Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 18.03.2009 N 119н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ПОРЯДКЕ ВЕДЕНИЯ ФОРМ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА"

В соответствии со статьей 5 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 10, ст. 1143; 1999, N 51, ст. 6289; 2000, N 49, ст. 4740; 2003, N 2, ст. 167; N 9, ст. 805; N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; N 49, ст. 4850; 2005, N 10, ст. 763; N 52, ст. 5583; 2006, N 1, ст. 10; 2007, N 1, ст. 21; N 31, ст. 4011; N 43, ст. 5084; 2008, N 30, ст. 3616; N 45, ст. 5149; N 52, ст. 6236; 2009, N 1, ст. 17), пунктом 5.2.100.1 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080; 2008, N 11, ст. 1036; N 15, ст. 1555; N 23, ст. 2713; N 42, ст. 4825; N 46, ст. 5337; N 48, ст. 5618; 2009, N 2, ст. 244; N 3, ст. 378), в целях повышения качества и доступности оказания высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации, а также обеспечения учета и мониторинга предоставления высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию за счет ассигнований федерального бюджета гражданам Российской Федерации, нуждающимся в ее получении, приказываю:

1. Утвердить:

учетную форму N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" согласно приложению N 1;

учетную форму N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по государственному заданию за счет ассигнований федерального бюджета" согласно приложению N 2;

учетную форму N 2-МУ-З "Заявка медицинского учреждения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по государственному заданию за счет ассигнований федерального бюджета" согласно приложению N 3;

отчетную форму N 67-МУ-ОУЗ "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию медицинским учреждением, находящимся в ведении субъекта Российской Федерации или муниципального образования, расположенного на его территории, и использовании целевых средств, источником финансового обеспечения которых являются субсидии из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 4;

отчетную форму N 67-С-ОУЗ-М "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию медицинскими учреждениями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации и муниципальных образований, расположенных на его территории, и расходах бюджета субъекта Российской Федерации, источником финансового обеспечения которых являются субсидии из федерального бюджета на финансовое обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 5;

отчетную форму N 67-ФМУ-М "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию и использовании ассигнований федерального бюджета на финансовое обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи федеральным медицинским учреждением" согласно приложению N 6;

учетную форму N 3-ЛО-ВМП "Лист ожидания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 7;

Порядок ведения учетной формы N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" согласно приложению N 8;

Порядок ведения учетной формы N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по государственному заданию за счет ассигнований федерального бюджета" согласно приложению N 9;

Порядок ведения учетной формы N 2-МУ-З "Заявка медицинского учреждения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета" согласно приложению N 10;

Порядок ведения отчетной формы N 67-МУ-ОУЗ "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию медицинским учреждением, находящимся в ведении субъекта Российской Федерации или муниципального образования, расположенного на его территории, и использовании целевых средств, источником финансового обеспечения которых являются субсидии из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 11;

Порядок ведения отчетной формы N 67-С-ОУЗ-М "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию медицинскими учреждениями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации и муниципальных образований, расположенных на его территории, и расходах бюджета субъекта Российской Федерации, источником финансового обеспечения которых являются субсидии из федерального бюджета на финансовое обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 12;

Порядок ведения отчетной формы N 67-ФМУ-М "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию и использовании ассигнований федерального бюджета на финансовое обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи федеральным медицинским учреждением" согласно приложению N 13;

Порядок ведения учетной формы N 3-ЛО-ВМП "Лист ожидания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 14.

2. Рекомендовать руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения и медицинских учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь гражданам Российской Федерации по государственному заданию, организовать представление сведений в соответствии с учетными и отчетными формами, утвержденными настоящим Приказом, в рамках подсистемы мониторинга реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета Информационно-аналитической системы Минздравсоцразвития России.

3. Департаменту информатизации (О.В. Симакову) обеспечить организационно-техническое сопровождение подсистемы мониторинга реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета Информационно-аналитической системы Минздравсоцразвития России.

Министр
Т.А.ГОЛИКОВА

Приложение N 1
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 18 марта 2009 г. N 119н

П. Паспортная часть талона (заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ))

С. Справочные сведения о пациенте (заполняется ОУЗ)

1 ЭТАП - ОУЗ (заполняется ОУЗ)

2 ЭТАП - МУ (заполняется медицинским учреждением (далее - МУ))

3 ЭТАП - ОУЗ (заполняется ОУЗ)

4 ЭТАП - МУ (заполняется МУ)

5 ЭТАП - МУ (заполняется МУ)

6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ (заполняется ОУЗ)

Д. Документы

Приложение N 2
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 18 марта 2009 г. N 119н

<*> От 0 до 17 лет включительно.

Приложение N 3
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 18 марта 2009 г. N 119н

<*> К заявке необходимо приложить копии лицензий на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по профилям высокотехнологичной медицинской помощи.

Приложение N 4
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 18 марта 2009 г. N 119н

тыс. руб.

тыс. руб.

<*> Сведения указываются по каждому медицинскому учреждению.

Приложение N 8
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 18 марта 2009 г. N 119н

1. Учетная форма N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" (далее - Талон на оказание ВМП) является формой первичной медицинской документации, содержащей сведения, необходимые для организации учета и контроля по каждому случаю оказания пациенту высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), которая заполняется на каждом этапе прохождения медицинской документации и оказания ВМП.

2. Талон на оказание ВМП оформляется на каждого пациента на бумажном носителе и в электронном виде на основании решения Комиссии органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия субъекта Российской Федерации). Учет оформленных Талонов на оказание ВМП организует орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ).

3. Талон на оказание ВМП отражает порядок прохождения пациентом всех этапов организации получения ВМП.

4. Все записи в Талоне на оказание ВМП осуществляются на русском языке.

5. Талон на оказание ВМП состоит из следующих разделов:

П. Паспортная часть;

С. Справочные сведения о пациенте;

6 разделов, соответствующих этапам организации оказания ВМП;

Д. Документы.

6. Номер Талона на оказание ВМП формируется автоматически и имеет следующую структуру: код субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент (по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований (ОКАТО) - 2 знака), резервный регистр (4 знака), порядковый номер очередности пациента (на территории субъекта Российской Федерации), две последние цифры года, в котором оформлен Талон на оказание ВМП.

7. Раздел "П. Паспортная часть Талона на оказание ВМП" заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ):

в пункте П.1 "Наименование ОУЗ" указывается полное наименование ОУЗ;

в пункте П.2 "ОКПО ОУЗ" указывается код ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (ОКПО);

в пункте П.3 "ОКАТО ОУЗ" указывается код территории Российской Федерации (по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований - ОКАТО) по месту нахождения ОУЗ;

в пункте П.4 "Почтовый индекс ОУЗ" - указывается почтовый индекс ОУЗ;

в пункте П.5 "Почтовый адрес ОУЗ" - указывается полный почтовый адрес ОУЗ;

в пункте П.6 "Адрес электронной почты ОУЗ" указывается адрес электронной почты ОУЗ;

в пункте П.7 "Дата оформления талона" указывается дата оформления талона в формате - ДДММГГ;

в пункте П.8 "Обращение пациента за ВМП" - в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее;

в пункте П.9 "Источник финансирования оказания ВМП" - в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее;

в пункте П.10 "Направление на ВМП" - в квадрате цифрой "1", "2", "3" или "4" отмечается соответствующее;

в подпунктах П.11.1 - 11.3 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его личность;

в пункте П.12 "СНИЛС" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его право на получение набора социальных услуг (при наличии);

в пункте П.13.1 "Наименование страховой медицинской организации" - указывается наименование страховой медицинской организации, выдавшей страховой медицинский полис обязательного страхования граждан пациенту (при его наличии);

в пункте П.13.2 "Номер страхового полиса ОМС" указывается номер страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан пациента (при его наличии);

в пунктах П.14.1 - П.14.4 указываются данные документа, удостоверяющего личность пациента: серия и номер, кем и когда выдан документ;

в пункте П.15 указывается адрес регистрации по месту жительства пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его личность;

в пункте П.16 "Контактный телефон" указывается контактный телефон пациента;

в пункте П.17 "Согласен(на) на использование персональных данных для организации ВМП" указывается соответствующее решение пациента словами (да/нет) на основании Заявления на согласие на обработку персональных данных, которое заполняется по образцу согласно приложению к настоящему Порядку.

8. Раздел "С. Справочные сведения о пациенте" (заполняется ОУЗ).

в пункте С.1 "Пол" - в квадрате цифрами "1" и "2" отмечается соответствующее;

в пункте С.2 "Дата рождения" указывается дата рождения пациента в формате - ДДММГГ;

в пункте С.3 "Житель город/село" - в квадрате цифрами "1" и "2" указывается соответствующее;

в пункте С.4 "Код категории льготы" в квадрате цифрой "1", "2", "3" или "4" отмечается соответствующее, при этом цифрой "4" отмечаются иные категории граждан, имеющие право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" <*>;

<*> Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817, N 29, ст. 3410.

в пункте С.5 "Социальная группа" - в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4", "5" и "6" указывается соответствующее.

9. Раздел "1 ЭТАП - ОУЗ" заполняется ОУЗ:

в пункте 1.1 "Код принятого решения" - в квадрате цифрами "1", "2", "3" и "4" указывается соответствующее решение Комиссии субъекта Российской Федерации, в случае принятия решения, соответствующего коду "2" - "включить в лист ожидания", пункты 1.6 - 1.8 не заполняются;

в пункте 1.2 "Дата принятия решения" указывается дата принятия решения Комиссией субъекта Российской Федерации в формате ДДММГГ;

в пункте 1.3 "Код диагноза по МКБ-10" указывается код диагноза в соответствии с МКБ-10 (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра) на основании представленной медицинской документации;

в пунктах 1.4 "Профиль ВМП" и 1.5 "Код вида ВМП" указываются коды профиля и вида ВМП в соответствии с приложением N 6 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 декабря 2008 г. N 768н "О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2009 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 декабря 2008 г. N 13056);

пункт 1.6 "Код клинико-экономической группы" заполняется в случае направления медицинских документов пациента в федеральное медицинское учреждение для оказания ВМП по профилям "сердечно-сосудистая хирургия" и "челюстно-лицевая хирургия", код указывается в соответствии с разделом 2 приложения N 4 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 декабря 2008 г. N 768н;

в пункте 1.7 "Наименование МУ" указывается полное наименование медицинского учреждения, в которое направляются сведения о пациенте, в соответствии с его учредительными документами;

в пункте 1.8 "Место нахождения МУ" указывается код региона, где расположено медицинское учреждение, в которое направляются сведения о пациенте, необходимые для принятия решения об оказании ВМП;

в пункте 1.9 "Дата направления документов в МУ" указывается дата направления в медицинское учреждение документов пациента;

в пунктах 1.10 - 1.13 указываются фамилия, имя, отчество, должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица ОУЗ, отвечающего за направление пациентов на ВМП.

10. Раздел "2 ЭТАП - МУ" заполняется медицинским учреждением, в которое поступили медицинские документы пациента для оказания ВМП:

в пункте 2.1 "Дата получения документов от ОУЗ" указывается дата получения Талона на оказание ВМП и медицинской документации, необходимой для принятия решения о госпитализации с целью оказания ВМП;

в пункте 2.2 "Код предварительного решения" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее. В случае необходимости дообследования пациента по решению Комиссии медицинского учреждения, участвующего в выполнении Государственного задания, по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия МУ) указывается соответствующая цифра, при этом обоснование требуемых видов обследования и разъяснения по оформлению документов прилагаются в письменном виде. В случае принятия решения об отказе в оказании ВМП необходимо письменно в поле "Комментарии" обосновать причину отказа;

в пункте 2.3 "Код принятого решения" после представления необходимых медицинских документов в случае принятия Комиссией МУ решения об оказании ВМП - в квадрате цифрами "1" или "2" указать соответствующее;

в пункте 2.4 "Дата принятия решения" указывается дата принятия решения Комиссией МУ в формате - ДДММГГ;

в пункте 2.5 "Код вида ВМП" указывается код вида ВМП в соответствии с приложением N 6 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 декабря 2008 г. N 768н;

пункт 2.6 "Код клинико-экономической группы" заполняется в случае, если пациент направляется в федеральное медицинское учреждение для оказания ВМП по профилям "сердечно-сосудистая хирургия" и "челюстно-лицевая хирургия", код указывается в соответствии с разделом 2 приложения N 4 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 декабря 2008 г. N 768н;

в пункте 2.7 "Дата планируемой госпитализации" указывается дата планируемой госпитализации пациента в медицинское учреждение в формате - ДДММГГ после решения 4 ЭТАПА;

в пункте 2.8 "Дата отсроченной госпитализации" указывается дата отсроченной госпитализации пациента в формате ДДММГГ после решения 4 ЭТАПА;

в пункте 2.9 "Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате планируемой госпитализации в МУ" указывается дата уведомления ОУЗ и пациента о дате планируемой госпитализации в МУ в формате ДДММГГ;

в пункте 2.10 "Способ уведомления" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующее;

в пунктах 2.11 - 2.14 указываются фамилия, имя, отчество, должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица, отвечающего за направление пациентов на ВМП в медицинском учреждении.

11. Раздел "3 ЭТАП - ОУЗ" заполняется ОУЗ:

пункты 3.1 "Выданы талоны на проезд" и 3.2 "Дата выдачи талона на проезд" заполняются в случае, если пациент относится к категории граждан, имеющих право на бесплатный проезд к месту лечения и обратно: в пункте 3.1 цифрами "1" или "2" указывается соответствующее, в пункте 3.2 указывается дата выдачи талона на проезд в формате ДДММГГ;

пункты 3.3 и 3.4 заполняются в случае, если пациент нуждается в сопровождении: в пункте 3.3 "Нуждается в сопровождении" в квадрате цифрами "1" или "2" указать соответствующее, в пункте 3.4 "ФИО сопровождающего лица" указываются данные сопровождающего лица;

в пункте 3.5 указывается дата обращения пациента в медицинское учреждение, которая должна быть согласована с медицинским учреждением;

в пунктах 3.6 - 3.8 указываются фамилия, имя, отчество, должность и ставится подпись должностного лица ОУЗ, отвечающего за направление пациентов на ВМП;

12. Раздел "4 ЭТАП - МУ" заполняется медицинским учреждением, в которое поступил пациент для оказания ВМП:

в пункте 4.1 "Дата обращения пациента в МУ" указывается дата обращения пациента в медицинское учреждение с целью госпитализации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи;

в пункте 4.2 "Код принятого решения" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующее;

в случае необходимости отсрочить дату госпитализации для оказания ВМП одновременно указывается дата отсроченной госпитализации в пункте 2.8 раздела "2 ЭТАП - МУ";

в пункте 4.3 - 4.5 указываются фамилия, имя, отчество, должность и ставится подпись должностного лица, отвечающего за направление пациентов на ВМП в медицинском учреждении.

13. Раздел "5 ЭТАП - МУ" заполняется медицинским учреждением, в котором была оказана ВМП пациенту:

в пункте 5.1 "Дата выписки пациента из МУ" указывается дата выписки в формате ДДММГГ;

в пункте 5.2 "Результат обращения за ВМП" в квадрате "1", "2", "3" или "4" указывается соответствующее;

в пункте 5.3 "Код диагноза при выписке по МКБ-10" указывается код диагноза в соответствии с МКБ-10;

в пункте 5.4 "Код вида оказанной ВМП" код указывается в соответствии с приложением N 6 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 декабря 2008 г. N 768н;

пункт 5.5 "Код клинико-экономической группы" заполняется в случае оказания высокотехнологичной медицинской помощи в федеральном медицинском учреждении по профилям "сердечно-сосудистая хирургия" и "челюстно-лицевая хирургия", код клинико-экономической группы указывается в соответствии с разделом 2 приложения N 4 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 декабря 2008 г. N 768н;

в пункте 5.6 "Код стандарта оказанной ВМП" указываются номера приказа Минздравсоцразвития России, утверждающего стандарт медицинской помощи, соответствующий виду оказанной ВМП;

в пункте 5.7 "Результат госпитализации" в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4" или "5" указывается соответствующее;

в пункте 5.8 "Рекомендовано" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;

в пунктах 5.9 - 5.11 указываются фамилия, имя, отчество, должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за направление пациентов на ВМП в медицинском учреждении.

14. Раздел "6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ" (заполняется ОУЗ):

в пункте 6.1 "Завершение лечения по ВМП" в случае завершения лечения по ВМП в квадрате ставится знак "V";

в пункте 6.2 "Отказано" указывается причина отказа в оказании ВМП на любом этапе;

в пункте 6.3 "Реабилитация после оказания ВМП" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;

в пункте 6.4 "Дата принятия решения о реабилитации" указывается дата принятия решения о проведении реабилитации пациента в формате ДДММГГ;

в пунктах 6.5 - 6.7 указываются фамилия, имя, отчество, должность и ставится подпись должностного лица ОУЗ.

15. К Талону на оказание ВМП прилагаются документы пациента на бумажном носителе и (или) в электронном виде, необходимые для принятия решения об оказании ему ВМП, в соответствии с приложением N 7 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 декабря 2008 г. N 768н. Опись указанных документов приводится в разделе "Д. Документы" Талона на оказание ВМП.

Приложение
к Порядку ведения учетной
формы N 025/у-ВМП
"Талон на оказание ВМП",
утвержденному Приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 18 марта 2009 г. N 119н

Рекомендуемый образец\r\n \r\n                                   В _____________________________\r\n                                     (орган исполнительной власти\r\n                                   _______________________________\r\n                                    субъекта Российской Федерации\r\n                                   _______________________________\r\n                                      в сфере здравоохранения)\r\n \r\n                             ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n            о согласии на обработку персональных данных\r\n \r\n    Я, __________________________________________________________,\r\n                (фамилия, имя, отчество (при наличии))\r\nдаю согласие _____________________________________________________\r\n            (наименование органа исполнительной власти субъекта РФ\r\n__________________________________________________________________\r\n                     в сфере здравоохранения)\r\nна  обработку  и  использование  данных,  содержащихся в настоящем\r\nзаявлении,   с   целью   организации  оказания высокотехнологичной\r\nмедицинской помощи.\r\n1. Дата рождения _________________________________________________\r\n                                (число, месяц, год)\r\n2. Пол ___________________________________________________________\r\n                   (женский, мужской - указать нужное)\r\n3. Документ, удостоверяющий личность _____________________________\r\n                                         (наименование, номер и\r\n__________________________________________________________________\r\n                серия документа, кем и когда выдан)\r\n4. Адрес регистрации по месту жительства\r\n__________________________________________________________________\r\n                         (почтовый адрес)\r\n__________________________________________________________________\r\n5. Адрес фактического проживания _________________________________\r\n                                   (почтовый адрес фактического \r\n__________________________________________________________________\r\n                 проживания, контактный телефон)\r\n6. Наименование  страховой  медицинской организации, серия и номер\r\n   полиса   страхового   медицинского   обязательного  страхования\r\n   граждан пациента (при наличии)\r\n   _______________________________________________________________\r\n7. Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета (СНИЛС) (при\r\n   наличии) ______________________________________________________\r\n8. Сведения о законном представителе\r\n   _______________________________________________________________\r\n                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))\r\n    ______________________________________________________________\r\n     (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического \r\n                        проживания, телефон)\r\n9. Дата рождения законного представителя _________________________\r\n                                            (число, месяц, год)\r\n10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя\r\n__________________________________________________________________\r\n    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)\r\n__________________________________________________________________\r\n11.  Документ,  подтверждающий  полномочия законного представителя\r\n__________________________________________________________________\r\n    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)\r\n \r\n    Примечание:  пункты  с  8 по 11 заполняются в том случае, если\r\nзаявление  заполняет  законный представитель гражданина Российской\r\nФедерации.\r\n \r\n    Об  ответственности  за  достоверность представленных сведений\r\nпредупрежден (предупреждена).\r\n    (нужное подчеркнуть)\r\n    На  передачу  лично  мне сведений о дате госпитализации и иных\r\nданных по телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).\r\n                                           (нужное подчеркнуть)\r\nСрок действия Заявления - один год с даты подписания.\r\n \r\n                  Подпись пациента ______________ /______________/\r\n \r\nДанные,   указанные   в   заявлении,  соответствуют представленным\r\nдокументам. Заявление и документы пациента _____________________\r\nзарегистрированы ________________________________________\r\n                      (N Талона на оказание ВМП)\r\n \r\n                         Принял\r\n                    ______________  _______________\r\n                     (дата приема      (подпись\r\n                      заявления)      специалиста)\r\n \r\n--------------------------------------------------- (линия отреза)\r\n \r\n                       Расписка-уведомление\r\n \r\nЗаявление и документы пациента _______________________________\r\n__________________________\r\n(N Талона на оказание ВМП)\r\n \r\nПринял\r\n                    ______________  _______________\r\n                     (дата приема      (подпись\r\n                      заявления)      специалиста)\r\n \r\n \r\n

Приложение N 9
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 18 марта 2009 г. N 119н

1. Учетная форма N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по государственному заданию за счет ассигнований федерального бюджета" (далее - Заявка) формируется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ) и подлежит передаче в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации на бумажных носителях и (или) в электронном виде ежегодно не позднее 1 сентября года, предшествующего плановому периоду.

2. При заполнении Заявки:

в строке "на ____ год" указывается плановый год (формат ГГГГ), на который подается Заявка;

в строке "Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения" указывается полное наименование ОУЗ;

в строке "Код ОГРН" указывается основной государственный регистрационный номер ОУЗ по Единому государственному реестру юридических лиц;

в строке "Код ОКПО" указывается код ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (ОКПО);

в строке "Код ОКАТО" указывается код территории Российской Федерации по месту нахождения ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором административно-территориальных образований (ОКАТО);

в строке "Почтовый и электронный адрес" указывается полный официальный почтовый адрес и адрес электронной почты ОУЗ;

в графе 1 "N" указывается номер строки по порядку;

в графе 2 "Код" указывается код медицинского учреждения;

в графе 3 "Наименование" указываются полные наименования медицинских учреждений;

в графах 4 - 24 указываются:

по строке "всего" число пациентов по соответствующим профилям высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП по государственному заданию на следующий год по каждому медицинскому учреждению, включенному в Заявку;

по подстроке "из них детей" указывается число детей по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП по государственному заданию на следующий год по каждому медицинскому учреждению (за исключением графы 6);

в графе 25 "Всего пациентов" указывается сумма всех граф с 4 по 24 по строке "всего" по каждому медицинскому учреждению отдельно;

в графе 26 "Из них детей" указывается сумма всех граф с 4 по 24 по подстроке "из них детей" по каждому медицинскому учреждению отдельно;

в итоговой строке "Итого пациентов" указывается сумма всех строк "всего" по каждой из граф с 4 по 25 в отдельности;

в итоговой подстроке "из них детей" указывается сумма всех подстрок "из них детей" по каждой из граф с 4 по 5, с 7 по 24 и графе 26;

в строке "Ответственный исполнитель" указываются фамилия, имя, отчество, должность и контактный телефон ответственного исполнителя.

3. Заявка подписывается руководителем и заверяется печатью ОУЗ.

Приложение N 10
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 18 марта 2009 г. N 119н

1. Учетная форма N 2-МУ-З "Заявка медицинского учреждения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по государственному заданию за счет ассигнований федерального бюджета" (далее - Заявка МУ) формируется на бумажном носителе и (или) в электронном виде:

для федеральных медицинских учреждений (далее - ФМУ) - ответственным сотрудником ФМУ;

для медицинских учреждений, находящихся в ведении органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и муниципальных образований, расположенных на территории субъекта Российской Федерации, - ответственным сотрудником органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ), при этом Заявка МУ заполняется по каждому медицинскому учреждению отдельно.

2. Заявка МУ подлежит передаче в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ежегодно, не позднее 1 сентября года, предшествующего плановому периоду.

3. При заполнении Заявки МУ:

в строке "наименование медицинского учреждения" указывается полное наименование медицинского учреждения в соответствии с его учредительными документами;

в строке "указать подчиненность: в ведении Минздравсоцразвития России, РАМН, ФМБА России, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации или муниципального образования" указать подчиненность медицинского учреждения;

в строке "на ____ год" указывается плановый год (формат ГГГГ), на который подается Заявка МУ;

в графе 1 "N" указывается номер строки по порядку;

в графе 2 "Наименование профилей высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)" по каждой строке отдельно указывается наименование профилей высокотехнологичной медицинской помощи, по которым медицинское учреждение планирует оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в следующем году;

в графе 3 "Дата получения лицензии на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по профилю высокотехнологичной медицинской помощи" указывается дата получения медицинским учреждением лицензии на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по соответствующему строке заявленному профилю ВМП;

в графе 4 "Число коек по заявленному профилю ВМП" указывается число имеющихся в медицинском учреждении коек по соответствующему строке профилю ВМП;

в графе 5 "Максимальный объем ВМП (потенциальная мощность учреждения)" указывается максимально возможное количество пролеченных больных в год по каждому заявленному профилю ВМП;

в графе 6 "Заявляемый объем ВМП по государственному заданию за счет ассигнований федерального бюджета на ____ г." указывается плановый объем ВМП по количеству пролеченных больных на следующий год по каждому заявленному профилю ВМП;

в графе 7 "В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно)" указывается плановый объем ВМП по количеству пролеченных детей (от 0 до 17 лет) на следующий год по каждому заявленному профилю ВМП;

в строке "Итого" указываются суммы по строкам с 1 по 20 по графам с 4 по 7.

4. Заявка МУ подписывается в зависимости от подведомственности медицинского учреждения руководителем ФМУ или органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и заверяется печатью.

Приложение N 11
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 18 марта 2009 г. N 119н

1. Отчетная форма N 67-МУ-ОУЗ "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию медицинским учреждением, находящимся в ведении субъекта Российской Федерации или муниципального образования, расположенного на его территории, и использовании целевых средств, источником финансового обеспечения которых являются субсидии из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - форма N 67-МУ-ОУЗ) составляется на основании данных, содержащихся в учетной форме N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от ___________ N ____ (далее - Талон на оказание ВМП).

2. Форма N 67-МУ-ОУЗ представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде каждым оказывающим ВМП по государственному заданию медицинским учреждением, находящимся в ведении субъекта Российской Федерации или муниципального образования, расположенного на его территории, в соответствующий орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения в следующие сроки:

- квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

- годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.

3. Форма N 67-МУ-ОУЗ исключает использование личных данных пациента.

4. Форма N 67-МУ-ОУЗ состоит из двух разделов, включающих по одному подразделу:

а) раздел 1 "Расходы средств федерального бюджета" включает сведения об использовании целевых средств, источником финансового обеспечения которых являются субсидии из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение выполнения государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее соответственно -государственное задание, ВМП) медицинским учреждением, находящимся в ведении субъекта Российской Федерации или муниципального образования, расположенного на его территории, и направленных медицинскому учреждению - исполнителю государственного задания в соответствии с соглашением, заключенным между Минздравсоцразвития России и органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения; заполняется в соответствии с указанными в данном разделе кодами классификации сектора государственного управления;

подраздел 1.1 "Расходы на выполнение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств субъекта Российской Федерации" включает сведения о расходах средств консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации;

б) раздел 2 "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию за счет ассигнований федерального бюджета" включает сведения о пациентах, для которых в пункте П.9 Талона на оказание ВМП источник финансирования определен цифрой 2 "субсидии федерального бюджета + средства консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации";

подраздел 2.1 "Сведения о предоставлении высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию в разрезе субъектов Российской Федерации" содержит сведения о распределении по субъектам Российской Федерации объемов оказываемой в отчитывающемся медицинском учреждении высокотехнологичной медицинской помощи.

5. В форме N 67-МУ-ОУЗ: в строке "Наименование отчитывающегося медицинского учреждения" указывается полное наименование медицинского учреждения, его почтовый адрес в соответствии с учредительными документами и адрес электронной почты.

6. Раздел 2 "Сведения об оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию" формируется следующим образом:

в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемые отчитывающимся медицинским учреждением по порядку;

в графе 3 указывается число пролеченных больных по данному профилю ВМП;

в графах с 4 по 9 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пролеченных больных по соответствующим профилям ВМП;

в строке "итого оказано ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 9 в отдельности.

7. Подраздел 2.1 "Сведения о предоставлении высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию в разрезе субъектов Российской Федерации" формируется следующим образом:

в графе 1 указывается номер субъекта Российской Федерации по порядку;

в графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых высокотехнологичная медицинская помощь по государственному заданию оказывается отчитывающимся медицинским учреждением;

в графах 4 - 24 указывается:

по строкам "план всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается число больных по соответствующим профилям, которым запланировано оказание ВМП по государственному заданию отчитывающимся медицинским учреждением на отчетный год;

по строкам "факт всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается число больных по соответствующим профилям, которым фактически была оказана ВМП отчитывающимся медицинским учреждением за отчетный период;

в графе 25 "Всего" указывается сумма всех граф с 4 по 24 по каждому субъекту Российской Федерации отдельно;

в итоговой строке "Итого запланированное число больных" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк "план всего" и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф с 4 по 25 в отдельности;

в итоговой строке "Итого пролечено больных" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк "факт всего" и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф с 4 по 25 в отдельности.

8. Форма N 67-МУ-ОУЗ подписывается руководителем медицинского учреждения, заверяется круглой печатью.

Приложение N 12
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 18 марта 2009 г. N 119н

1. Отчетная форма N 67-С-ОУЗ-М "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию медицинскими учреждениями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации и муниципальных образований, расположенных на его территории, и расходах бюджета субъекта Российской Федерации, источником финансового обеспечения которого являются субсидии из федерального бюджета на финансовое обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - форма N 67-С-ОУЗ-М) составляется на основании формы N 67-МУ-ОУЗ "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию медицинским учреждением, находящимся в ведении субъекта Российской Федерации или муниципального образования, расположенного на его территории, и использовании целевых средств, источником финансового обеспечения которых являются субсидии из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи", утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от ____ N ____.

2. Форма N 67-С-ОУЗ-М заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения отдельно по каждому медицинскому учреждению, находящемуся в ведении субъекта Российской Федерации и муниципальных образований, расположенных на его территории (далее - медицинские учреждения), и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации в следующие сроки:

- квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

- годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.

3. Форма N 67-С-ОУЗ-М исключает использование личных данных пациента.

4. Форма N 67-С-ОУЗ-М состоит из двух разделов, включающих по одному подразделу:

а) раздел 1 "Расходы субсидий из федерального бюджета на обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" включает сведения об использовании субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение выполнения государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее соответственно - государственное задание, ВМП) медицинскими учреждениями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации и муниципальных образований, расположенных на его территории, перечисленных в соответствии с соглашением, заключенным между Минздравсоцразвития России и органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения; заполняется в соответствии с указанными в данном разделе кодами классификации сектора государственного управления;

подраздел 1.1 "Расходы на выполнение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств субъекта Российской Федерации" включает сведения о расходах средств консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации;

б) раздел 2 "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию" включает сведения о пациентах, содержащиеся в учетной форме N 025/у - ВМП "Талон на оказание ВМП" (утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от ___ N ____), для которых в пункте П.9 источник финансирования определен цифрой 2 "субсидии федерального бюджета + средства консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации";

подраздел 2.1 "Сведения об оказании высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию в разрезе субъектов Российской Федерации" содержит сведения о распределении по субъектам Российской Федерации объемов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой медицинскими учреждениями отчитывающегося субъекта Российской Федерации.

5. Раздел 2 "Сведения об оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию" формируется следующим образом:

в графе 1 "Наименование медицинского учреждения - исполнителя государственного задания" указываются полные наименования медицинских учреждений в соответствии с их учредительными документами по порядку;

в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемой медицинскими учреждениями отчитывающегося субъекта Российской Федерации;

в графе 3 указывается число пролеченных больных по данному профилю ВМП;

в графах с 4 по 9 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пролеченных больных по соответствующим профилям ВМП;

в строке "итого оказано ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 9 в отдельности.

6. Подраздел 2.1 "Сведения об оказании высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию в разрезе субъектов Российской Федерации" формируется следующим образом:

в графе 1 указывается номер субъекта Российской Федерации по порядку;

в графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых высокотехнологичная медицинская помощь по государственному заданию оказывается медицинскими учреждениями отчитывающегося субъекта Российской Федерации;

в графах 4 - 24 указывается:

по строкам "план всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается число больных по соответствующим профилям, которым запланировано оказание ВМП по государственному заданию медицинскими учреждениями отчитывающегося субъекта Российской Федерации на отчетный год;

по строкам "факт всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается число больных по соответствующим профилям, которым фактически была оказана ВМП медицинскими учреждениями отчитывающегося субъекта Российской Федерации за отчетный период;

в графе 25 "Всего" указывается сумма всех граф с 4 по 24 по каждому субъекту Российской Федерации отдельно;

в итоговой строке "Итого запланированное число больных" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк "план всего" и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф с 4 по 25 в отдельности;

в итоговой строке "Итого пролечено больных" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк "факт всего" и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф с 4 по 25 в отдельности.

7. Форма N 67-С-ОУЗ-М подписывается руководителем органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и заверяется круглой печатью.

Приложение N 13
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 18 марта 2009 г. N 119н

1. Отчетная форма N 67-ФМУ-М "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию и использовании ассигнований федерального бюджета на финансовое обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи федеральным медицинским учреждением" (далее - форма N 67-ФМУ-М) составляется на основании учетных форм N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от ____ N ____ (далее - Талон на оказание ВМП).

2. Форма N 67-ФМУ-М заполняется и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде каждым оказывающим высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - ВМП) по государственному заданию федеральным медицинским учреждением, подведомственным Минздравсоцразвития России, ФМБА России, РАМН, в следующие сроки:

- квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

- годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.

3. Форма N 67-ФМУ-М исключает использование личных данных пациента.

4. Форма N 67-ФМУ-М состоит из двух разделов:

а) раздел 1 "Расходы средств федерального бюджета" включает сведения об использовании бюджетных ассигнований, предусмотренных федеральным законом о федеральном бюджете на соответствующий год на оказание ВМП по государственному заданию и направленных федеральному медицинскому учреждению - исполнителю государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи;

б) раздел 2 "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию" сведения о пациентах, для которых в пункте П.9 Талона на оказание ВМП источник финансирования определен цифрой 1 "федеральный бюджет";

подраздел 2.1 "Сведения о предоставлении высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию в разрезе субъектов Российской Федерации" содержит сведения о распределении по субъектам Российской Федерации объемов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой отчитывающимся федеральным медицинским учреждением субъекта Российской Федерации.

5. Форма N 67-ФМУ-М формируется следующим образом:

а) в строке "Наименование отчитывающегося федерального медицинского учреждения" указывается полное наименование медицинского учреждения, его почтовый адрес в соответствии с учредительными документами и адрес электронной почты.

б) в разделе 2 "Сведения об оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию":

в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемые отчитывающимся федеральным медицинским учреждением, по порядку;

в графе 3 указывается число пролеченных больных по данному профилю;

в графах с 4 по 9 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пролеченных больных по соответствующим профилям ВМП;

в строке "итого оказано ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 9 в отдельности.

в) в подразделе 2.1 "Сведения об оказании высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию в разрезе субъектов Российской Федерации":

в графе 1 указывается номер субъекта Российской Федерации по порядку;

в графе 2 указывается перечень субъектов Российской Федерации, населению которых оказывается ВМП по государственному заданию отчитывающимся федеральным медицинским учреждением в отчетном периоде;

в графах 4 - 24 указывается:

по строкам "план всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается число больных по соответствующим профилям, которым запланировано оказание ВМП по государственному заданию отчитывающимся федеральным медицинским учреждением на отчетный год;

по строкам "факт всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается число больных по соответствующим профилям, которым фактически была оказана ВМП отчитывающимся федеральным медицинским учреждением за отчетный период;

в графе 25 "Всего" указывается сумма всех граф с 4 по 24 по каждому субъекту Российской Федерации отдельно;

в итоговой строке "Итого запланированное число больных" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк "план всего" и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф с 4 по 25 в отдельности;

в итоговой строке "Итого пролечено больных" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк "план всего" и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф с 4 по 25 в отдельности.

6. Форма N 67-ФМУ-М подписывается руководителем федерального медицинского учреждения и заверяется круглой печатью.

Приложение N 14
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 18 марта 2009 г. N 119н

1. Учетная форма N 3-ЛО-ВМП "Лист ожидания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации" (далее - Лист ожидания) формируется ответственным сотрудником органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ) на бумажном носителе и (или) в электронном виде и подлежит передаче в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ежеквартально, не позднее последнего числа месяца отчетного квартала.

2. При заполнении Листа ожидания:

в графе 1 указывается номер строки по порядку;

в графе 2 "Фамилия, имя, отчество" указываются фамилия, имя, отчество пациента;

в графе 3 "Дата обращения за ВМП" указывается дата обращения и представления медицинских документов пациента в ОУЗ;

в графе 4 "Дата принятия решения Комиссии органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" указывается соответствующая дата в формате ДДММГГ;

в графе 5 "N Талона на оказание ВМП" указывается номер заполненного Талона на оказание ВМП (учетная форма N 025/у-ВМП, утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от __________ N ____);

в графе 6 "Профиль и код вида ВМП" указываются номер профиля и код вида высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с приложением N 6 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 декабря 2008 г. N 768н;

в графе 7 "Медицинское учреждение, в котором рекомендовано оказание ВМП" указывается наименование соответствующего медицинского учреждения согласно приложениям N 2 и 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 декабря 2008 г. N 768н;

в графе 8 "Причины исключения из листа ожидания (отказ пациента, смерть пациента, оказана ВМП, другое - с указанием даты события)" указывается соответствующее.

3. Лист ожидания подписывается руководителем ОУЗ и заверяется печатью.