Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ ФФОМС от 16.08.2011 N 144 "О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОТ 01.12.2010 N 230"

В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011 N 25, ст. 3529) и в целях совершенствования организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию приказываю:

Внести изменения в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (зарегистрирован в Минюсте России 28.01.2011 N 19614; "Российская газета", N 20, 02.02.2011), согласно приложению к настоящему Приказу.

Председатель
А.В.ЮРИН

Приложение
к Приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 16 августа 2011 г. N 144

1. Абзац первый пункта 17 изложить в следующей редакции: "Объем ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII настоящего Порядка, и составляет не менее: <...>".

2. В пункте 19 заменить слова "приложение 2" на "приложение 3".

3. В пункте 24 заменить слова "в подпункте е) пункта 25" на слова "в подпункте д) пункта 25".

4. Из пункта 25 исключить подпункт б).

5. Абзац первый пункта 30 изложить в следующей редакции: "Объем ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII настоящего Порядка, и составляет не менее: <...>".

6. В абзаце первом пункта 37 после слов "оформляется экспертное заключение" добавить слова "(приложение 11 к настоящему Порядку)".

7. Пункт 43 изложить в следующей редакции:

"Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения в соответствии с пунктами 40, 41 настоящего Порядка, но не менее 10% от числа всех экспертиз за соответствующий период времени, в их числе не менее 30% реэкспертиз качества медицинской помощи.

В течение календарного года реэкспертизе должны быть подвергнуты все страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях пропорционально количеству предъявленных к оплате счетов".

8. Пункт 49 изложить в следующей редакции:

"Средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования. К страховой медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования".

9. Пункт 69 изложить в следующей редакции: "За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании предписания, содержащего:

а) заголовочную часть (номер и дата предписания, место вынесения, наименование организации, проводившей контроль, и медицинской организации, в отношении которой применяется штраф);

б) содержательную часть (основание для применения к медицинской организации штрафа в соответствии с нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования, номера и даты актов контроля);

в) предписывающую часть (код дефекта медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку, размер и срок уплаты штрафа);

г) заключительную часть (информирование о возможности обжалования предписания в соответствии с законодательством Российской Федерации, подпись руководителя (заместителя руководителя) организации, проводившей контроль).

10. В пункт 75 добавить вторым абзацем: "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования".

11. Подпункт г) пункта 83 изложить в следующей редакции:

"при проведении очной экспертизы качества медицинской помощи (пункт 36 раздела V настоящего Порядка) обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи".

12. В приложении 1 предложение "Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи <*>" заменить на "Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи в случае заполнения по данной форме акта по результатам повторного медико-экономического контроля, проведенного территориальным фондом обязательного медицинского страхования".

Исключить столбец "Принято к оплате" второй таблицы.

13. В приложении 2 исключить подпункт 2.2.

14. Название приложения 3 изложить в следующей редакции: "Акт медико-экономической экспертизы страхового случая"; после слов "Не подлежит оплате (сумма, код дефекта/нарушения" добавить "штраф (сумма, код дефекта/нарушения)".

15. В приложении 4 пункт 1 изложить в следующей редакции: "Количество проверенной медицинской документации - (медицинских карт амбулаторного/стационарного больного, прочей учетно-отчетной документации)"; после слов "всего не подлежит оплате сумма ___ руб." добавить "Штраф в размере ___ руб."; после слов "специалист-эксперт" добавить "экономист страховой медицинской организации".

16. В приложении 5 строку "Место работы" считать продолжением строки, заканчивающейся словами "N полиса обязательного медицинского страхования"; слова "Медицинская документация (история болезни, амбулаторная карта)" заменить на "Медицинская карта (амбулаторного, стационарного) больного, прочие учетно-отчетные документы"; после слов "готовится на основании экспертного заключения" предложение "Приложение к акту целевой экспертизы качества медицинской помощи" исключить; после слов "Выявленные дефекты медицинской помощи" добавить слова "/нарушения при оказании медицинской помощи"; перед словами "По итогам проверки..." добавить "Штраф в размере ___ руб."; после слов "С актом экспертизы ознакомлен" слова "Подпись главного врача" заменить на "Подпись руководителя медицинской организации".

Исключить приложение к акту целевой экспертизы качества медицинской помощи "Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи)".

17. Приложение 6 изложить в редакции согласно приложению 1 к настоящим изменениям.

18. В приложении 7 слова "в соответствии с приложением 10" заменить на "в соответствии с приложением 8"; пункт 5 дополнить абзацем:

"Подлежит возврату медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования сумма в размере ___ руб.".

19. Приложение 9 изложить в редакции согласно приложению 4 к настоящим изменениям.

20. В приложениях 2 и 3 после слов "Реестр актов медико-экономического контроля", "Акт медико-экономической экспертизы страхового случая" и в приложениях 5 - 7 "Акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой)", "Акт экспертизы качества медицинской помощи (плановой)", "Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи" добавить "N ___ от ___________ г.".

21. Дополнить Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 приложениями 10 и 11 в следующей редакции:

а) "Акт медико-экономической экспертизы (сводный)" приложением 10 (приложение 2 к настоящим изменениям).

б) "Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи)" приложением 11 (приложение 3 к настоящим изменениям).

Приложение 1
к изменениям, вносимым в Порядок
организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому
страхованию, утвержденный Приказом
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 01.12.2010 N 230

                                 Акт                              \r\n            экспертизы качества медицинской помощи (плановой) \r\n                 N _______ от __________________ г.\r\n \r\nв ________________________________________________________________\r\n            (название медицинской организации, адрес) \r\n \r\n \r\nв соответствии с договором от _____________________ N ____________\r\nОрганизация, проводившая проверку: _______________________________\r\n                                             Ф.И.О. эксперта\r\nкачества   медицинской   помощи   (или  идентификационный  номер):\r\n_____________________________________ \r\nПроверяемый период: с _______________ по ______________ \r\nДата проведения экспертизы качества медицинской помощи: __________\r\n \r\n \r\nВыявленные дефекты   медицинской  помощи/нарушения  при   оказании\r\nмедицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа\r\n(уменьшения) оплаты медицинской помощи - Приложение 8 к настоящему\r\nПорядку): \r\n 

N
п/п

N полиса
обязательного
медицинского
страхования

Вид, N
медицинской
документации

Код
дефекта
медицинской
помощи/
нарушения

Подлежит
неоплате/
уменьшению
оплаты

Размер
штрафа,
руб.

% от
стоимости

сумма,
руб.

 \r\nВсего проверено случаев оказания медицинской помощи: _____________\r\nИз них признано содержащими дефекты  медицинской  помощи/нарушения\r\nпри оказании медицинской помощи: _________________________________\r\n \r\nПодлежат неоплате/уменьшению оплаты ___________________ случаев на\r\nсумму _________________________ руб. \r\nШтраф по _______________ случаям на сумму ___________________ руб.\r\n \r\nВыводы: \r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nРекомендации: \r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nЭксперт качества медицинской помощи: _____________________________\r\n \r\nСпециалист-эксперт: ______________________________________________\r\n \r\nРуководитель СМО: ________________ Руководитель МО: ______________\r\n                   подпись, Ф.И.О.,               подпись, Ф.И.О.,\r\n                  дата подписания                 дата подписания \r\n \r\n \r\n 

Приложение 2
к изменениям, вносимым в Порядок
организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому
страхованию, утвержденный Приказом
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 01.12.2010 N 230

                               Акт                                \r\n              медико-экономической экспертизы (сводный) \r\n                  N ______ от _________________ г. \r\n \r\n \r\nНаименование проверяющей организации _____________________________\r\nНаименование медицинской организации _____________________________\r\nФ.И.О. специалиста-эксперта ______________________________________\r\nПроверяемый период с "__" ________ 201_ г. по "__" _______ 201_ г.\r\nДата проведения экспертизы с "__" ____ 201_ г. по "__" ___ 201_ г.\r\nДата счета: \r\n \r\n 

N п/п

N полиса ОМС 

Источник
информации
(н-р, номер
медицинской
карты
амб./стац.
больного)

Даты
обращения

Код МКБ

Оплачено за
медицинские
услуги

начало

конец

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

Всего 

 \r\n 

Оплачено за
медицинские услуги 

Код дефекта
медицинской  
помощи/
нарушения

Размер
взаиморасчет  

Служебная отметка

7 

8 

9 

10 

-

-

 \r\nИТОГО: \r\n \r\nВсего проверено случаев ________. \r\n \r\nПризнаны содержащими дефекты/нарушения ___________________ случаев\r\nна сумму _____________________________ рублей. \r\n \r\nНе предъявлено для медико-экономической экспертизы ______________.\r\n \r\nСпециалист-эксперт _______________________________________________\r\n                              подпись, Ф.И.О., дата подписания \r\n \r\n \r\nРуководитель медицинской организации _____________________________\r\n                                              подпись, Ф.И.О.,\r\n                                              дата подписания \r\n \r\n \r\n 

Приложение 3
к изменениям, вносимым в Порядок
организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому
страхованию, утвержденный Приказом
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 01.12.2010 N 230

                        Экспертное заключение \r\n            (протокол оценки качества медицинской помощи)         \r\n \r\n \r\nНаименование проверяющей организации _____________________________\r\nМедицинская   карта  (амбул./стац.)   больного  N _______________,\r\nлечащий врач _____________________________________________________\r\nN полиса обязательного медицинского страхования _________ Пол ____\r\nДата рождения _____________________ \r\nАдрес застрахованного лица _______________________________________\r\n \r\nНаименование медицинской организации _____________________________\r\nСчет N _______ от "__" _______________________ 201_ г. \r\nДлительность лечения (к/дни) всего _____ Стоимость всего ____ руб.\r\nотделение _____________________________ с ____ по ____, к/д. ____;\r\nотделение _____________________________ с ____ по ____, к/д. ____;\r\nотделение _____________________________ с ____ по ____, к/д. ____.\r\n \r\n \r\nЭксперт качества медицинской помощи ______________________________\r\nДата   проведения   экспертизы   качества   медицинской   помощи:\r\n"__" ______ 201_ г. \r\n \r\n \r\nПоступление: экстренное, плановое. \r\nИсход случая: выздоровление, улучшение,  без  перемен,  ухудшение,\r\nсмерть, самовольный уход, переведен (направлен) на  госпитализацию\r\n(куда), другое \r\n \r\n__________________________________________________________________\r\nОперация _________________________, дата "__" ____________ 201_ г.\r\nДиагноз клинический заключительный: \r\nосновной _________________________________________________________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\nосложнение _______________________________________________________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\nсопутствующий ____________________________________________________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз патологоанатомический: \r\nосновной _________________________________________________________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\nосложнение _______________________________________________________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\nсопутствующий ____________________________________________________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n \r\n                       I. СБОР ИНФОРМАЦИИ\r\n        (расспрос, физикальное обследование, лабораторные и\r\n            инструментальные исследования, консультации\r\n                     специалистов, консилиум)\r\n \r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\nОбоснование негативных следствий ошибок в сборе информации: \r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n \r\n                         II. ДИАГНОЗ\r\n          (формулировка, содержание, время постановки)\r\n \r\nосновной _________________________________________________________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\nосложнение _______________________________________________________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\nсопутствующий ____________________________________________________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\nОбоснование негативных последствий ошибок в диагнозе: \r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n \r\n                            III. ЛЕЧЕНИЕ\r\n      (хирургическое, в т.ч. родовспоможение, медикаментозное,\r\n                   прочие виды и способы лечения) \r\n \r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\nОбоснование негативных последствий ошибок в лечении: \r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n \r\n                       IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ\r\n         (обоснованность поступления, длительности лечения,\r\n                перевод, содержание рекомендаций) \r\n \r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\nОбоснование  негативных   последствий   ошибок  в  преемственности\r\nлечения: \r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n \r\n                         ЗАКЛЮЧЕНИЕ\r\n           эксперта качества медицинской помощи: \r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n \r\n    НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ, ПОВЛИЯВШИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ: \r\n \r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n \r\nПредставитель \r\nмедицинской организации: \r\n______________________ ___________________________________________\r\n    (должность)               подпись, Ф.И.О., дата подписания \r\n \r\n \r\nЭксперт качества медицинской помощи: _____________________________\r\n                                  подпись, Ф.И.О., дата подписания\r\n \r\nМ.П. \r\n \r\n \r\n 

Приложение 4
к изменениям, вносимым в Порядок
организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому
страхованию, утвержденный Приказом
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 01.12.2010 N 230

                                             Рекомендуемый образец\r\n \r\n \r\n                                    От ___________________________\r\n                                        (наименование медицинской\r\n                                                 организации)\r\n \r\n \r\n                               Претензия \r\n \r\n \r\nВ ________________________________________________________________\r\n                     (территориальный фонд ОМС) \r\n \r\nСчитаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную  страховой\r\nмедицинской организацией _________________________________________\r\n                                    (наименование СМО) \r\nсогласно  акт(а, -ов)  МЭЭ/ЭКМП  N ___ от _______________ 201__ г.\r\nспециалиста   эксперта/эксперта   качества   медицинской   помощи\r\n_________________________________________________________________,\r\n                            (Ф.И.О.)\r\nпо следующим причинам:\r\n1. N полиса обязательного медицинского страхования _______________\r\nСумма взаиморасчета ______________________________________________\r\nОбоснование несогласия ___________________________________________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n2. \r\n3. \r\n \r\nИтого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по _______________\r\nзастрахованным(-ому) лицам(-у) на общую сумму ____________ рублей.\r\n \r\n \r\nПриложения:\r\n1) Материалы  внутреннего  и  ведомственного   контроля   качества\r\nмедицинской помощи на __________ лист(е, -ах); \r\n \r\n2)________________________________________________________________\r\n3) _______________________________________________________________\r\n \r\n \r\nРуководитель \r\nмедицинской организации __________________________________________\r\n                                      (подпись, Ф.И.О.) \r\n \r\n \r\n"__" _______________ 201_ г. \r\n \r\nМ.П. \r\n