Последнее обновление: 01.06.2024
Законодательная база Российской Федерации
8 (800) 350-23-61
Бесплатная горячая линия юридической помощи
- Главная
- "ТИПОВЫЕ ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН" (утв. ФФОМС 03.10.2003 N 3856/30-3/и) (ред. от 21.03.2007)
Приложение
Приложение
к Типовым правилам обязательного
медицинского страхования граждан,
утвержденным ФОМС
от 03.10.2003 N 3856/30-3/и
ТИПОВОЙ ДОГОВОР
\r\n ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
\r\n МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВОЙ
\r\n МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
\r\n
\r\n (в ред. Приказов ФФОМС от 24.11.2004 N 74, от 21.03.2007 N 56)
\r\n
\r\n гор. __________ "__" __________ г.
\r\n
\r\n _____________________________________________________________,
\r\n (наименование Территориального фонда ОМС)
\r\nв лице __________________________________________________________,
\r\n (должность, Ф.И.О.)
\r\nдействующего на основании Положения о территориальном фонде ОМС,
\r\nименуемый в дальнейшем "Фонд", и ________________________________,
\r\n (наименование страховой
\r\n медицинской организации)
\r\nдействующий на основании Устава ___________ от __________________,
\r\nвыданной ________________________________________________________,
\r\nв лице __________________________________________________________,
\r\n (должность, Ф.И.О.)
\r\nдействующего на основании Устава, именуем_____ в дальнейшем
\r\n"Страховщик", в соответствии с Правилами обязательного
\r\nмедицинского страхования граждан ________________________________,
\r\n (наименование субъекта РФ)
\r\nутвержденными ____________________________________________________
\r\n (наименование органа исполнительной власти
\r\n субъекта РФ)
\r\n(далее - "Правилами"), заключили Договор о нижеследующем:
\r\n
\r\n I. Предмет Договора и обязанности сторон
\r\n
\r\n 1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию
\r\nдеятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств
\r\nпо заключенным им договорам обязательного медицинского страхования
\r\nграждан и/или по финансированию деятельности Страховщика по
\r\nобеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных
\r\nкатегорий граждан по регулируемым ценам.
\r\n(в ред. Приказа ФФОМС от 24.11.2004 N 74)
\r\n Страховщик принимает на себя обязательства использовать
\r\nполученные финансовые средства в соответствии с их целевым
\r\nназначением и условиями настоящего Договора.
\r\n 2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком
\r\nдоговоров обязательного медицинского страхования граждан в рамках
\r\nтерриториальной программы ОМС, включая сведения о численности
\r\nзастрахованных, внесенные в базу данных, перечислять Страховщику
\r\nфинансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым
\r\nнормативам ________ числа каждого месяца, при наличии финансовых
\r\nсредств у Фонда.
\r\n(в ред. Приказа ФФОМС от 24.11.2004 N 74)
\r\n Средства перечисляются на застрахованных лиц, при
\r\nподтверждении страхователем уплаты единого социального налога
\r\n(взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов
\r\nдеятельности в частях, зачисляемых в Фонд, а также уплаты
\r\nстраховых взносов на обязательное медицинское страхование
\r\nнеработающих граждан за предыдущий _________ (период).
\r\n При несвоевременном или неполном внесении страхователем
\r\nфинансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение
\r\n10 дней со дня получения информации о неуплате единого социального
\r\nналога (взноса), единого налога на вмененный доход для
\r\nопределенных видов деятельности в частях, зачисляемых в Фонд, и в
\r\nтечение 10 дней с установленного для органов исполнительной власти
\r\nсубъекта Российской Федерации и органов местного самоуправления
\r\nсрока уплаты страховых взносов на обязательное медицинское
\r\nстрахование неработающего населения.
\r\n Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства
\r\nпо дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных
\r\nрезервов в течение _______ недель (месяцев). По истечении этого
\r\nсрока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в
\r\nполном объеме за счет имеющихся средств по обязательному
\r\nмедицинскому страхованию.
\r\n Авансовый платеж перечисляется Страховщику до _____ числа
\r\nмесяца, предшествующего расчетному, и составляет _____% стоимости
\r\nмедицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц.
\r\n Фонд обязуется перечислять Страховщику финансовые средства на
\r\nорганизацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами,
\r\nисходя из численности лиц, имеющих право на получение
\r\nгосударственной социальной помощи в виде набора социальных услуг,
\r\nв соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре
\r\nлиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи
\r\n(далее - федеральный регистр).
\r\n(в ред. Приказа ФФОМС от 24.11.2004 N 74)
\r\n 3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату
\r\nмедицинской помощи по договорам обязательного медицинского
\r\nстрахования в рамках территориальной программы ОМС Фонд
\r\nрассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10
\r\nдней после получения от Страховщика обоснования потребности в
\r\nдополнительных средствах.
\r\n(в ред. Приказа ФФОМС от 24.11.2004 N 74)
\r\n При установлении экспертами Фонда объективных причин
\r\nнедостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской
\r\nпомощи застрахованным лицам (неточность дифференцированных
\r\nподушевых нормативов, повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд
\r\nвозмещает Страховщику _____% недостающих средств.
\r\n 4. Фонд ежемесячно (ежеквартально) пересматривает
\r\nдифференцированные подушевые нормативы финансирования
\r\nобязательного медицинского страхования и в течение ____ дней
\r\nдоводит их до сведения Страховщика.
\r\n Фонд ежемесячно передает Страховщику сведения о лицах, имеющих
\r\nправо на обеспечение необходимыми лекарственными средствами,
\r\nсодержащиеся в федеральном регистре, с соблюдением требований
\r\nзаконодательства об информации, информатизации и защите
\r\nинформации.
\r\n(в ред. Приказа ФФОМС от 24.11.2004 N 74)
\r\n 5. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские
\r\nуслуги, входящие в Территориальную программу обязательного
\r\nмедицинского страхования, или коэффициенты индексации тарифов не
\r\nпозднее ______ дней после их утверждения.
\r\n 6. Фонд предоставляет Страховщику информацию и сведения,
\r\nсвязанную с обеспечением обязательного медицинского страхования,
\r\nпо соответствующей территории страхования, в течение десяти дней с
\r\nмомента запроса, но не чаще одного раза в квартал.
\r\n(в ред. Приказа ФФОМС от 21.03.2007 N 56)
\r\n 7. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально информацию о
\r\nфинансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств,
\r\nразмеры нормированного страхового запаса и его использования).
\r\n 8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское
\r\nстрахование граждан с соблюдением действующего законодательства,
\r\nтерриториальных Правил обязательного медицинского страхования
\r\nграждан и других утвержденных в установленном порядке нормативных
\r\nдокументов.
\r\n 9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном
\r\nпорядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные
\r\nТерриториальной программой обязательного медицинского страхования.
\r\n Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую
\r\nпомощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными
\r\nсредствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий
\r\nграждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи на основе
\r\nПеречня лекарственных средств.
\r\n(в ред. Приказа ФФОМС от 24.11.2004 N 74)
\r\n 10. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и качества
\r\nмедицинских услуг, оказанных застрахованным в соответствии со
\r\nстандартами медицинской помощи и утверждаемым в установленном
\r\nпорядке Перечнем лекарственных средств, в медицинских учреждениях,
\r\nзаключивших со Страховщиком договоры на предоставление
\r\nлечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
\r\nобязательному медицинскому страхованию, в том числе по инициативе
\r\nТФОМС. Плановые проверки проводятся в соответствии с графиком
\r\nпроверок, согласованным с органом управления здравоохранением
\r\nсубъекта Российской Федерации.
\r\n(в ред. Приказа ФФОМС от 21.03.2007 N 56)
\r\n 11. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых
\r\nсредств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:
\r\n - средства на оплату медицинской помощи;
\r\n - средства на оплату необходимых лекарственных средств;
\r\n - запасной резерв на финансирование территориальной программы
\r\nобязательного медицинского страхования в размере ________% от
\r\nполученных средств, но не более _____ дней запаса средств на
\r\nоплату медицинской помощи;
\r\n - запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатной
\r\nмедицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми
\r\nлекарственными средствами в размере _____% от полученных средств,
\r\nно не более месячного запаса;
\r\n - резерв финансирования предупредительных мероприятий по
\r\nтерриториальной программе обязательного медицинского страхования в
\r\nразмере ____% полученных средств, но не более _______ дневного
\r\nзапаса;
\r\n - средства на ведение дела в размере ____% полученных средств;
\r\n - фонд оплаты труда в размере ___% средств на ведение дела.
\r\n(в ред. Приказа ФФОМС от 24.11.2004 N 74)
\r\n 12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда
\r\nосуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью,
\r\nсвязанной с исполнением данного Договора в том числе по проведению
\r\nконтроля качества медицинской помощи.
\r\n(в ред. Приказа ФФОМС от 21.03.2007 N 56)
\r\n Плановые проверки проводятся Фондом ________ (период).
\r\n 13. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный
\r\nучет медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств,
\r\nотпущенных отдельным категориям граждан при оказании
\r\nамбулаторно-поликлинической помощи.
\r\n Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных
\r\nконтингентах, использовании средств обязательного медицинского
\r\nстрахования, использовании средств на дополнительную бесплатную
\r\nмедицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми
\r\nлекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании
\r\nамбулаторно-поликлинической помощи, по утвержденным в
\r\nустановленном порядке отчетным формам в срок ___________.
\r\n(в ред. Приказа ФФОМС от 24.11.2004 N 74)
\r\n 14. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить
\r\nДоговор обязательного медицинского страхования, а также о
\r\nдоговорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок.
\r\n 15. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках
\r\nпри оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках
\r\nобязательного медицинского страхования и координировать действия
\r\nпо их устранению.
\r\n 16. Максимальная ответственность Страховщика по
\r\nиндивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной
\r\nконкретному застрахованному в течение срока действия Договора) не
\r\nопределяется.
\r\n 17. Окончательный расчет по закончившемуся Договору
\r\nпроизводится не позднее ____________ (срок) после его окончания.
\r\n
\r\n II. Ответственность сторон
\r\n
\r\n 18. За каждый день просрочки предоставления Страховщику
\r\nфинансовых средств в соответствии с абзацем первым пункта 2
\r\nнастоящего Договора Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты
\r\nпени в размере 0,5% от суммы невыплаченных средств. Выплата пени
\r\nне освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.
\r\n(в ред. Приказов ФФОМС от 24.11.2004 N 74, от 21.03.2007 N 56)
\r\n 19. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и
\r\nдокументов, предусмотренных условиями настоящего Договора
\r\n(пунктами 4, 5, 8), Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты
\r\nпени в сумме_______ минимальных размеров оплаты труда за каждый
\r\nдень просрочки по каждому документу.
\r\n(в ред. Приказа ФФОМС от 21.03.2007 N 56)
\r\n 20. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком
\r\nтребований принятых в субъекте Российской Федерации правил
\r\nобязательного медицинского страхования граждан, порядка контроля
\r\nкачества оказания медицинской помощи и использования страховых
\r\nсредств и порядка оплаты медицинских услуг в системе обязательного
\r\nмедицинского страхования Фонд взыскивает со Страховщика штраф в
\r\nразмере ________.
\r\n(в ред. Приказа ФФОМС от 21.03.2007 N 56)
\r\n 21. При установлении экспертами Фонда необоснованности
\r\nполучения субвенции или ее использовании Страховщик уплачивает
\r\nФонду штраф в размере ____% субвенции, но не ниже 100% выданной
\r\nсубвенции.
\r\n 22. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на
\r\nведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому
\r\nстрахованию, предусмотренных пунктом 12, кроме превышения за счет
\r\nсобственных средств, штраф в размере ____% объема
\r\nперерасходованных финансовых средств.
\r\n 23. За несвоевременное предоставление Фонду информации,
\r\nпредусмотренной пунктом 14 настоящего Договора, Страховщик
\r\nуплачивает Фонду пеню в сумме ______ минимальных размеров оплаты
\r\nтруда текущего месяца за каждый день просрочки соответствующего
\r\nдокумента.
\r\n 24. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает
\r\nнеобоснованно выплаченные суммы из собственных средств.
\r\n
\r\n III. Срок действия Договора и порядок его прекращения
\r\n
\r\n 25. Срок действия настоящего Договора с "__" _________ 200_ г.
\r\nпо 31.12.200_ г.
\r\n 26. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев,
\r\nесли ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем
\r\nза ________ дней до конца срока.
\r\n 27. Настоящий Договор прекращается в случаях:
\r\n - истечения срока действия Договора;
\r\n - ликвидации одной из сторон;
\r\n - принятия судом решения о признании Договора
\r\nнедействительным.
\r\n 28. Договор может быть прекращен досрочно:
\r\n - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
\r\n - по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий
\r\nнастоящего Договора;
\r\n - по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий
\r\nнастоящего Договора.