ПРИКАЗ ГУСП от 15.02.2012 N 11 "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ СЛУЖБЫ СПЕЦИАЛЬНЫХ ОБЪЕКТОВ ПРИ ПРЕЗИДЕНТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
ПРИЛОЖЕНИЯ К ИНСТРУКЦИИ
Приложение N 1
к п. 2.2 Инструкции
(рекомендуемый образец)
Расписка
С правилами осуществления обязательного государственного
страхования жизни и здоровья военнослужащих Службы специальных
объектов при Президенте Российской Федерации, порядком оформления
документов, необходимых для принятия решения о выплате страховых
сумм, и со способами выплаты страховых сумм ознакомлен(а):
___________________ ___________ /________________________________/
(воинское звание) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
"__" _____________ 20__ г.
Приложение N 2
к пп. 3.1 и 3.2 Инструкции
(рекомендуемый образец)
Руководителю
_____________________________________
(наименование страховой организации
и ее почтовый адрес)
от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: _________
_____________________________________
(почтовый адрес)
Заявление
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по
обязательному государственному страхованию жизни и здоровья
военнослужащих в связи с гибелью (смертью)
__________________________________________________________________
(указывается родственное
__________________________________________________________________
или иное отношение, воинское звание (в том числе по запасу,
отставке),
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество военнослужащего (лица, уволенного с военной
службы,
__________________________________________________________________
погибшего (умершего) в период прохождения военной службы
__________________________________________________________________
(до истечения одного года после увольнения с военной
службы) вследствие увечья (ранения,
__________________________________________________________________
травмы, контузии) или заболевания, полученных в период
прохождения военной службы)
Прошу также выплатить страховую сумму, причитающуюся
несовершеннолетнему(-ней, -ним) __________________________________
(указываются степень родства или
__________________________________________________________________
иные отношения к погибшему (умершему), фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
дата рождения, почтовый адрес места проживания) <*>
Страховую сумму по иным федеральным законам, иным
нормативным правовым актам Российской Федерации по данному
основанию получал(а) _____________________________________________
(если получал(а), то указать,
__________________________________________________________________
когда и кем произведена выплата)
Выплату прошу произвести через _________________________________
(наименование учреждения
__________________________________________________________________
отделения (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер
счета)
Кроме меня выгодоприобретателями являются: _____________________
(указываются
__________________________________________________________________
родственные и иные отношения к погибшему (умершему),
__________________________________________________________________
фамилии, имена, отчества, почтовые адреса места жительства)
Приложения: __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись заявителя ___________ /___________________________/
(подпись) (фамилия и инициалы)
"__" __________ 20__ г.
Подпись заявителя ____________________ заверяю _________________
(фамилия и инициалы) (должность,
__________________________________________________________________
подпись, фамилия и инициалы)
"__" __________ 20__ г.
М.П.
__________________________________________________________________
<*> Несовершеннолетние дети указываются в заявлении одного из
супругов, опекуна или попечителя.
Приложение N 3
к пп. 2.4 и 3.1 Инструкции
(рекомендуемый образец)
В ____________________________________
(наименование страховой организации
______________________________________
и ее почтовый адрес)
Справка
Сообщаю, что _______________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший(ая) военную службу по контакту в войсковой части
_____________, погиб(ла) (умер(ла)) в период прохождения военной
службы "__" _____________ 20__ г. и исключен(а) из списков личного
состава
приказом ______________________ от "__" __________ 20__ г. N _____
(должность)
на основании свидетельства о смерти: серия ________ номер _______,
выданного "_" _____________ 20__ г. ______________________________
__________________________________________________________________
(указывается наименование органа, выдавшего свидетельство о
смерти)
1. Причина гибели (смерти) ___________________________________
(заполняется на основании
_________________________________________________________________.
медицинского свидетельства о смерти)
2. Гибель (смерть) наступила _________________________________
(указываются обстоятельства
_________________________________________________________________.
(время, место, условия) гибели (смерти))
3. По факту гибели (смерти) __________________________________
(фамилия и инициалы застрахованного лица)
возбуждалось (не возбуждалось)
______________________________ уголовное дело ____________________
ненужное зачеркнуть (если возбуждалось, то
_________________________________________________________________.
указывается: когда, кем и где находится)
4. В личном деле, учетно-послужных и других документах
________________________________________________________ значатся:
(фамилия и инициалы застрахованного лица)
супруг(а) ___________________________________, проживающий(ая)
(фамилия, имя, отчество)
по адресу _______________________________________________________;
дети _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения и почтовый адрес
_________________________________________________________________;
места жительства каждого ребенка)
мать ________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая по адресу: ___________________________________________
отец ________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий по адресу: __________________________________________;
иные выгодоприобретатели: ____________________________________
(фамилии, имена, отчества,
_________________________________________________________________.
отношение к застрахованному лицу, почтовые адреса места
жительства)
Справка оформлена и направляется для решения вопроса о выплате
страховой суммы в связи с гибелью (смертью) застрахованного лица
_____________________________ в период прохождения военной службы.
(фамилия и инициалы)
Приложения: __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________ _________ /_________________________/
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Приложение N 4
к пп. 3.3, 3.4 и 3.5 Инструкции
(рекомендуемый образец)
Руководителю
_____________________________________
(наименование страховой организации
и ее почтовый адрес)
от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: _________
_____________________________________
(почтовый адрес)
Заявление
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в
связи с
__________________________________________________________________
(указывается основание для обращения - страховой случай)
__________________________________________________________________
Ранее страховую сумму получал ________________________________
(если получал, то указать,
__________________________________________________________________
по какому основанию - страховому случаю, в каком размере,
__________________________________________________________________
кем и когда была произведена выплата)
Выплату страховой суммы прошу произвести через _______________
(наименование
__________________________________________________________________
учреждения отделения (филиала) банка, его полные платежные
реквизиты и номер счета)
Приложения: __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись заявителя ___________ /___________________________/
(подпись) (фамилия и инициалы)
"__" __________ 20__ г.
Подпись заявителя _____________________ заверяю ______________
(фамилия и инициалы) (должность,
__________________________________________________________________
подпись, фамилия и инициалы)
"__" __________ 20__ г.
М.П.
Приложение N 5
к пп. 2.4 и 3.3 Инструкции
(рекомендуемый образец)
В ____________________________________
(наименование страховой организации
______________________________________
и ее почтовый адрес)
Справка
Сообщаю, что _______________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходящему(ей) военную службу по контракту в войсковой части
____________, установлена инвалидность __________________ группы.
(прописью)
Основание: справка ___________________________________________
(наименование федерального государственного
__________________________________________________________________
учреждения медико-социальной экспертизы, установившего
инвалидность,
__________________________________________________________________
серия, номер и дата выдачи справки)
Справка оформлена и направлена для решения вопроса о выплате
страховой суммы застрахованному лицу
__________________________________________________________________
(фамилия и инициалы)
в связи с установлением ему (ей) в период прохождения военной
службы инвалидности.
Приложения: __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________ ___________ /_______________________/
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Приложение N 6
к пп. 2.4 и 3.5 Инструкции
(рекомендуемый образец)
В ____________________________________
(наименование страховой организации
______________________________________
и ее почтовый адрес)
Справка
Сообщаю, что ________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходящий(ая) военную службу по контракту в войсковой части
______________ "__" __________ 20__ г.
получил(а) ___________________ увечье (ранение, травму, контузию).
(тяжелое, легкое)
1. По факту получения ________________________ увечья (ранения,
(фамилия и инициалы)
возбуждалось (не возбуждалось)
травмы, контузии) ------------------------- уголовное дело _______
ненужное зачеркнуть
_________________________________________________________________.
(если возбуждалось, то указывается: когда, кем и где находится)
2. Тяжесть полученного увечья _____________________ установлена
(фамилия и инициалы)
__________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии, серия, номер, дата
справки (заключения))
Справка оформлена и направляется для решения вопроса о выплате
страховой суммы застрахованному лицу ____________________________
(фамилия и инициалы)
в связи с получением им __________________________ увечья
(тяжелого, легкого)
(ранения, травмы, контузии)
в период прохождения военной службы.
Приложения: __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________ _________ /_______________________/
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Приложение N 7
к п. 3.5 Инструкции
(рекомендуемый образец)
Справка N ___________
от "__" ____________ 20__ г.
Выдана ________________________________________________ в том,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
что он (она) действительно в период прохождения военной службы
"__" ____________ 20__ года получил(а) ____________________ увечье
(тяжелое, легкое)
(ранение, травму, контузию) ______________________________________
(указывается характер и локализация
__________________________________________________________________
увечья (ранения, травмы, контузии) на основании окончательного
диагноза
__________________________________________________________________
по завершении основного курса лечения, а также в установленных
случаях
__________________________________________________________________
состояние функции поврежденных органов или систем)
В связи с чем с "__" __________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.
находился(ась) на лечении в ______________________________________
(указывается наименование
__________________________________________________________________
военно-лечебного (лечебного) учреждения)
Справка дана для предъявления в страховую организацию для
решения вопроса о выплате страховой суммы.
Председатель ____________ ВВК _________ /______________________/
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
Секретарь ВВК _____________ /________________________/
(подпись) (фамилия и инициалы)