Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава РФ от 21.05.2002 N 154 "О ВВЕДЕНИИ ФОРМЫ УЧЕТА КЛИНИКО - ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЫ В ЛЕЧЕБНО ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ"

В целях совершенствования учета клинико - экспертной деятельности в лечебно - профилактических учреждениях, дальнейшей ее оценки и анализа, создания мониторинга результатов экспертиз приказываю:

1. Ввести в действие с 1 июня 2002 года учетную форму N 035/у-02 "Журнал учета клинико - экспертной работы лечебно - профилактического учреждения" (Приложение N 1).

2. Утвердить Инструкцию по заполнению учетной формы N 035/у-02 "Журнал учета клинико - экспертной работы лечебно - профилактического учреждения" (Приложение N 2).

3. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации обеспечить введение учетной формы N 035/у-02 в лечебно - профилактических учреждениях.

4. Департаменту организации и развития медицинской помощи населению Минздрава России обеспечить:

4.1. Методическое руководство по внедрению учетной формы N 035/у-02 "Журнал учета клинико - экспертной работы лечебно - профилактического учреждения".

4.2. Подготовку в срок до 1 октября 2002 года совместно с Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова Минздрава России методических рекомендаций по организации системы учета, оценки и анализа клинико - экспертной работы лечебно - профилактических учреждений.

5. Учетную форму N 35/у "Журнал для записи заключений врачебно - консультативной комиссии", утвержденную Приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030, считать недействующей на территории Российской Федерации.

6. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на Первого заместителя Министра здравоохранения Вялкова А.И.

Министр
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 21 мая 2002 г. N 154

Форма А4
96 страниц

разворот формы N 035/у-02

Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 21 мая 2002 г. N 154

Журнал учета клинико - экспертной деятельности в лечебно - профилактическом учреждении ведется (заполняется) с начала календарного года. Ответственным за ведение журнала является председатель клинико - экспертной комиссии (КЭК). Журнал хранится в течение 5 лет. Заполняется как рукописным способом, так и с помощью оргтехники (распечатки с принтера при наличии программного продукта).

Графа 1. Порядковый номер. Заполняется для учета количества проведенных экспертиз; нумерацию лучше проводить в хронологическом порядке.

Графа 2. Дата проведения экспертизы. Если экспертиза осуществляется в течение одного дня, проставляется число, месяц календарного года (10.08.01). Если экспертиза проводится в течение нескольких дней, то проставляются все даты с начала проведения.

Например: 01.02.01; 05.02.01; 10.03.01.

Графа 3. Наименование ЛПУ или фамилия врача, направившего пациента на экспертизу. Проставляются фамилия и инициалы лечащего врача, направившего на экспертизу, либо других врачей ЛПУ, не имеющих КЭК. В нижней части графы указывается номер участка, отделения либо информация для идентификации.

Например: Андреева И.И., уч. N 2 1 ТО (терапевтического

отделения)

Иванова И.И. 3 ХО (хирургического отделения)

По жалобе Петровой И.И.

Графа 4. Фамилия, инициалы пациента. Указываются фамилия и инициалы пациента.

Например: Иванов И.И.

Графа 5. Адрес, либо N страхового полиса или медицинского документа. Можно использовать любую информацию для идентификации пациента, принятую в ЛПУ.

Например: ул. Новая, 5, кв. 20;

стр. пол. N 14185544;

амбулаторная карта N 4499/00.

Графа 6. Дата рождения. Указывается число, месяц и год рождения.

Например: 10.10.46.

Графа 7. Пол. Указывается пол пациента: мужской - М, женский - Ж.

Графа 8. Социальный статус, профессия. Группировка социального статуса проводится по 40 группам. Для работающих пациентов обязательно указывается профессия, для неработающих - при необходимости. В некоторых случаях для удобства поиска льготных категорий выделяют их буквой "Л". Если пациент характеризуется несколькими социальными статусами, то можно указать несколько.

Например: ИЗ-3 гр., Студ.; УЛП ЧА, раб. "вахтер".

Графа 9. Причина обращения. Диагноз основной, сопутствующий. Указывается код основного заболевания, а также, если имеются, коды сопутствующих заболеваний в соответствии с МКБ-10. Если экспертиза проводится в связи с необходимостью получения документов (справки, заключения, экспертного мнения), то указывается повод (причина обращения).

Например: Осн. J70.2, соп. Z88.8;

Справка.

Графа 10. Характеристика случая экспертизы. Случаи экспертизы сгруппированы в зависимости от задач, методов отбора и установленных нормативных рекомендаций по проведению клинико - экспертной деятельности.

Например: Прод. Л/Н после стац.;

МСЭ, перв. осв.;

лет. исход.

Графа 11. Вид и предмет экспертизы. (N Л/Н, количество дней нетрудоспособности, длительность пребывания в ЛПУ указываются в зависимости от вида экспертизы.)

Данная графа заполняется в зависимости от основной цели экспертизы; если цели примерно равнозначны, то указываются все. Информация графы 11 сочетается с информацией по "характеристике случая экспертизы" в графе N 10.

Например: Э ВН, N Л/Н 1515444, 45 дней, по амб. карте;

Э ЛДП, 50 дней, меддок и конс.

Графы 12, 13 и 14. Выявлено при экспертизе:

- отклонения от стандартов (графа 12);

- дефекты, нарушения, ошибки и др. (графа 13);

- достижение результата этапа или исхода лечебно - профилактического мероприятия (графа 14).

В графе 12 указываются: если имелись отклонения от стандартов, то пишется "да" и какие (обобщенно); если не было отклонений от стандартов, то пишется "нет". Если стандарты не использовались при проведении экспертизы, то проставляется "не исп.".

В графе 13 должны быть кратко изложены дефекты, нарушения, ошибки, т.е. проведено краткое изложение клинико - экспертной оценки по алгоритмам и технологиям проведения каждого вида экспертизы. Для каждого вида экспертизы используются свои критерии оценки. Если дефектов, нарушений, ошибок не выявлено, то ставится в графе 13 - "нет".

В графе 14 отмечаются общепринятые формулировки достижения результата этапа или исхода лечебно - профилактического мероприятия.

Например: гр. 12 - не исп.;

гр. 13 - нет записи врача о продлении Л/Н, Л/Н

продлен авансом. Нет данных консультации

хирурга;

гр. 14 - без измен., улучшение не достигнуто.

Графа 15. Обоснование заключения. Заключение экспертов, рекомендации. Заполнение данной графы проводится в свободном текстовом изложении. Могут применяться общепризнанные тексты заключений.

Например.

Например. На основе клинических данных с учетом характера труда пациента продлить Л/Н на 10 дней. Рекомендовано: продлить лечение.

Графа 16. Дата направления в бюро МСЭ или другие (специализированные) учреждения. Указывается число, месяц и год направления.

Например. 15.08.01 в бюро МСЭ;

10.11.01 в обл. онкоцентр.

Графа 17. Заключение МСЭ или других (специализированных) учреждений. Указывается формализованное заключение бюро МСЭ либо других учреждений.

Например: Установлена инвал-ть 2 гр. по общему заболеванию.

Графа 18. Дата получения заключения МСЭ или др. учреждений, срок их действия. Указывается число, месяц и год получения заключения и их срок действия.

Например: 15.09.01. Срок: на 1 год.

Графа 19. Дополнительная информация по заключению МСЭ или других (специализированных) учреждений.

Примечание. В данную графу могут быть включены дополнительные сведения. Отмечаются, если имеются, особенности данной экспертизы, а также проставляется отметка о постановке на контроль с указанием даты.

Например: Обратить внимание на четкость оформления ф-088у.

Провести повторную экспертизу ВН через полгода,

03.11.01 Графа 20. Основной состав экспертов. Указываются фамилии и инициалы врачей - экспертов. Например: Петрова А.М., Маслова М.И., Иванова Т.Т. Графа 21. Подписи экспертов. Все участники экспертизы проставляют подписи после подготовки заключения.