Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ ГУСП от 15.02.2012 N 11 "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ СЛУЖБЫ СПЕЦИАЛЬНЫХ ОБЪЕКТОВ ПРИ ПРЕЗИДЕНТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

(рекомендуемый образец)

  Руководителю _____________________________________ (наименование страховой организации и ее почтовый адрес) от _________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающего(ей) по адресу: _________ _____________________________________ (почтовый адрес)  Заявление  Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы пообязательному государственному страхованию жизни и здоровьявоеннослужащих в связи с гибелью (смертью)__________________________________________________________________ (указывается родственное__________________________________________________________________ или иное отношение, воинское звание (в том числе по запасу,отставке),__________________________________________________________________фамилия, имя, отчество военнослужащего (лица, уволенного с военнойслужбы,__________________________________________________________________ погибшего (умершего) в период прохождения военной службы__________________________________________________________________ (до истечения одного года после увольнения с военной службы) вследствие увечья (ранения,__________________________________________________________________ травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы) Прошу также выплатить страховую сумму, причитающуюсянесовершеннолетнему(-ней, -ним) __________________________________ (указываются степень родства или__________________________________________________________________ иные отношения к погибшему (умершему), фамилия, имя, отчество,__________________________________________________________________ дата рождения, почтовый адрес места проживания) <*> Страховую сумму по иным федеральным законам, инымнормативным правовым актам Российской Федерации по данномуоснованию получал(а) _____________________________________________ (если получал(а), то указать,__________________________________________________________________ когда и кем произведена выплата) Выплату прошу произвести через _________________________________ (наименование учреждения__________________________________________________________________ отделения (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номерсчета) Кроме меня выгодоприобретателями являются: _____________________ (указываются__________________________________________________________________ родственные и иные отношения к погибшему (умершему),__________________________________________________________________ фамилии, имена, отчества, почтовые адреса места жительства)  Приложения: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  Подпись заявителя ___________ /___________________________/ (подпись) (фамилия и инициалы) "__" __________ 20__ г.  Подпись заявителя ____________________ заверяю _________________ (фамилия и инициалы) (должность,__________________________________________________________________ подпись, фамилия и инициалы) "__" __________ 20__ г. М.П. __________________________________________________________________<*> Несовершеннолетние дети указываются в заявлении одного изсупругов, опекуна или попечителя.   

Приложение N 3
к пп. 2.4 и 3.1 Инструкции