Приложение N 1. Учетная форма N 025/у-ВМП ТАЛОН НА ОКАЗАНИЕ ВМП ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 18.03.2009 N 119н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ПОРЯДКЕ ВЕДЕНИЯ ФОРМ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА"

Действия

Главная
ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 18.03.2009 N 119н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ПОРЯДКЕ ВЕДЕНИЯ ФОРМ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА"

отменен/утратил силу Редакция от 18.03.2009 Подробная информация

ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 18.03.2009 N 119н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ПОРЯДКЕ ВЕДЕНИЯ ФОРМ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА"

Приложение N 1. Учетная форма N 025/у-ВМП ТАЛОН НА ОКАЗАНИЕ ВМП

	Медицинская документация

	Учетная форма N 025/у-ВМП

	Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 18 марта 2009 г. N 119н

ТАЛОН НА ОКАЗАНИЕ ВМП N

П. Паспортная часть талона (заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ))

П.1

Наименование ОУЗ

П.2

ОКПО ОУЗ

П.3

ОКАТО ОУЗ

П.4

Почтовый индекс ОУЗ

П.5

Почтовый адрес ОУЗ

П.6

Адрес электронной почты ОУЗ

П.7

Дата оформления талона

П.8

Обращение пациента за ВМП

1 - первичное; 2 - повторное

П.9

Источник финансирования оказания ВМП

1 - федеральный бюджет,

2 - субсидии из федерального бюджета + средства консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации

П.10

Направление на ВМП

1 - ОУЗ, 2 - перевод из МУ,
3 - по экстренным показаниям,
4 - Минздравсоцразвития России

П.11.1

Фамилия

П.11.2 Имя

П.11.3

Отчество (при наличии)

П.12

СНИЛС (при наличии)

П.13.1

Наименование страховой медицинской организации

П.13.2

Номер страхового полиса ОМС

П.14.1

Документ, удостоверяющий личность:

П.14.2

Серия документа

П.14.3 Номер документа

П.14.4

Кем и когда выдан документ

П.15

Адрес места жительства пациента:

республика, край, область, город федерального значения

город, село

Улица

дом

корпус

квартира

П.16

Контактный телефон

П.17

Согласен(а) на использование персональных данных для организации ВМП (да/нет)

С. Справочные сведения о пациенте (заполняется ОУЗ)

С.1

Пол

1 - муж., 2 - жен.

С.2

Дата рождения

С.3

Житель город/село

1 - город; 2 - село

С.4

Категория льготы

С.5

Социальная группа

1 - дошкольник;

1 - не имеет льгот;

2 - школьник;

2 - инвалиды;

3 - студент (аспирант);

3 - дети-инвалиды;

4 - работающий;

4 - иные категории

5 - неработающий;

6 - пенсионер

Талон на оказание ВМП N

1 ЭТАП - ОУЗ (заполняется ОУЗ)


1.1	Код принятого решения	1 - направить документы в МУ; 2 - включить в лист ожидания отказать в ВМП 3 - по причине отсутствия показаний; 4 - другие причины




1.2	Дата принятия решения		/		/

1.3	Код диагноза по МКБ-10			.

1.4	Профиль ВМП			1.5 Код вида ВМП

1.6	Код клинико-экономической группы

1.7	Наименование МУ

1.8	Место нахождения МУ (код региона)

1.9	Дата направления документов в МУ		/		/

1.10	ФИО должностного лица

1.11	Наименование должности

1.12	Номер служебного телефона должностного лица и адрес электронной почты


1.13	Подпись должностного лица
						М.П.

Талон на оказание ВМП N

2 ЭТАП - МУ (заполняется медицинским учреждением (далее - МУ))

2.1

Дата получения документа от ОУЗ

2.2

Код предварительного решения

1 - дообследовать;
2 - отказать в ВМП

2.3

Код принятого решения

1 - оказать в ВМП;
2 - отказать по причине отсутствия показаний к ВМП;
3 - наличия противопоказаний;
4 - несоответствия заболевания пациента профилю МУ.

2.4

Дата принятия решения

2.5

Код вида ВМП

2.6

Код клинико-экономической группы

2.7

Дата планируемой госпитализации

2.8

Дата отсроченной госпитализации

2.9

Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате госпитализации в МУ

2.10

Способ уведомления

1 - почтой;
2 - телефонограммой;
3 - по электронной почте

2.11

ФИО должностного лица

2.12

Наименование должности

2.13

Номер служебного телефона должностного лица и адрес электронной почты

2.14

Подпись должностного лица

М.П.

Комментарии:

Талон на оказание ВМП N

3 ЭТАП - ОУЗ (заполняется ОУЗ)

3.1

Выданы талоны на проезд

1 - да, 2 - нет

3.2

Дата выдачи талонов на проезд для отдельных категорий граждан

3.3

Нуждается в сопровождении

1 - да, 2 - нет

3.4

ФИО сопровождающего лица

3.5

Дата обращения пациента в МУ (согласовано с МУ)

3.6

ФИО должностного лица

3.7

Наименование должности

3.8

Подпись должностного лица

М.П.

Талон на оказание ВМП N

4 ЭТАП - МУ (заполняется МУ)

4.1

Дата обращения пациента в МУ

4.2

Код принятого решения

1 - госпитализировать;
2 - не госпитализировать;
3 - отсрочить госпитализацию (причины)

4.3

ФИО должностного лица

4.4

Наименование должности

4.5

Подпись должностного лица

М.П.

Талон на оказание ВМП N

5 ЭТАП - МУ (заполняется МУ)

5.1

Дата выписки пациента из МУ

5.2

Результат обращения за ВМП

1 - ВМП оказана; ВМП не оказана по причине:
2 - добровольного отказа пациента от ВМП;
3 - рекомендован перевод в другое МУ;
4 - другие причины

5.3

Код диагноза при выписке (по МКБ-10)

(основной)

5.4

Код вида оказанной ВМП

(основной)

(дополнительный)

5.5

Код клинико-экономической группы

5.6

Код стандарта оказанной ВМП

(основной)

(дополнительный)

5.7

Результат госпитализации

1 - выздоровление;
2 - улучшение; 3 - без перемен; 4 - ухудшение;
5 - летальный исход

5.8

Рекомендовано

1 - восстановительное лечение,
2 - повторная госпитализация

5.9

ФИО должностного лица

5.10

Наименование должности

5.11

Подпись должностного лица

М.П.

Талон на оказание ВМП N

6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ (заполняется ОУЗ)

6.1

Завершение лечения по ВМП

6.2 Отказано

6.3

Реабилитация после оказания ВМП

1. ЛПУ;
2. санаторно-курортное учреждение

6.4

Дата принятия решения о реабилитации

6.5

ФИО должностного лица

6.6

Наименование должности

6.7

Подпись должностного лица

М.П.

Талон на оказание ВМП N

Д. Документы


1.

2.

3.

Приложение N 2
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 18 марта 2009 г. N 119н

Главная
ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 18.03.2009 N 119н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ПОРЯДКЕ ВЕДЕНИЯ ФОРМ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА"

Наименование документ	ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 18.03.2009 N 119н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ПОРЯДКЕ ВЕДЕНИЯ ФОРМ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА"
Вид документа	приказ, порядок
Принявший орган	минздравсоцразвития рф
Номер документа	119Н
Дата принятия	01.01.1970
Дата редакции	18.03.2009
Номер регистрации в Минюсте	13770
Дата регистрации в Минюсте	16.04.2009
Статус	отменен/утратил силу
Публикация	"Российская газета", N 70, 22.04.2009
Навигатор	Примечания

Законодательная база Российской Федерации

Бесплатная консультация

Навигация

Федеральное законодательство

Действия