действует
Редакция от 21.05.2002
Подробная информация
| Наименование документ | ПРИКАЗ Минздрава РФ от 21.05.2002 N 154 "О ВВЕДЕНИИ ФОРМЫ УЧЕТА КЛИНИКО - ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЫ В ЛЕЧЕБНО ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ" |
| Вид документа | приказ, инструкция |
| Принявший орган | минздрав рф |
| Номер документа | 154 |
| Дата принятия | 01.01.1970 |
| Дата редакции | 21.05.2002 |
| Дата регистрации в Минюсте | 01.01.1970 |
| Статус | действует |
| Публикация | - "Здравоохранение", N 7, 2002
|
| Навигатор | Примечания |
ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ 035/У-02 "ЖУРНАЛ УЧЕТА КЛИНИКО - ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЫ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ"
Журнал учета клинико - экспертной деятельности в лечебно - профилактическом учреждении ведется (заполняется) с начала календарного года. Ответственным за ведение журнала является председатель клинико - экспертной комиссии (КЭК). Журнал хранится в течение 5 лет. Заполняется как рукописным способом, так и с помощью оргтехники (распечатки с принтера при наличии программного продукта).
Графа 1. Порядковый номер. Заполняется для учета количества проведенных экспертиз; нумерацию лучше проводить в хронологическом порядке.
Графа 2. Дата проведения экспертизы. Если экспертиза осуществляется в течение одного дня, проставляется число, месяц календарного года (10.08.01). Если экспертиза проводится в течение нескольких дней, то проставляются все даты с начала проведения.
Например: 01.02.01; 05.02.01; 10.03.01.
Графа 3. Наименование ЛПУ или фамилия врача, направившего пациента на экспертизу. Проставляются фамилия и инициалы лечащего врача, направившего на экспертизу, либо других врачей ЛПУ, не имеющих КЭК. В нижней части графы указывается номер участка, отделения либо информация для идентификации.
Например: Андреева И.И., уч. N 2 1 ТО (терапевтического
отделения)
Иванова И.И. 3 ХО (хирургического отделения)
По жалобе Петровой И.И.
Графа 4. Фамилия, инициалы пациента. Указываются фамилия и инициалы пациента.
Например: Иванов И.И.
Графа 5. Адрес, либо N страхового полиса или медицинского документа. Можно использовать любую информацию для идентификации пациента, принятую в ЛПУ.
Например: ул. Новая, 5, кв. 20;
стр. пол. N 14185544;
амбулаторная карта N 4499/00.
Графа 6. Дата рождения. Указывается число, месяц и год рождения.
Например: 10.10.46.
Графа 7. Пол. Указывается пол пациента: мужской - М, женский - Ж.
Графа 8. Социальный статус, профессия. Группировка социального статуса проводится по 40 группам. Для работающих пациентов обязательно указывается профессия, для неработающих - при необходимости. В некоторых случаях для удобства поиска льготных категорий выделяют их буквой "Л". Если пациент характеризуется несколькими социальными статусами, то можно указать несколько.
| Наименование статуса пациента | Сокращенное наименование |
| 1 | Работающий пациент трудоспособного возраста, его профессия | Раб. тр. возр. - "электромонтер" |
| 2 | Неработающий пациент трудоспособного возраста | Нераб. тр. возр. - "домохозяйка" |
| 3 | Пенсионер по возрасту, за выслугу лет (работающий и неработающий) | Пенс. - "электрик" (нераб.) |
| 4 | Бомж | Бомж |
| 5 | Пациент свободной профессии | ПСП - "художник" |
| 6 | Инвалид по общему заболеванию 1 группы | ИЗ-1 гр. |
| 7 | Инвалид по общему заболеванию 2 группы | ИЗ-2 гр. |
| 8 | Инвалид по общему заболеванию 3 группы | ИЗ-3 гр. |
| 9 | Инвалид ВОВ 1 группы | ИВОВ-1 гр. |
| 10 | Инвалид ВОВ 2 группы | ИВОВ-2 гр. |
| 11 | Инвалид ВОВ 3 группы | ИВОВ-3 гр. |
| 12 | Участник ВОВ с 1 группой инвалида труда (по заболеванию) | УВОВ с 1 гр. инв. |
| 13 | Участник ВОВ со 2 группой инвалида труда (по заболеванию) | УВОВ со 2 гр. инв. |
| 14 | Участник ВОВ с 3 группой инвалида труда (по заболеванию) | УВОВ с 3 гр. инв. |
| 15 | Инвалид 1 группы, участник Чернобыльской аварии | И 1 гр. ЧА |
| 16 | Инвалид 2 группы, участник Чернобыльской аварии | И 2 гр. ЧА |
| 17 | Инвалид 3 группы, участник Чернобыльской аварии | И 3 гр. ЧА |
| 18 | Воин - интернационалист, инвалид 1 группы | ВИ-И 1 гр. |
| 19 | Воин - интернационалист, инвалид 2 группы | ВИ-И 2 гр. |
| 20 | Воин - интернационалист, инвалид 3 группы | ВИ-И 3 гр. |
| 21 | Инвалид 1 группы по трудовому увечью или профессион. заболеванию | И 1 гр. ТУ или ПР. З |
| 22 | Инвалид 2 группы по трудовому увечью или профессион. заболеванию | И 2 гр. ТУ или ПР. З |
| 23 | Инвалид 3 группы по трудовому увечью или профессион. заболеванию | И 3 гр. ТУ или ПР. З |
| 24 | Инвалид - военнослужащий 1 группы | И-воен. 1 гр. |
| 25 | Инвалид - военнослужащий 2 группы | И-воен. 2 гр. |
| 26 | Инвалид - военнослужащий 3 группы | И-воен. 3 гр. |
| 27 | Инвалид детства 1 группы | ИД 1 гр. |
| 28 | Инвалид детства 2 группы | ИД 2 гр. |
| 29 | Инвалид детства 3 группы | ИД 3 гр. |
| 30 | Ребенок - инвалид | Реб-И |
| 31 | Участник ВОВ | УВОВ |
| 32 | Ветеран тыла | Вет. тыл. |
| 32 | Воин-интернационалист | Воин-инт. |
| 33 | Участник ликвидации Чернобыльской аварии | УЛ ЧА |
| 34 | Участник ликвидации последствий Чернобыльской аварии | УЛП ЧА |
| 35 | Реабилитированный | Реаб. |
| 36 | Блокадник | Блок. |
| 37 | Член семьи погибших военнослужащих | Член СПВ |
| 39 | Учащийся средней школы или среднего учебного заведения | Учащ. |
| 40 | Студент высшего учебного заведения | Студ. |
Например: ИЗ-3 гр., Студ.; УЛП ЧА, раб. "вахтер".
Графа 9. Причина обращения. Диагноз основной, сопутствующий. Указывается код основного заболевания, а также, если имеются, коды сопутствующих заболеваний в соответствии с МКБ-10. Если экспертиза проводится в связи с необходимостью получения документов (справки, заключения, экспертного мнения), то указывается повод (причина обращения).
Например: Осн. J70.2, соп. Z88.8;
Справка.
Графа 10. Характеристика случая экспертизы. Случаи экспертизы сгруппированы в зависимости от задач, методов отбора и установленных нормативных рекомендаций по проведению клинико - экспертной деятельности.
| Характеристика случая экспертизы | Сокращенное наименование |
| 1. Выдача первичного листка нетрудоспособности (обоснованность, оформление и др.): | |
| по заболеванию взрослого | Перв. Л/Н заб. взросл. |
| по уходу за ребенком | Перв. Л/Н уход за реб. |
| по уходу за взрослым | Перв. Л/Н уход за взросл. |
| по санаторно - курортному лечению | Перв. Л/Н по сан.-кур. леч. |
| по реабилитации | Перв. Л/Н по реабил. |
| в связи с отпуском по беременности и родам | Перв. Л/Н по бер. и род. |
| для направления на специальное лечение | Перв. Л/Н по спец. леч. |
| в связи с переводом на другую работу | Перв. Л/Н по переводу |
| в связи с карантином | Перв. Л/Н по карантину |
| по протезированию | Перв. Л/Н по протезир. |
| другие случаи | Перв. Л/Н др. случ. |
| 2. Продление листка нетрудоспособности (обоснованность, оформление и др.): | |
| по заболеванию взрослого | Прод. Л/Н заб. взросл. |
| после стационарного лечения | Прод. Л/Н после стац. |
| по уходу за ребенком | Прод. Л/Н уход за реб. |
| по уходу за взрослым | Прод. Л/Н уход за взросл. |
| по санаторно - курортному лечению | Прод. Л/Н по сан.-кур. |
| по реабилитации | Прод. Л/Н по реабил. |
| в связи с отпуском по беременности и родам | Прод. Л/Н по бер. и род. |
| для направления на специальное лечение | Прод. Л/Н по спец. леч. |
| в связи с переводом на другую работу | Прод. Л/Н по переводу |
| в связи с карантином | Прод. Л/Н по карантину |
| по протезированию | Прод. Л/Н по протезир. |
| другие случаи | Прод. Л/Н др. случ. |
| 3. Первичное направление в бюро МСЭ | МСЭ, перв. освид. |
| 4. Переосвидетельствование (направление в бюро МСЭ): | |
| инвалидов 1 группы | МСЭ, переосв. И. 1 |
| инвалидов 2 группы | МСЭ, переосв. И. 2 |
| инвалидов 3 группы | МСЭ, переосв. И. 3 |
| 5. Другие случаи направления в бюро МСЭ: | |
| после продления МСЭ лечения (долечивания) | МСЭ, долеч. |
| для выдачи транспортных средств | МСЭ, трансп. средств |
| для определения в дом социального ухода | МСЭ, дом соц. ухода |
| для трудоустройства, обучения | МСЭ, труд., обуч. |
| прочие медико - социальные вопросы | МСЭ, прочие |
| 6. Случаи медико - социальных вопросов, требующие решения клинико - экспертной комиссии или определенные нормативно - правовыми актами: | |
| улучшение жилищных условий | Справ. о жил. услов. |
| академический отпуск | Справ. академ. отпуск |
| оформление опекунства | Справ. опекунств. |
| освобождение от выпускных (текущих) экзаменов | Справ. осв. от экзам. |
| о необходимости социального или постоянного ухода на дому | Справ. уход на дому |
| о годности к управлению транспортными средствами | Вод. мед. справка |
| о праве на ношение оружия | Справ. на оруж. |
| прочие случаи (запросы фонда занятости, суда) | Прочие справк. |
| 7. Направленный отбор случаев для контроля лечебно - диагностической, профилактической деятельности, а также экспертизы временной нетрудоспособности или случай, определенный нормативными актами: | |
| повторный случай нетрудоспособности в течение года (длительно и часто болеющих) | ДЧБ |
| с отклонениями от ориентировочных сроков (укороченными или удлиненными сроками врем. нетруд-ти) | Откл. сроков Л/Н |
| ранее выявленные нарушения экспертизы временной нетрудоспособности и другие | Повт. контроль Л/Н |
| сложный клинико - экспертный случай | Сложн. клин.-эксп. сл. |
| текущий (плановый) контроль лечения | Тек. леч. контрол. |
| случай расхождения диагнозов | Расхожд. д-зов |
| внутрибольничное инфицирование (осложнение) | Внутр. инфекц. |
| летальный исход | Лет. исход |
| повторная госп-зация по одному заболеванию в течение года | Повт. госпит-ция |
| случай с отклонением сроков пребывания на лечении, определенных нормативными актами | Откл. сроков леч. |
| для определения льготного лекарственного лечения | Льготн. лекарств. |
| для определения дорогостоящего лечения | Дорог. леч. |
| случай экспертизы по диспансерным группам | Гр. Д-1, Д-2, Д-3, |
| прочие случаи | Прочие |
| 8. Случаи жалоб пациентов, их родственников или законных представителей | Жалоба |
| 9. Все другие случаи, не вошедшие в перечень | Др. случаи |
Например: Прод. Л/Н после стац.;
МСЭ, перв. осв.;
лет. исход.
Графа 11. Вид и предмет экспертизы. (N Л/Н, количество дней нетрудоспособности, длительность пребывания в ЛПУ указываются в зависимости от вида экспертизы.)
Данная графа заполняется в зависимости от основной цели экспертизы; если цели примерно равнозначны, то указываются все. Информация графы 11 сочетается с информацией по "характеристике случая экспертизы" в графе N 10.
| Наименование вида экспертизы | Сокращенное наименование |
| 1. Экспертиза временной нетрудоспособности | Э ВН |
| 2. Экспертиза с целью решения медико - социальных проблем | Э МСП |
| 3. Экспертиза лечебно - диагностического процесса | Э ЛДП |
| 4. Экспертиза профилактики | Э ПРОФ. |
| 5. Экспертиза с целью определения льготного лекарственного обеспечения и дорогостоящего лечения | Э ЛЛО |
| 6. Медико - экономическая экспертиза | Э МЭ |
| 7. Исковая (претензионная экспертиза) | Э И |
| 8. Экспертиза качества медицинской помощи | Э КМП |
| 9. Другие виды | Э др. |
| Наименование предметов экспертизы | Сокращенное наименование |
| 1. Медицинская документация (амб. карта, история болезни) | Меддок. |
| 2. Данные консультации экспертов | Конс. |
| 3. Меддокументация и консультация | Меддок. и конс. |
| 4. Другие предметы (материалы других экспертов) | Друг. |
Например: Э ВН, N Л/Н 1515444, 45 дней, по амб. карте;
Э ЛДП, 50 дней, меддок и конс.
Графы 12, 13 и 14. Выявлено при экспертизе:
- отклонения от стандартов (графа 12);
- дефекты, нарушения, ошибки и др. (графа 13);
- достижение результата этапа или исхода лечебно - профилактического мероприятия (графа 14).
В графе 12 указываются: если имелись отклонения от стандартов, то пишется "да" и какие (обобщенно); если не было отклонений от стандартов, то пишется "нет". Если стандарты не использовались при проведении экспертизы, то проставляется "не исп.".
В графе 13 должны быть кратко изложены дефекты, нарушения, ошибки, т.е. проведено краткое изложение клинико - экспертной оценки по алгоритмам и технологиям проведения каждого вида экспертизы. Для каждого вида экспертизы используются свои критерии оценки. Если дефектов, нарушений, ошибок не выявлено, то ставится в графе 13 - "нет".
В графе 14 отмечаются общепринятые формулировки достижения результата этапа или исхода лечебно - профилактического мероприятия.
Например: гр. 12 - не исп.;
гр. 13 - нет записи врача о продлении Л/Н, Л/Н
продлен авансом. Нет данных консультации
хирурга;
гр. 14 - без измен., улучшение не достигнуто.
Графа 15. Обоснование заключения. Заключение экспертов, рекомендации. Заполнение данной графы проводится в свободном текстовом изложении. Могут применяться общепризнанные тексты заключений.
Например.
| Наименование заключений экспертов | Сокращенное наименование |
| 1. Оформить форму 088у | Ф 088у |
| 2. Продолжить лечение | Продолж. леч-ние |
| 3. Нуждается (требуется) в дообследовании | Дообследование |
| 4. Продлить Л/Н на ____ дней | Продлить Л/Н на |
| 5. Закрыть Л/Н с _____ | Закрыть Л/Н с |
| 6. Госпитализировать пациента | Госп-ция |
| 7. Направить на консультацию в ____ | Конс-ция |
| 8. Освободить от итоговых экзаменов | Освоб. от экзамен. |
| 9. Оформить академический отпуск | Академ. отпуск |
| 10. Выдать справку с рекомендацией по трудоустройству | Справ. на труд-во |
| 11. Выдать справку на улучшение жилищных условий | Справ. о жил. услов. |
Например. На основе клинических данных с учетом характера труда пациента продлить Л/Н на 10 дней. Рекомендовано: продлить лечение.
Графа 16. Дата направления в бюро МСЭ или другие (специализированные) учреждения. Указывается число, месяц и год направления.
Например. 15.08.01 в бюро МСЭ;
10.11.01 в обл. онкоцентр.
Графа 17. Заключение МСЭ или других (специализированных) учреждений. Указывается формализованное заключение бюро МСЭ либо других учреждений.
Например: Установлена инвал-ть 2 гр. по общему заболеванию.
Графа 18. Дата получения заключения МСЭ или др. учреждений, срок их действия. Указывается число, месяц и год получения заключения и их срок действия.
Например: 15.09.01. Срок: на 1 год.
Графа 19. Дополнительная информация по заключению МСЭ или других (специализированных) учреждений.
Примечание. В данную графу могут быть включены дополнительные сведения. Отмечаются, если имеются, особенности данной экспертизы, а также проставляется отметка о постановке на контроль с указанием даты.
Например: Обратить внимание на четкость оформления ф-088у.
Провести повторную экспертизу ВН через полгода,
03.11.01 Графа 20. Основной состав экспертов. Указываются фамилии и инициалы врачей - экспертов. Например: Петрова А.М., Маслова М.И., Иванова Т.Т. Графа 21. Подписи экспертов. Все участники экспертизы проставляют подписи после подготовки заключения.
