Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава РФ от 16.09.2003 N 442 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УЧЕТНЫХ ФОРМ ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ МАТЕРЯМИ"

Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ___________\r\n Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ______\r\n Медицинская документация\r\n наименование учреждения Форма N 311/у\r\n _____________________________ Утверждена приказом \r\n Минздрава РФ\r\n\r\n ДОНЕСЕНИЕ О ПОДТВЕРЖДЕНИИ ДИАГНОЗА У РЕБЕНКА, \r\n РОЖДЕННОГО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ\r\n \r\n1 .Фамилия,имя,отчество __________________________________________\r\n2. Дата рождения (число, месяц, год) _____________________________\r\n3.Пол: мальчик-1, девочка-2\r\n4. Ребенок матери (число, месяц, год) ____________________________\r\n5. Дата рождения матери (число, месяц, год) ______________________\r\n6. Отказной ребенок: да-1, нет-2\r\n7. Ребенок: взят под опеку-1, усыновлен-2, прочее-3\r\n8. Проживает: в семье -1, в доме ребенка-1, в ЛПУ-3, прочее -4\r\n9. Место пребывания отказного ребенка \r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n10.Место рождения: республика, край, область _____________________\r\n___________ город, село __________________________________________\r\n11. Регистрация: республика, край, область _______________________\r\nрайон ______________________ город,село __________________________\r\nулица __________________ дом____ корпус _____ квартира ___________\r\n12. Место фактического проживания матери: республика, край,\r\nобласть район ____________________ город,село ____________________\r\nулица ______________________ дом ____ корпус _____ квартира ______\r\n13.Дата установления диагноза ВИЧ-инфекция (число, месяц, год) ___\r\n__________________________________________________________________\r\n14. Клинический диагноз (полный)__________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n15. Лабораторная .диагностика ВИЧ-инфекции:\r\n15.1. Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год)\r\n__________________________________________________________________\r\n15.2. Иммунный блоттинг: подробный результат иммунного блоттинга\r\n_______________________ дата (число, месяц, год) _________________\r\nтест-система _____________________________________________________\r\n15.3. Полимеразная цепная реакция: проводилась - 1.\r\nне проводилась - 2\r\n15.3.1. качественный метод: результат ________ дата (число, месяц,\r\nгод ) ____________________________________________________________\r\n15.3.2. количественный метод (вирусная нагрузка): результат ______\r\nдата (число, месяц, год)__________ число копий РНК ВИЧ ___________\r\n16. Вакцинация (название, дата проведения - число, месяц, год) \r\n__________________________________________________________________\r\n17. Наличие вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций:\r\nназвание, дата (число, месяц, год) _______________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n18. Иммунный статус: CD4 Т-лимфоциты: количество ____________мм,\r\n% содержание _____________________________________________________\r\n19. Противоретровирусная терапия (препарат, дата назначения /\r\nотмены, доза) ____________________________________________________\r\nДолжность, ф. и. о. лица, заполнившего форму _____________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПодпись__________________________ Дата ___________________________\r\nКонтактный телефон_____________\r\n\r\n \r\n

Приложение N6

УТВЕРЖДЕНО
Приказом Минздрава России
от 16.09.2003 N 442