Законодательная база Российской Федерации

"ТИПОВЫЕ ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН" (утв. ФФОМС 03.10.2003 N 3856/30-3/и) (ред. от 21.03.2007)

(в ред. Приказов ФФОМС от 24.11.2004 N 74, от 10.05.2006 N 55, от 21.03.2007 N 56)

1.1. Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 04.07.91, N 27, ст. 920); в соответствии с Федеральным законом от 16.07.99 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 19.07.99, N 29, ст. 3686), Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 19.07.99, N 29, ст. 3699), Законом Российской Федерации от 27.11.92 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" с изменениями и дополнениями (Ведомости Совета народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 14.10.93, N 2, ст. 56; Российская газета, 04.01.1998, N 1; Собрание законодательства Российской Федерации, 22.11.1999, N 47, ст. 5622; Собрание законодательства Российской Федерации, 25.03.2002, N 12, ст. 1093; Собрание законодательства Российской Федерации, 06.05.2002, N 18, ст. 1721; Собрание законодательства Российской Федерации, 15.12.2003, N 18, ст. 4855; Собрание законодательства Российской Федерации, 26.07.2004, N 30, ст. 3085), другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

(в ред. Приказа ФФОМС от 24.11.2004 N 74)

1.2. Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан устанавливают общие требования к Правилам обязательного медицинского страхования граждан, утверждаемым органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации (далее - территориальные Правила обязательного медицинского страхования).

1.3. Гражданам Российской Федерации в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории субъекта Российской Федерации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

(в ред. Приказа ФФОМС от 21.03.2007 N 56)

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи.

(в ред. Приказа ФФОМС от 21.03.2007 N 56)

Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС) является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в субъекте Российской Федерации в установленном Правительством Российской Федерации порядке.

(в ред. Приказа ФФОМС от 24.11.2004 N 74)

Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

(в ред. Приказа ФФОМС от 24.11.2004 N 74)

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

1.5. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 N 4543-1 ("Российская газета", 28.04.1993, N 81).

2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации и органы местного самоуправления.

Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в ТФОМС уплачиваются органами исполнительной власти за счет средств, предусматриваемых на эти цели в соответствующих бюджетах.

2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

(в ред. Приказа ФФОМС от 21.03.2007 N 56)

2.4. ТФОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.

3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 (Собрание актов Президента и Правительства РФ", 01.11.1993, N 44, ст. 4198), страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.92 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.

(в ред. Приказа ФФОМС от 24.11.2004 N 74)

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.

3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.

Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".

3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

4.1. ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.

Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированного Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 N 2756 ("Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", 02.07.2002, N 27, "Российская газета", 04.07.2001, N 125, стр. 14).

ТФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

4.2. Договор ТФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора (приложение к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения ТФОМС и страховой медицинской организации.

ТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.

(в ред. Приказа ФФОМС от 10.05.2006 N 55)

4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС.

При установлении экспертами ТФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.

4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед ТФОМС за соблюдение территориальных Правил обязательного медицинского страхования и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ТФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию ТФОМС.

Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.

Абзац - Утратил силу.

(в ред. Приказа ФФОМС от 24.11.2004 N 74)

4.5. ТФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

ТФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру субъекта Российской Федерации о неисполнении действующего законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование ТФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления ТФОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ТФОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.

4.6. Полученные от ТФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным ТФОМС с учетом рекомендаций ФОМС.

(в ред. Приказа ФФОМС от 21.03.2007 N 56)

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от ТФОМС средств, в порядке и на условиях, установленных ТФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.

(в ред. Приказа ФФОМС от 24.11.2004 N 74)

4.7. ТФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.

4.8. ТФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.

4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

(в ред. Приказа ФФОМС от 24.11.2004 N 74)

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

(в ред. Приказа ФФОМС от 24.11.2004 N 74)

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ТФОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.

4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.

4.12. ТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.

4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией ТФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между ТФОМС и страховой медицинской организацией осуществляются на основании Типового договора (приложение к настоящим Правилам), в соответствии с которым страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи.

(в ред. Приказа ФФОМС от 21.03.2007 N 56)

4.14.1. ТФОМС в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).

4.14.2. Полученные от ТФОМС средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.

В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.

Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.

4.14.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.

Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.

(в ред. Приказа ФФОМС от 24.11.2004 N 74)

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (и/или ТФОМС) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: "наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия".

В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение:

(в ред. Приказа ФФОМС от 24.11.2004 N 74)

- сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.

(в ред. Приказа ФФОМС от 24.11.2004 N 74)

5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта Российской Федерации.

5.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют ТФОМС и страховым медицинским организациям необходимые сведения.

(в ред. Приказа ФФОМС от 21.03.2007 N 56)

5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией (ТФОМС) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.

5.6. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.

(в ред. Приказа ФФОМС от 24.11.2004 N 74)

5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторной-поликлинической помощи.

(в ред. Приказа ФФОМС от 24.11.2004 N 74)

6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 N 41 ("Российская газета", N 46, 26.02.1992), страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.

Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.

Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

ТФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования.

6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 N 41, застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.

При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы.

6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, пункту 20 Типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан, утвержденного Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, в случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату.

6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

Приложение
к Типовым правилам обязательного
медицинского страхования граждан,
утвержденным ФОМС
от 03.10.2003 N 3856/30-3/и

                         ТИПОВОЙ ДОГОВОР\r\n              ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО\r\n              МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВОЙ\r\n                     МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ\r\n \r\n (в ред. Приказов ФФОМС от 24.11.2004 N 74, от 21.03.2007 N 56)\r\n \r\n    гор. __________                             "__" __________ г.\r\n \r\n    _____________________________________________________________,\r\n            (наименование Территориального фонда ОМС)\r\nв лице __________________________________________________________,\r\n                       (должность, Ф.И.О.)\r\nдействующего на основании Положения о территориальном  фонде  ОМС,\r\nименуемый в дальнейшем "Фонд", и ________________________________,\r\n                                     (наименование страховой\r\n                                     медицинской организации)\r\nдействующий на основании Устава ___________ от __________________,\r\nвыданной ________________________________________________________,\r\nв лице __________________________________________________________,\r\n                       (должность, Ф.И.О.)\r\nдействующего  на  основании   Устава,  именуем_____  в  дальнейшем\r\n"Страховщик",    в    соответствии   с   Правилами   обязательного\r\nмедицинского страхования граждан ________________________________,\r\n                                    (наименование субъекта РФ)\r\nутвержденными ____________________________________________________\r\n                   (наименование органа исполнительной власти\r\n                                  субъекта РФ)\r\n(далее - "Правилами"), заключили Договор о нижеследующем:\r\n \r\n             I. Предмет Договора и обязанности сторон\r\n \r\n    1. Фонд  принимает  на  себя  обязательства  по финансированию\r\nдеятельности Страховщика в объеме   зачисленных финансовых средств\r\nпо заключенным им договорам обязательного медицинского страхования\r\nграждан   и/или  по  финансированию  деятельности  Страховщика  по\r\nобеспечению   необходимыми   лекарственными  средствами  отдельных\r\nкатегорий граждан по регулируемым ценам.\r\n(в ред. Приказа ФФОМС от 24.11.2004 N 74)\r\n    Страховщик принимает   на   себя   обязательства  использовать\r\nполученные  финансовые  средства  в  соответствии  с  их   целевым\r\nназначением и условиями настоящего Договора.\r\n    2. Фонд обязуется  на  основании  представленных  Страховщиком\r\nдоговоров  обязательного медицинского страхования граждан в рамках\r\nтерриториальной  программы  ОМС,  включая  сведения  о численности\r\nзастрахованных,  внесенные  в базу данных, перечислять Страховщику\r\nфинансовые  средства  по утвержденным дифференцированным подушевым\r\nнормативам ________  числа  каждого месяца, при наличии финансовых\r\nсредств у Фонда.\r\n(в ред. Приказа ФФОМС от 24.11.2004 N 74)\r\n    Средства перечисляются    на    застрахованных    лиц,     при\r\nподтверждении  страхователем  уплаты  единого  социального  налога\r\n(взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов\r\nдеятельности   в  частях,  зачисляемых  в  Фонд,  а  также  уплаты\r\nстраховых  взносов   на   обязательное   медицинское   страхование\r\nнеработающих граждан за предыдущий _________ (период).\r\n    При несвоевременном  или   неполном   внесении   страхователем\r\nфинансовых  средств  Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение\r\n10 дней со дня получения информации о неуплате единого социального\r\nналога   (взноса),   единого   налога   на   вмененный  доход  для\r\nопределенных видов деятельности в частях,  зачисляемых в Фонд, и в\r\nтечение 10 дней с установленного для органов исполнительной власти\r\nсубъекта Российской Федерации и  органов  местного  самоуправления\r\nсрока   уплаты   страховых  взносов  на  обязательное  медицинское\r\nстрахование неработающего населения.\r\n    Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства\r\nпо дифференцированным подушевым  нормативам  за  счет  собственных\r\nрезервов  в  течение _______ недель (месяцев).  По истечении этого\r\nсрока Страховщик оплачивает медицинскую  помощь  застрахованным  в\r\nполном   объеме   за   счет  имеющихся  средств  по  обязательному\r\nмедицинскому страхованию.\r\n    Авансовый платеж  перечисляется  Страховщику   до _____  числа\r\nмесяца,  предшествующего расчетному, и составляет _____% стоимости\r\nмедицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц.\r\n    Фонд  обязуется перечислять Страховщику финансовые средства на\r\nорганизацию  обеспечения  необходимыми  лекарственными средствами,\r\nисходя   из   численности   лиц,   имеющих   право   на  получение\r\nгосударственной  социальной помощи в виде набора социальных услуг,\r\nв  соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре\r\nлиц,  имеющих право на получение государственной социальной помощи\r\n(далее - федеральный регистр).\r\n(в ред. Приказа ФФОМС от 24.11.2004 N 74)\r\n    3. При недостатке у Страховщика финансовых средств  на  оплату\r\nмедицинской   помощи   по   договорам  обязательного  медицинского\r\nстрахования   в   рамках   территориальной   программы   ОМС  Фонд\r\nрассматривает  возможность  предоставления  субвенции в течение 10\r\nдней  после  получения  от  Страховщика  обоснования потребности в\r\nдополнительных средствах.\r\n(в ред. Приказа ФФОМС от 24.11.2004 N 74)\r\n    При установлении    экспертами    Фонда   объективных   причин\r\nнедостатка финансовых средств у Страховщика на оплату  медицинской\r\nпомощи   застрахованным   лицам   (неточность   дифференцированных\r\nподушевых  нормативов,  повышенная  заболеваемость  и  т.п.)  Фонд\r\nвозмещает Страховщику _____% недостающих средств.\r\n    4. Фонд     ежемесячно     (ежеквартально)      пересматривает\r\nдифференцированные      подушевые     нормативы     финансирования\r\nобязательного медицинского  страхования  и  в  течение  ____  дней\r\nдоводит их до сведения Страховщика.\r\n    Фонд ежемесячно передает Страховщику сведения о лицах, имеющих\r\nправо  на   обеспечение  необходимыми  лекарственными  средствами,\r\nсодержащиеся  в  федеральном  регистре,  с  соблюдением требований\r\nзаконодательства    об   информации,   информатизации   и   защите\r\nинформации.\r\n(в ред. Приказа ФФОМС от 24.11.2004 N 74)\r\n    5. Фонд  предоставляет  Страховщику  тарифы   на   медицинские\r\nуслуги,   входящие   в   Территориальную  программу  обязательного\r\nмедицинского страхования,  или коэффициенты индексации тарифов  не\r\nпозднее ______ дней после их утверждения.\r\n    6. Фонд   предоставляет  Страховщику  информацию  и  сведения,\r\nсвязанную  с  обеспечением обязательного медицинского страхования,\r\nпо соответствующей территории страхования, в течение десяти дней с\r\nмомента запроса, но не чаще одного раза в квартал.\r\n(в ред. Приказа ФФОМС от 21.03.2007 N 56)\r\n    7. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально  информацию  о\r\nфинансовом  положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств,\r\nразмеры нормированного страхового запаса и его использования).\r\n    8. Страховщик     осуществляет     обязательное    медицинское\r\nстрахование граждан с соблюдением  действующего  законодательства,\r\nтерриториальных   Правил  обязательного  медицинского  страхования\r\nграждан и других утвержденных в установленном порядке  нормативных\r\nдокументов.\r\n    9. Страховщик  оплачивает  по  согласованным  в  установленном\r\nпорядке     тарифам     медицинские     услуги,    предусмотренные\r\nТерриториальной программой обязательного медицинского страхования.\r\n    Страховщик  оплачивает  дополнительную  бесплатную медицинскую\r\nпомощь,  предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными\r\nсредствами  по  рецептам  врача  (фельдшера)  отдельных  категорий\r\nграждан  при оказании амбулаторно-поликлинической помощи на основе\r\nПеречня лекарственных средств.\r\n(в ред. Приказа ФФОМС от 24.11.2004 N 74)\r\n    10. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и качества\r\nмедицинских  услуг,  оказанных  застрахованным  в  соответствии со\r\nстандартами  медицинской  помощи  и  утверждаемым  в установленном\r\nпорядке Перечнем лекарственных средств, в медицинских учреждениях,\r\nзаключивших    со    Страховщиком    договоры   на  предоставление\r\nлечебно-профилактической    помощи    (медицинских    услуг)    по\r\nобязательному  медицинскому страхованию, в том числе по инициативе\r\nТФОМС.  Плановые  проверки  проводятся  в  соответствии с графиком\r\nпроверок,  согласованным  с  органом  управления  здравоохранением\r\nсубъекта Российской Федерации.\r\n(в ред. Приказа ФФОМС от 21.03.2007 N 56)\r\n    11.  Страховщик  формирует  из  полученных от Фонда финансовых\r\nсредств на основании утвержденных Фондом единых нормативов: \r\n    - средства на оплату медицинской помощи; \r\n    - средства на оплату необходимых лекарственных средств; \r\n    - запасной резерв  на финансирование территориальной программы\r\nобязательного  медицинского  страхования  в  размере  ________% от\r\nполученных  средств,  но  не  более  _____  дней запаса средств на\r\nоплату медицинской помощи;\r\n    - запасной резерв  на финансирование дополнительной бесплатной\r\nмедицинской  помощи,  предусматривающей  обеспечение  необходимыми\r\nлекарственными  средствами в размере _____% от полученных средств,\r\nно не более месячного запаса; \r\n    - резерв   финансирования   предупредительных  мероприятий  по\r\nтерриториальной программе обязательного медицинского страхования в\r\nразмере ____%  полученных  средств,  но  не более _______ дневного\r\nзапаса; \r\n    - средства на ведение дела в размере ____% полученных средств;\r\n    - фонд оплаты труда в размере ___% средств на ведение дела.\r\n(в ред. Приказа ФФОМС от 24.11.2004 N 74)\r\n    12. Страховщик   обеспечивает   возможность   экспертам  Фонда\r\nосуществлять  проверку  и  (или)  ознакомление  с   деятельностью,\r\nсвязанной с исполнением данного Договора в том числе по проведению\r\nконтроля качества медицинской помощи.\r\n(в ред. Приказа ФФОМС от 21.03.2007 N 56)\r\n    Плановые проверки проводятся Фондом ________ (период).\r\n    13.  Страховщик  ведет  автоматизированный персонифицированный\r\nучет  медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств,\r\nотпущенных    отдельным    категориям    граждан    при   оказании\r\nамбулаторно-поликлинической помощи.\r\n    Страховщик   предоставляет  Фонду  сведения  о  застрахованных\r\nконтингентах,  использовании  средств  обязательного  медицинского\r\nстрахования,  использовании  средств  на дополнительную бесплатную\r\nмедицинскую  помощь,  предусматривающую  обеспечение  необходимыми\r\nлекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании\r\nамбулаторно-поликлинической     помощи,    по    утвержденным    в\r\nустановленном порядке отчетным формам в срок ___________.\r\n(в ред. Приказа ФФОМС от 24.11.2004 N 74)\r\n    14. Страховщик  сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить\r\nДоговор  обязательного  медицинского  страхования,   а   также   о\r\nдоговорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок.\r\n    15. Стороны обязуются обмениваться информацией  о  недостатках\r\nпри оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках\r\nобязательного медицинского страхования и  координировать  действия\r\nпо их устранению.\r\n    16. Максимальная      ответственность      Страховщика      по\r\nиндивидуальному  риску  (стоимость  медицинской помощи,  оказанной\r\nконкретному застрахованному в течение срока действия Договора)  не\r\nопределяется.\r\n    17. Окончательный   расчет    по    закончившемуся    Договору\r\nпроизводится не позднее ____________ (срок) после его окончания.\r\n \r\n                    II. Ответственность сторон\r\n \r\n    18. За   каждый   день  просрочки  предоставления  Страховщику\r\nфинансовых  средств  в  соответствии  с  абзацем  первым  пункта 2\r\nнастоящего  Договора Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты\r\nпени  в  размере 0,5% от суммы невыплаченных средств. Выплата пени\r\nне освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.\r\n(в ред. Приказов ФФОМС от 24.11.2004 N 74, от 21.03.2007 N 56)\r\n    19. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и\r\nдокументов,    предусмотренных   условиями   настоящего   Договора\r\n(пунктами  4, 5, 8), Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты\r\nпени  в  сумме_______ минимальных  размеров оплаты труда за каждый\r\nдень просрочки по каждому документу.\r\n(в ред. Приказа ФФОМС от 21.03.2007 N 56)\r\n    20. При  установлении  экспертами Фонда нарушений Страховщиком\r\nтребований   принятых   в  субъекте  Российской  Федерации  правил\r\nобязательного  медицинского  страхования граждан, порядка контроля\r\nкачества  оказания  медицинской  помощи  и использования страховых\r\nсредств и порядка оплаты медицинских услуг в системе обязательного\r\nмедицинского  страхования  Фонд  взыскивает со Страховщика штраф в\r\nразмере ________.\r\n(в ред. Приказа ФФОМС от 21.03.2007 N 56)\r\n    21. При   установлении   экспертами   Фонда   необоснованности\r\nполучения  субвенции  или  ее  использовании Страховщик уплачивает\r\nФонду штраф в размере ____%  субвенции,  но не ниже  100% выданной\r\nсубвенции.\r\n    22. Страховщик уплачивает  Фонду  за  превышение  расходов  на\r\nведение   дела   и  оплату  труда  по  обязательному  медицинскому\r\nстрахованию,  предусмотренных пунктом 12, кроме превышения за счет\r\nсобственных    средств,    штраф    в    размере    ____%   объема\r\nперерасходованных финансовых средств.\r\n    23. За   несвоевременное   предоставление   Фонду  информации,\r\nпредусмотренной  пунктом  14   настоящего   Договора,   Страховщик\r\nуплачивает  Фонду  пеню в сумме ______ минимальных размеров оплаты\r\nтруда текущего месяца за каждый  день  просрочки  соответствующего\r\nдокумента.\r\n    24. Страховщик   выплачивает    штрафы    и    восстанавливает\r\nнеобоснованно выплаченные суммы из собственных средств.\r\n \r\n      III. Срок действия Договора и порядок его прекращения\r\n \r\n    25. Срок действия настоящего Договора с "__" _________ 200_ г.\r\nпо 31.12.200_ г.\r\n    26. Договор  считается пролонгированным на двенадцать месяцев,\r\nесли ни одна из сторон не заявит о его прекращении  не позднее чем\r\nза ________ дней до конца срока.\r\n    27. Настоящий Договор прекращается в случаях:\r\n    - истечения срока действия Договора;\r\n    - ликвидации одной из сторон;\r\n    - принятия     судом     решения    о    признании    Договора\r\nнедействительным.\r\n    28. Договор может быть прекращен досрочно:\r\n    - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;\r\n    - по  инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий\r\nнастоящего Договора;\r\n    - по  инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий\r\nнастоящего Договора.\r\n    При досрочном   прекращении   Договора   сторона,  выступающая\r\nинициатором, извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц\r\nдо предполагаемого срока прекращения в письменном виде.\r\n \r\n                        IV. Прочие условия\r\n \r\n    29. Стороны  принимают  все меры к разрешению спорных вопросов\r\nпутем переговоров.  Все неурегулированные между сторонами споры по\r\nнастоящему   Договору  рассматриваются  в  порядке,  установленном\r\nдействующим законодательством.\r\n    30. Настоящий  Договор  составлен в двух экземплярах,  имеющих\r\nодинаковую юридическую силу:  один экземпляр  находится  у  Фонда,\r\nдругой - у Страховщика.\r\n \r\n                   V. Юридические адреса сторон\r\n \r\nСтраховщик:                              Фонд:\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    М.П.                                        М.П.\r\n \r\n    "__" _______ 200_ г.                 "__" ________ 200_ г.\r\n