Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минюста РФ от 30.12.98 N 194 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОБРАЗЦОВ БЛАНКОВ ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ"

Во исполнение Постановления Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 г. N 709 "О мерах по реализации Федерального закона "Об актах гражданского состояния" приказываю:

Утвердить прилагаемые образцы бланков записей актов гражданского состояния и ввести их в действие с 20 марта 1999 года.

Министр
П.КРАШЕНИННИКОВ

УТВЕРЖДЕНЫ
Приказом Министерства юстиции
Российской Федерации
от 30 декабря 1998 г. N 194

 \r\n                         ОБРАЗЦЫ БЛАНКОВ\r\n              ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ\r\n \r\n                                     Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1\r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\nНаименование органа записи\r\nактов гражданского состояния\r\n \r\n                ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N ________\r\n                от "__" _______________ ____ года\r\n                   (первый, второй экземпляры)\r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\n                        СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ\r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n1. Фамилия                         ¦2. Имя\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n3. Отчество                        ¦4. Пол\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n5. Дата рождения    "__" ________________ ______ года\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n6. Место рождения\r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n7. Количество родившихся детей     ¦8. Живорожденный или\r\n   (один, двойня или более детей)  ¦   мертворожденный\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n9. Документ,           а) документ установленной формы о рождении\r\n   подтверждающий факт N _____ от "__" __________ ____ года\r\n   рождения ребенка    ___________________________________________\r\n                        (наименование медицинской организации или\r\n                       Ф.И.О. частнопрактикующего врача, выдавших\r\n                                        документ)\r\n                       б) заявление ______________________________\r\n                                   (Ф.И.О. лица, присутствовавшего\r\n                                          во время родов)\r\n                       от "__" ____________ ____ года    _________\r\n                                                         (подпись)\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n10. Основание восстановления  решение суда _______________________\r\nзаписи акта о рождении                       (наименование суда)\r\n                              от "__" _______________ ____ года\r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n         СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ          ¦       СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n11. Фамилия                        ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n12. Имя                            ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n13. Отчество                       ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n14. Дата рождения                  ¦"__" ___________ ____ года\r\n    "__" _______________ ____ года ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n15. Место рождения                 ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n \r\n \r\n                                                            Стр. 2\r\n \r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n         СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ          ¦       СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n16. Гражданство                    ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n17. Национальность                 ¦\r\n    (графа заполняется по желанию  ¦\r\n    заявителя)                     ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n18. Место жительства               ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n19. Сведения об отце указаны на основании: а) свидетельства о\r\n                                           заключении брака\r\n                                           запись акта N _____ от\r\n                                           "__" __________ ____\r\n                                           года\r\n                                           _______________________\r\n                                            (наименование органа\r\n                                                   ЗАГСа)\r\n                                           б) свидетельства об\r\n                                           установлении отцовства\r\n                                           запись акта N _____ от\r\n                                           "__" _________ ____\r\n                                           года\r\n                                           _______________________\r\n                                            (наименование органа\r\n                                                   ЗАГСа)\r\n                                           в) заявления матери от\r\n                                           "__" ___________ ____\r\n                                           года\r\n                                               ___________________\r\n                                                   (подпись)\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n20. Фамилия, имя, отчество, место жительства\r\n    заявителя либо наименование и юридический\r\n    адрес организации, заявивших о рождении\r\n    ребенка\r\n                                               ___________________\r\n                                                   (подпись)\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n21. Выдано свидетельство          серия _________ N ________\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n22. Иные сведения и служебные отметки\r\n \r\n \r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\nПечать органа записи актов  Специалист ______________________\r\nгражданского состояния                       (подпись)\r\n                            Руководитель органа\r\n                            записи актов гражданского\r\n                            состояния _______________________\r\n                                             (подпись)\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n \r\n \r\n \r\n                                     Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1\r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\nНаименование органа записи\r\nактов гражданского состояния\r\n \r\n            ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N _______\r\n                  от "__" ___________ ____ года\r\n                   (первый, второй экземпляры)\r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\n                   СВЕДЕНИЯ О ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК\r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n                ОН                 ¦            ОНА\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n1. Фамилия                         ¦\r\n   до заключения брака             ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n2. Фамилия                         ¦\r\n   после заключения брака          ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n3. Имя                             ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n4. Отчество                        ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n5. Дата рождения                   ¦"__" ___________ ____ года\r\n   "__" ______________ ____ года   ¦исполнилось ________ лет\r\n   Возраст   исполнилось ______ лет¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n6. Место рождения                  ¦\r\n                                   ¦\r\n                                   ¦\r\n                                   ¦\r\n                                   ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n7. Гражданство                     ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n8. Национальность                  ¦\r\n   (графа заполняется по желанию   ¦\r\n   лиц, заключивших брак)          ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n9. Документ, подтверждающий        ¦\r\n   прекращение предыдущего брака:  ¦\r\n   а) свидетельство о расторжении  ¦\r\n   брака                           ¦\r\n   запись акта N ____              ¦\r\n   от "__" _____________ ____ года ¦запись акта N ___\r\n___________________________________¦от "__" ___________ ____ года\r\n  (наименование органа ЗАГСа)      ¦______________________________\r\nб) свидетельство о смерти          ¦  (наименование органа ЗАГСа)\r\n   запись акта N ____              ¦запись акта N ___\r\n   от "__" _____________ ____ года ¦от "__" ___________ ____ года\r\n___________________________________¦______________________________\r\n    (наименование органа ЗАГСа)    ¦  (наименование органа ЗАГСа)\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n \r\n \r\n \r\n                                                            Стр. 2\r\n \r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n                ОН                 ¦            ОНА\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n10. Место жительства               ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n11. Документ,      ________________¦___________________\r\n    удостоверяющий серия ____ N ___¦серия ______ N ____\r\n    личность       ________________¦___________________\r\n                     (наименование ¦   (наименование\r\n                  органа, выдавшего¦ органа, выдавшего\r\n                       документ)   ¦     документ)\r\n                   "__" ______ ____¦"__" ________ ____ года\r\n                   года            ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n12. Подписи лиц, заключивших брак\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n13. Выдано свидетельство    серия __________ N ______\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n14. Иные сведения и служебные отметки\r\n \r\n \r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\n         Подтверждаем, что обстоятельств, препятствующих\r\n      заключению брака, указанных в ст. 14 Семейного кодекса\r\n                Российской Федерации, не имеется.\r\n \r\n             ___________________  ___________________\r\n                 (подписи лиц, вступающих в брак)\r\n \r\nПечать органа записи актов   Специалист __________________________\r\nгражданского состояния                          (подпись)\r\n                             Руководитель органа\r\n                             записи актов гражданского состояния\r\n                                        __________________________\r\n                                                (подпись)\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n \r\n \r\n \r\n                                     Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1\r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\nНаименование органа записи\r\nактов гражданского состояния\r\n \r\n            ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N _______\r\n               от "__" ________________ ____ года\r\n                   (первый, второй экземпляры)\r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\n                   СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГНУВШИХ БРАК\r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n                ОН                 ¦            ОНА\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n1. Фамилия                         ¦\r\n   до расторжения брака            ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n2. Фамилия                         ¦\r\n   после расторжения брака         ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n3. Имя                             ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n4. Отчество                        ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n5. Дата рождения                   ¦"__" ___________ ____ года\r\n   "__" ______________ ____ года   ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n6. Место рождения                  ¦\r\n                                   ¦\r\n                                   ¦\r\n                                   ¦\r\n                                   ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n7. Гражданство                     ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n8. Национальность                  ¦\r\n   (графа заполняется по желанию   ¦\r\n   заявителя)                      ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n9. Дата прекращения брака    "__" ____________ ____ года\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n \r\n \r\n \r\n                                                            Стр. 2\r\n \r\n10. Основание для государственной регистрации расторжения брака:\r\n    а) совместное заявление супругов,  не имеющих общих детей,  не\r\n    достигших совершеннолетия\r\n    от "__" _______________ ____ года N ______\r\n    б) решение суда о расторжении брака __________________________\r\n                                           (наименование суда)\r\n    от "__" _______________ ____ года\r\n    в) заявление одного из супругов и решение суда _______________\r\n                                                    (наименование\r\n                                                         суда)\r\n    от "__" _______________ ____ года\r\n    о признании ___________________ безвестно отсутствующим или\r\n                      (Ф.И.О.)      недееспособным (нужное\r\n                                    подчеркнуть)\r\n    или приговор суда ____________________________________________\r\n                                  (наименование суда)\r\n    от "__" _______________ ____ года об осуждении _______________\r\n                                                       (Ф.И.О.)\r\n    к лишению свободы на       лет\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n11. Дата составления и      запись акта N ___ от "__" _______ ____\r\n    номер записи акта       года\r\n    о заключении брака      ______________________________________\r\n                                 (наименование органа ЗАГСа)\r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n12. Место жительства               ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n13. Документ,      ________________¦___________________\r\n    удостоверяющий серия ___ N ____¦серия ______ N ____\r\n    личность       ________________¦___________________\r\n                    (наименование  ¦   (наименование\r\n                  органа, выдавшего¦ органа, выдавшего\r\n                      документ)    ¦     документ)\r\n                   "__" ______ ____¦"__" ________ ____ года\r\n                   года            ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n14. Фамилия, имя, отчество,\r\n    место жительства заявителя                        ____________\r\n                                                       (подпись)\r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n15. Выдано свидетельство           ¦серия ________ N _____\r\n    серия ________ N _____         ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n16. Иные сведения и служебные отметки\r\n \r\n \r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\nПечать органа записи актов   Специалист __________________________\r\nгражданского состояния                          (подпись)\r\n                             Руководитель органа\r\n                             записи актов гражданского состояния\r\n                                        __________________________\r\n                                                (подпись)\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n \r\n \r\n \r\n                                     Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1\r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\nНаименование органа записи\r\nактов гражданского состояния\r\n \r\n          ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) N ___\r\n                от "__" _______________ ____ года\r\n                   (первый, второй экземпляры)\r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\n                     СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ\r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n           ДО УСЫНОВЛЕНИЯ          ¦       ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n1. Фамилия                         ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n2. Имя                             ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n3. Отчество                        ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n4. Дата рождения                   ¦"__" ___________ ____ года\r\n   "__" ____________ ____ года     ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n5. Место рождения                  ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n6. Дата составления и    запись акта N ___ от "__" __________ ____\r\n   номер записи акта     года\r\n   о рождении            _________________________________________\r\n                                (наименование органа ЗАГСа)\r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n         СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ          ¦       СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n7. Фамилия                         ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n8. Имя                             ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n9. Отчество                        ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n10. Гражданство                    ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n11. Национальность                 ¦\r\n    (графа заполняется при наличии ¦\r\n    сведений о национальности в    ¦\r\n    записи акта о рождении или в   ¦\r\n    свидетельстве о рождении       ¦\r\n    ребенка)                       ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n \r\n \r\n \r\n                                                            Стр. 2\r\n \r\n------------------------------------------------------------------\r\n              СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ)\r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n12. Фамилия                        ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n13. Имя                            ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n14. Отчество                       ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n15. Гражданство                    ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n16. Национальность                 ¦\r\n    (графа заполняется по желанию  ¦\r\n    усыновителей (усыновителя)     ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n17. Место жительства               ¦\r\n                                   ¦\r\n                                   ¦\r\n                                   ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n18. Дата составления и      запись акта N ___ от "__" _______ ____\r\n    номер записи акта       года\r\n    о заключении брака      ______________________________________\r\n                                 (наименование органа ЗАГСа)\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n19. Основание для государственной  решение суда об установлении\r\n    регистрации усыновления:       усыновления ребенка\r\n                                   _______________________________\r\n                                         (наименование суда)\r\n                                   от "__" _______________ ____\r\n                                   года\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n20. Записываются    ли    усыновители   (усыновитель)   родителями\r\n(родителем) ребенка\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n21. Фамилия, имя, отчество,\r\n    место жительства заявителя                        ____________\r\n                                                        (подпись)\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n22. Выдано свидетельство      серия __________ N ________\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n23. Иные сведения и служебные отметки\r\n \r\n \r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\nПечать органа записи актов   Специалист __________________________\r\nгражданского состояния                          (подпись)\r\n                             Руководитель органа\r\n                             записи актов гражданского состояния\r\n                                        __________________________\r\n                                                (подпись)\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n \r\n \r\n \r\n                                     Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1\r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\nНаименование органа записи\r\nактов гражданского состояния\r\n \r\n           ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N ___\r\n                от "__" _______________ ____ года\r\n                   (первый, второй экземпляры)\r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\n                        СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ\r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n1. Фамилия                         ¦2. Имя\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n3. Отчество                        ¦4. Пол\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n5. Дата рождения    "__" ________________ ____ года\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n6. Место рождения\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n7. Дата составления и   запись акта N ___ от "__" _________ ____\r\n   номер записи акта    года\r\n   о рождении           __________________________________________\r\n                                (наименование органа ЗАГСа)\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n8. Фамилия, имя, отчество\r\n   после установления отцовства\r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n         СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ         ¦       СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n9. Фамилия                         ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n10. Имя                            ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n11. Отчество                       ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n12. Дата рождения                  ¦"__" ___________ ____ года\r\n    "__" _______________ ____ года ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n13. Место рождения                 ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n \r\n \r\n \r\n                                                            Стр. 2\r\n \r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n         СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ         ¦       СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n14. Гражданство                    ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n15. Национальность                 ¦\r\n    (графа заполняется по желанию  ¦\r\n    заявителя)                     ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n16. Место жительства               ¦\r\n                                   ¦\r\n                                   ¦\r\n                                   ¦\r\n                                   ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n17. Основание   для   государственной   регистрации   установления\r\n    отцовства:\r\n    а) совместное заявление родителей,  не состоящих между собой в\r\n    браке, от "__" ______________ ____ года\r\n    ________________                    ______________\r\n    (подпись матери)                    (подпись отца)\r\n    б) заявление отца ребенка от "__" ___________ ____ года\r\n    в) решение  суда об установлении отцовства или об установлении\r\n    факта признания отцовства\r\n    (нужное подчеркнуть)\r\n    ______________________________________________________\r\n                     (наименование суда)\r\n    от "__" ___________ ____ года\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n18. Фамилия, имя, отчество,\r\n    место жительства заявителя                        ____________\r\n                                                       (подпись)\r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n19. Выдано свидетельство           ¦серия ________ N _____\r\n    серия ________ N _____         ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n20. Иные сведения и служебные отметки\r\n \r\n \r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\nПечать органа записи актов   Специалист __________________________\r\nгражданского состояния                          (подпись)\r\n                             Руководитель органа\r\n                             записи актов гражданского состояния\r\n                                        __________________________\r\n                                                (подпись)\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n \r\n \r\n \r\n                                     Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1\r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\nНаименование органа записи\r\nактов гражданского состояния\r\n \r\n               ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N ____\r\n               от "__" ________________ ____ года\r\n                   (первый, второй экземпляры)\r\n \r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n         ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ         ¦     ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n1. Фамилия                         ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n2. Имя                             ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n3. Отчество                        ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n4. Дата рождения "__" _________ ____ года\r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n5. Место рождения                  ¦\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n6. Дата составления и   запись акта N ___ от "__" _________ ____\r\n   номер записи акта    года\r\n   о рождении           __________________________________________\r\n                                (наименование органа ЗАГСа)\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n7. Гражданство\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n8. Национальность\r\n   (графа заполняется по желанию\r\n   заявителя)\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n \r\n \r\n \r\n                                                            Стр. 2\r\n \r\n9. Место жительства\r\n \r\n \r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\n10. Подпись лица, переменившего имя\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n11. Выдано свидетельство      серия ________ N _____\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n12. Иные сведения и служебные отметки\r\n \r\n \r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\nПечать органа записи актов   Специалист __________________________\r\nгражданского состояния                          (подпись)\r\n                             Руководитель органа\r\n                             записи актов гражданского состояния\r\n                                        __________________________\r\n                                                (подпись)\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n \r\n \r\n \r\n                                     Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1\r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\nНаименование органа записи\r\nактов гражданского состояния\r\n \r\n                    ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N ___\r\n                  от "__" ____________ ____ года\r\n                   (первый, второй экземпляры)\r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\n1. Фамилия\r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n2. Имя                             ¦3. Отчество\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n4. Дата рождения    "__" ________________ ____ года\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n5. Место рождения\r\n-----------------------------------T------------------------------\r\n6. Пол                             ¦7. Гражданство\r\n-----------------------------------+------------------------------\r\n8. Национальность\r\n   (графа заполняется, если сведения о национальности\r\n   указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n9. Дата смерти        "__" _____________ ____ года\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n10. Место смерти\r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\n11. Причина смерти\r\n \r\n \r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\n \r\n \r\n \r\n                                                            Стр. 2\r\n \r\n12. Документ, подтверждающий факт смерти:\r\n    а) документ установленной формы о смерти N ____\r\n    от "__" ____________ ____ года\r\n    ______________________________________________________________\r\n           (наименование медицинской организации или Ф.И.О.\r\n             частнопрактикующего врача, выдавших документ)\r\n    б) решение суда об установлении факта смерти или об объявлении\r\n    лица умершим (нужное подчеркнуть)\r\n    ______________________________________________________________\r\n                          (наименование суда)\r\n    от "__" ____________ ____ года\r\n    в) документ    о    факте    смерти    лица,     необоснованно\r\n    репрессированного\r\n    ______________________________________________________________\r\n              (наименование органа, выдавшего документ)\r\n    от "__" ____________ ____ года\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n13. Фамилия, имя, отчество, место жительства\r\n    заявителя либо наименование и юридический\r\n    адрес организации, сделавших заявление о смерти\r\n                                                      ____________\r\n                                                       (подпись)\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n14. Выдано свидетельство     серия _________ N ____\r\n ----------------------------------------------------------------\r\n15. Иные сведения и служебные отметки\r\n \r\n \r\n \r\n ----------------------------------------------------------------\r\nПечать органа записи актов   Специалист __________________________\r\nгражданского состояния                          (подпись)\r\n                             Руководитель органа\r\n                             записи актов гражданского состояния\r\n                                        __________________________\r\n                                                (подпись)\r\n ----------------------------------------------------------------