срок
страхования

    Количество и характер
      страховых случаев 

    Страховые выплаты 

  Класс,
зависящий
от наличия
страховых
  выплат 

урегулированных 

находящихся
     на
рассмотрении 

осуществленные

предстоящие
(заявленные,
   но не
оплаченные) 

ущерб
имуществу 

 ущерб
 жизни
   и
здоровью 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

 \r\n \r\nСтраховщик ______________ (___________________________)\r\n              (подпись)            (ф.и.о.)\r\n \r\n                                        "__" _____________ 20__ г.\r\n                                            (дата составления)\r\n \r\nМ.П.                                    "__" _____________ 20__ г.\r\n                                               (дата выдачи)\r\n \r\n
\r\n     <*> Отчество указывается при наличии.\r\n