ПРИКАЗ Минздрава РФ от 16.09.2003 N 442 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УЧЕТНЫХ ФОРМ ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ МАТЕРЯМИ"
Приказ
В целях организации мониторинга за детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными матерями, анализа и оценки ситуации по ВИЧ-инфекции среди беременных женщин и детей, улучшения диагностики и лечения ВИЧ-инфицированных детей приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Учетную форму N 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью" (приложение N 1);
1.2. Инструкцию по заполнению учетной формы N 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью" (приложение N 2);
1.3. Учетную форму N 310/у "Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" (приложение N 3);
1.4. Инструкцию по заполнению учетной формы N310/у "Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" (приложение N 4);
1.3. Учетную форму N 311/у "Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" (приложение N 5);
1.6. Инструкцию по заполнению учетной формы N 311/у "Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" (приложение N 6).
2. Учетные формы N 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью", N 310/у "Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью", N 311/у "Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" и инструкции по их заполнению ввести в действие с 1 января 2004 года.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра О.В. Шарапову.
Министр
Ю.Л. ШЕВЧЕНКО
Приложение N1
УТВЕРЖДЕНО
Приказом Минздрава России
от 16.09.2003 N 442
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ____________\r\n Российской Федерации Код учреждения по ОКПО _______
\r\n Медицинская документация
\r\n Наименование учреждения Форма N 309/у-туб
\r\n____________________________ Утверждена приказом
\r\n Минздрава РФ
\r\n
\r\n ИЗВЕЩЕНИЕ О НОВОРОЖДЕННОМ,
\r\n РОЖДЕННОМ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ
\r\n
\r\n1 .Ребенок матери_________________________________________________
\r\n ф.и.о, матери
\r\n2. Дата рождения матери (число, месяц, год)_______________________
\r\n3.Дата рождения ребенка (число, месяц, год)_______________________
\r\n4.Пол: мальчик-1, девочка-2
\r\n5. Масса ребенка при рождении (г) ________________________________
\r\n6. Рост ребенка при рождении (см)_________________________________
\r\n7. Отказной ребенок: да-1, нет-2
\r\n8.Место рождения: республика, край, область_______________________
\r\nгород, село_______________________________________________________
\r\nЛПУ______________________________________ 9. Грудное вскармливание
\r\nребенка: да -1 ,нет- 2
\r\n10. Клинический диагноз ребенка___________________________________
\r\n11. Проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку: нет - 1,
\r\nда - 2
\r\n(препарат________________________ доза____________________________
\r\nпродолжительность: с ___________________ по _____________________)
\r\n12. Место регистрации матери: республика, край, область __________
\r\n____________район ______________________ город,село ______________
\r\n___________________ улица__________________ дом____ корпус_______
\r\nквартира _____
\r\n13. Место фактического проживания матери: республика, край,
\r\nобласть район ______________________ город,село __________________
\r\n_______________ улица ______________________ дом____ корпус ______
\r\nквартира _____
\r\n14. Первое обращение по поводу беременности: число ____ месяц
\r\nЛПУ ______________________________________________________________
\r\n15. Состояла на учете по беременности в женской консультации:
\r\nнет -1, да -2
\r\n16. Срок постановки на учет в женской консультации:
\r\nдо 12 недель - 1, с 12 по 23 недель - 2, с 24 по 35 недель - 3,
\r\nс 36 недель - 4
\r\n17. Дата установления ВИЧ-инфицирования: число____ месяц _________
\r\nгод_______
\r\n18. Путь ВИЧ-инфицирования: половой-1, парентеральный -2, нет
\r\nданных -3
\r\n19. Проведение перинатальной профилактики ВИЧ: нет-1,да-2
\r\n19.1. в период беременности: нет-1, да-2 (препарат _______________
\r\nдоза___________
\r\nс какого срока беременности: с 14 по 20 недель -1,
\r\nс 21 по 24 недель -2, с 24 по 28 недель - 3, с 28 по 32
\r\nнедель - 4, с 33 недель и более -5)
\r\n19.2. в родах: нет-1, да-2 (препарат _____________________________
\r\nдоза ________)
\r\n20. Родоразрешение в срок беременности (в неделях) _______________
\r\n21. Кесарево сечение: да-1,нет-2
\r\nДолжность, ф. и. о. лица, заполнившего форму _____________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\nПодпись__________________________ Дата ___________________________
\r\nКонтактный телефон_____________
\r\n
\r\n
Приложение N2
УТВЕРЖДЕНО
Приказом Минздрава России
от 16.09.2003 N 442
1. Учетная форма N 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью" заполняется врачами акушерами-гинекологами в учреждениях родовспоможения на каждого ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью. Ответственность за достоверность заполнения извещения несет главный врач учреждения.
В случае рождения мертвого ребенка извещение заполняется с маркировкой в правом верхнем углу "мертворожденный". В случае смерти ребенка во время нахождения в стационаре извещение заполняется с маркировкой в левом верхнем углу "умер в возрасте ..." (пример N 1: 144 часа 26 мин.; пример N2:8 дней)
Извещение направляется в территориальный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в течение 10 дней с момента рождения ребенка. В случае смерти новорожденною в стационаре после 10 дней извещение на него заполняется и высылается повторно.
2. Территориальный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в течение 3 дней передает информацию о родившихся новорожденных в адрес Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России (196645, Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора, Шлиссельбургское шоссе, д.3, Республиканская клиническая инфекционная больница Минздрава России).
3. Фамилия, имя, отчество матери указываются полностью, без сокращений.
4. В пунктах 4, 7, 9, 11, 15, 16, 18, 19, 19.1, 19,2 и 21 выделяется выбранная позиция.
5. В пункте 10 указывается полный клинический диагноз ребенка и все заболевания периода новорожденности. Например: "Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции. Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-травматического характера".
Приложение N3
УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава России
от 16.09.2003 N 442
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ____________\r\n Российской Федерации Код учреждения по ОКПО _______
\r\n Медицинская документация
\r\nнаименование учреждения Форма N 310/у
\r\n_______________________________ Утверждена приказом
\r\n Минздрава РФ
\r\n
\r\n ДОНЕСЕНИЕ О СНЯТИИ С ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ РЕБЕНКА,
\r\n РОЖДЕННОГО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ
\r\n
\r\n1 .Фамилия,имя,отчество___________________________________________
\r\n2. Дата рождения (число, месяц, год) _____________________________
\r\n3.Пол: мальчик-1, девочка-2
\r\n4. Ребенок матери (число, месяц, год) ____________________________
\r\n5. Дата рождения матери (число, месяц, год) ______________________
\r\n6. Отказной ребенок: да-1, нет-2
\r\n7. Ребенок: взят под опеку-1, усыновлен-2, прочее-3
\r\n8. Проживает: в семье -1, в доме ребенка-1, в ЛПУ-3, прочее -4
\r\n9.Место рождения: республика, край, область ______________________
\r\n___________ город, село___________________________________________
\r\nЛПУ ______________________________________________________________
\r\n10. Регистрация: республика, край, область _______________________
\r\nрайон ______________________ город,село __________________________
\r\nулица__________________ дом____ корпус_____ квартира______________
\r\n11. Место фактического проживания матери: республика, край,
\r\nобласть район ______________________ город,село __________________
\r\nулица ________________________ дом____ корпус _____ квартира _____
\r\n12. Дата снятия с диспансерного наблюдения (число, месяц, год)____
\r\n__________________________________________________________________
\r\n13. Причина снятия с диспансерного наблюдения: отсутствие
\r\nклинических симптомов и отрицательные результаты лабораторной
\r\nдиагностики -1, выбыл-2, умер-3 (причина смерти __________________
\r\n14. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции:
\r\n14.1. Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n14.2.Иммунный блоттинг: результат, дата (число, месяц, год)_______
\r\n__________________________________________________________________
\r\n14.3. Полимеразная цепная реакция: результат, дата (число, месяц,
\r\nгод )_____________________________________________________________
\r\nДолжность, ф. и. о. лица, заполнившего форму _____________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\nПодпись __________________________ Дата __________________________
\r\nКонтактный телефон _______________________________________________
\r\n
\r\n
Приложение N4
УТВЕРЖДЕНО
Приказом Минздрава России
от 16.09.2003 N 442
1. Учетная форма N 310/у "Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" заполняется специалистами территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом. Ответственность за достоверность заполнения несут главные врачи территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом.
Донесение направляется в адрес Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России (196645, Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора, Шлиссельбургское шоссе, д.3, Республиканская клиническая инфекционная больница Минздрава России) в течение 10 дней после снятия диагноза.
2. Фамилия, имя, отчество матери и ребенка указываются полностью, без сокращений.
3. В пунктах 3, 6, 7, 8, 13 выделяется выбранная позиция.
4. В пункте 13 в случае смерти ребенка указывается причина смерти.
5. В пунктах 14.1, 14.2 и 14,3 обязательного указывается результат исследования, на основании которого ребенок снят с диспансерного наблюдения.
Приложение N5
УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава России
от 16.09.2003 N 442
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ___________\r\n Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ______
\r\n Медицинская документация
\r\n наименование учреждения Форма N 311/у
\r\n _____________________________ Утверждена приказом
\r\n Минздрава РФ
\r\n
\r\n ДОНЕСЕНИЕ О ПОДТВЕРЖДЕНИИ ДИАГНОЗА У РЕБЕНКА,
\r\n РОЖДЕННОГО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ
\r\n
\r\n1 .Фамилия,имя,отчество __________________________________________
\r\n2. Дата рождения (число, месяц, год) _____________________________
\r\n3.Пол: мальчик-1, девочка-2
\r\n4. Ребенок матери (число, месяц, год) ____________________________
\r\n5. Дата рождения матери (число, месяц, год) ______________________
\r\n6. Отказной ребенок: да-1, нет-2
\r\n7. Ребенок: взят под опеку-1, усыновлен-2, прочее-3
\r\n8. Проживает: в семье -1, в доме ребенка-1, в ЛПУ-3, прочее -4
\r\n9. Место пребывания отказного ребенка
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n10.Место рождения: республика, край, область _____________________
\r\n___________ город, село __________________________________________
\r\n11. Регистрация: республика, край, область _______________________
\r\nрайон ______________________ город,село __________________________
\r\nулица __________________ дом____ корпус _____ квартира ___________
\r\n12. Место фактического проживания матери: республика, край,
\r\nобласть район ____________________ город,село ____________________
\r\nулица ______________________ дом ____ корпус _____ квартира ______
\r\n13.Дата установления диагноза ВИЧ-инфекция (число, месяц, год) ___
\r\n__________________________________________________________________
\r\n14. Клинический диагноз (полный)__________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n15. Лабораторная .диагностика ВИЧ-инфекции:
\r\n15.1. Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n15.2. Иммунный блоттинг: подробный результат иммунного блоттинга
\r\n_______________________ дата (число, месяц, год) _________________
\r\nтест-система _____________________________________________________
\r\n15.3. Полимеразная цепная реакция: проводилась - 1.
\r\nне проводилась - 2
\r\n15.3.1. качественный метод: результат ________ дата (число, месяц,
\r\nгод ) ____________________________________________________________
\r\n15.3.2. количественный метод (вирусная нагрузка): результат ______
\r\nдата (число, месяц, год)__________ число копий РНК ВИЧ ___________
\r\n16. Вакцинация (название, дата проведения - число, месяц, год)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n17. Наличие вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций:
\r\nназвание, дата (число, месяц, год) _______________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n18. Иммунный статус: CD4 Т-лимфоциты: количество ____________мм,
\r\n% содержание _____________________________________________________
\r\n19. Противоретровирусная терапия (препарат, дата назначения /
\r\nотмены, доза) ____________________________________________________
\r\nДолжность, ф. и. о. лица, заполнившего форму _____________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\nПодпись__________________________ Дата ___________________________
\r\nКонтактный телефон_____________
\r\n
\r\n
Приложение N6
УТВЕРЖДЕНО
Приказом Минздрава России
от 16.09.2003 N 442
1. Учетная форма N 311/у "Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" заполняется специалистами территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом. Ответственность за достоверность заполнения несут главные врачи территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом.
Донесение направляется в адрес Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России (196645,Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора" Шлиссельбургское шоссе, д.3, Республиканская клиническая инфекционная больница Минздрава России) в течение 10 дней с момента подтверждения диагноза "ВИЧ-инфекция", затем каждые полгода.
2. Фамилия, имя, отчество матери и ребенка указываются полностью, без сокращений.
3. В пунктах 3, 6, 7, 8, 15.3 выделяется выбранная позиция.
4. В пункте 14 полностью указывается клинический диагноз ребенка. Например: ВИЧ-инфекция. стадия 2В. Генерализованная лимфаденопатия. Гепатоспленомегалия.
5. В пунктах 15.1, 15,2, 15.3.1, 15.3.2 обязательно указывается результат исследования (например: иммунный блоттинг - белки, gp 160, 110/120,41 р.55,40, 25, 18. 68. 52, 34; название тест-системы - New Lav Blot)
6. В пункте 17 указывается название вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций, дата (число, месяц, год) на момент заполнения формы.