МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТНОГО | | | Форма N _____ |
СТРОИТЕЛЬСТВА | | | |
| | | |
(главное управление, трест) | | | |
Строительная организация | | | | |
Строительство | | | | |
| | | | |
(наименование и месторасположение, км, пк) | | | |
| | | | |
АКТ |
промежуточной приемки смонтированной металлической трубы и устройства оголовков |
Гор. ______________ | | | | "____"_____________19 г. |
| | | | |
Комиссия в составе: представителя строительно-монтажной организации | |
| | | | |
(фамилия, и., о., должность) |
| | | | |
представителя технического надзора заказчика | |
| | | | |
(фамилия, и., о., должность) |
| | | | |
произвела осмотр выполненных работ и составила настоящий акт о нижеследующем: |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Комиссии предъявлены: | | | | |
1. Чертежи N | | , разработанные |
| | | | |
(наименование проектной организации) |
с нанесенными на них всеми отклонениями от проекта, допущенными в процессе строительства и согласованными проектной организацией. |
2. Журнал работ N __________ | | | |
3. Журнал N ___________ авторского надзора | | | |
4. Ведомость постоянных реперов и акт N ________ геодезической разбивки котлована. |
Ознакомившись с предъявленными документами и проверив выполненные работы в натуре, комиссия установила: |
1. Отметка естественной поверхности грунта у котлована | |
2. Котлован вырыт до отметки | | при проектной отметке | |
3. Нивелировка произведена от репера N ______ , отметка которого _______ (в отметках, принятых в проекте). |
4. Журнал | | | | |
| |
(указать номер и наименование, например журнал N 2 монтажных работ) |
5. Акты приемки и проверки предшествующих работ | |
|
(указать номер и наименование) |
6. Паспорт N _________ на сборные бетонные, железобетонные изделия (партия изделий). |
7. Паспорт N __________ на металлические конструкции, примененные при монтаже. |
8. Данные нивелировки продольного профиля трубы от репера N __________, отметка которого ________ (в отметках, принятых в акте), и результаты замеров горизонтальных и вертикальных диаметров трубы |
| | | | |
9 Документы лабораторных анализов и испытаний при монтаже (контрольных бетонных образцов, сварных соединений, раствора) |
| | | | |
Комиссия, ознакомившись с предъявленными документами и освидетельствовав |
| | | | |
| | | | |
(наименование смонтированной конструкции) |
установила | | | | |
1. Отдельные элементы конструкции и вся конструкция в целом установлены правильно в пределах отклонений от проекта, допускаемых действующими СНиП (схематический чертеж положения конструкции в плане и по отметкам приведен в приложение N_____________ к акту). |
2. Монтажные соединения в узлах и стыках N ___________ выполнены в соответствии с проектом, требованиями действующих СНиП и приняты с оформлением результатов приемки следующими документами ________________________________. |
3. Средняя прочность бетона __________ серий образцов в возрасте ________ дней, изготовленных из рабочей бетонной смеси железобетонной (бетонной) конструкции, составляет _______ кгс/см2 при проектной прочности бетона _________ кгс/см2. |
4. Результаты освидетельствования смонтированной конструкции |
| | | | |
(указать качество элементов по данным внешнего осмотра наличие дефектов, |
| | | | |
плотность примыкания элементов конструкций к опорным поверхностям, |
|
друг к другу, наличие протекторов электрозащиты и т.п. ) |
| | | | |
Решение комиссии |
Работы выполнены в соответствии с проектом, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки. |
Предъявленные к приемке работы по монтажу трубы и устройству оголовков приняты с оценкой качества |
| | | | . |
На основании изложенного разрешается производить работы по устройству дополнительного защитного покрытия трубы. |
Приложения: | | | | |
1. Схематический чертеж положения смонтированной конструкции в плане и по отметкам с привязкой к осям сооружения по данным инструментальной съемки от " ___ " __________ 19 г. |
2. Сводная ведомость N ________ результатов испытания контрольных бетонных образцов |
Представитель строительно - монтажной |
организации | |
| | | | (подпись) |
Представитель технического надзора |
заказчика | |
| | | | (подпись) |