действует
Редакция от 16.08.2011
Подробная информация
Наименование документ | ПРИКАЗ ФФОМС от 16.08.2011 N 145 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ И ПОРЯДКА ВЕДЕНИЯ ОТЧЕТНОСТИ N ПГ "ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ" |
Вид документа | приказ |
Принявший орган | ффомс |
Номер документа | 145 |
Дата принятия | 06.11.2011 |
Дата редакции | 16.08.2011 |
Номер регистрации в Минюсте | 21880 |
Дата регистрации в Минюсте | 23.09.2011 |
Статус | действует |
Публикация | - "Российская газета", N 240, 26.10.2011
|
Навигатор | Примечания |
Приложение N 1. ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Наименование организации | |
Почтовый адрес | |
Представляют | Сроки представления | | Форма N ПГ |
Страховые медицинские организации, филиалы территориального фонда обязательного медицинского страхования - территориальному фонду обязательного медицинского страхования | В сроки, установленные территориальным фондом обязательного медицинского страхования | | Утверждена Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от __________ N __
|
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования - Федеральному фонду обязательного медицинского страхования | Не позднее 45 дней, после отчетного периода, за год - 15 марта после отчетного периода | |
| Квартальная Годовая |
Наименование отчитывающейся организации |
Почтовый адрес |
Код формы по ОКУД | Код |
отчитывающейся организации по ОКПО | | |
1 | 2 | 3 | 4 |
| | | |
Таблица 1.1
ОБРАЩЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ
Виды обращений | N стр. | Количество поступивших обращений за отчетный период |
ТФОМС | СМО | итого |
устных | письменных | всего | устных | письменных | всего |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Всего обращений, в том числе: | 1 | | | | | | | |
по телефону "горячей линии" | 1.1 | | X | | | X | | |
по сети "Интернет" | 1.2 | X | | | X | | | |
Жалобы | 2 | | | | | | | |
Заявлений, всего: в т.ч.: | 3 | X | | | X | | | |
о выделении средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи | 3.1 | X | | | X | | | |
о выборе и замене СМО, в том числе: | 3.2 | X | | | X | | | |
о выборе СМО | 3.2.1 | X | | | X | | | |
о замене СМО | 3.2.2 | X | | | X | | | |
ходатайства о регистрации в качестве застрахованного лица | 3.3 | X | | | X | X | X | |
ходатайства об идентификации в качестве застрахованного лица | 3.4 | X | | | X | X | X | |
о выдаче дубликата (переоформлении) полиса ОМС, в том числе: | 3.5 | X | | | X | | | |
о переоформлении полиса | 3.5.1 | X | | | X | | | |
о выдаче дубликата полиса | 3.5.2 | X | | | X | | | |
другие, | 3.6 | X | | | X | | | |
в том числе по вопросам, не относящимся к сфере ОМС | 3.6.1 | X | | | X | | | |
Обращения за консультацией (разъяснением), в том числе: | 4 | | | | | | | |
об обеспечении полисами ОМС, в т.ч.: | 4.1 | | | | | | | |
об обеспечении полисами ОМС иностранных граждан, беженцев | 4.1.1 | | | | | | | |
о выборе МО в сфере ОМС | 4.2 | | | | | | | |
о выборе врача | 4.3 | | | | | | | |
о выборе или замене СМО | 4.4 | | | | | | | |
об организации работы МО | 4.5 | | | | | | | |
о санитарно-гигиеническом состоянии МО | 4.6 | | | | | | | |
об этике и деонтологии медицинских работников | 4.7 | | | | | | | |
о КМП | 4.8 | | | | | | | |
о лекарственном обеспечении при оказании медицинской помощи | 4.9 | | | | | | | |
об отказе в оказании медицинской помощи по программам ОМС | 4.10 | | | | | | | |
о получении медицинской помощи по базовой программе ОМС вне территории страхования | 4.11 | | | | | | | |
о взимании денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, в том числе: | 4.12 | | | | | | | |
о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по программам ОМС | 4.12.1 | | | | | | | |
о платных медицинских услугах, оказываемых в МО | 4.13 | | | | | | | |
другие | 4.14 | | | | | | | |
Предложения | 5 | | | | | | | |
Таблица 1.2
ЖАЛОБЫ И ИХ ПРИЧИНЫ
Причины жалоб | N стр. | Количество жалоб за отчетный период, в том числе: |
письменных | устных | всего | из них обоснованных |
ТФОМС | СМО | всего | ТФОМС | СМО | всего | ТФОМС | СМО | всего | ТФОМС | СМО | всего |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Поступило жалоб | 1 | | | | | | | | | | | | |
Причин, указанных в жалобах, всего, в т.ч.: | 2 | | | | | | | | | | | | |
обеспечение полисами ОМС | 3 | | | | | | | | | | | | |
выбор МО в сфере ОМС - всего, из них: | 4 | | | | | | | | | | | | |
на территории страхования | 4.1 | | | | | | | | | | | | |
вне территории страхования | 4.2 | | | | | | | | | | | | |
выбор врача | 5 | | | | | | | | | | | | |
выбор или замена СМО, из них: | 6 | | | | | | | | | | | | |
по постоянному месту жительства | 6.1 | | | | | | | | | | | | |
вне постоянного места жительства | 6.2 | | | | | | | | | | | | |
без регистрации на территории Российской Федерации | 6.3 | | | | | | | | | | | | |
организация работы МО | 7 | | | | | | | | | | | | |
санитарно-гигиеническое состояние МО | 8 | | | | | | | | | | | | |
материально-техническое обеспечение МО | 9 | | | | | | | | | | | | |
этика и деонтология медицинских работников | 10 | | | | | | | | | | | | |
КМП | 11 | | | | | | | | | | | | |
лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи | 12 | | | | | | | | | | | | |
отказ в медицинской помощи по программам ОМС, всего, из них: | 13 | | | | | | | | | | | | |
на территории страхования | 13.1 | | | | | | | | | | | | |
вне территории страхования | 13.2 | | | | | | | | | | | | |
неисполнение СМО обязанностей по договору | 14 | | | | | | | | | | | | |
взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, всего, из них: | 15 | | | | | | | | | | | | |
на территории страхования | 15.1 | | | | | | | | | | | | |
вне территории страхования | 15.2 | | | | | | | | | | | | |
неправомерное распространение персональных данных | 16 | | | | | | | | | | | | |
прочие причины | 17 | | | | | | | | | | | | |
в том числе по вопросам, не относящимся к сфере ОМС | 17.1 | | | | | | | | | | | | |
Таблица 2.1
ДОСУДЕБНАЯ ЗАЩИТА ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ
| N стр. | Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке |
количество случаев, всего | из них удовлетворено | из них с материальным возмещением | в том числе |
сумма, возмещенная МО (руб.) | сумма, возмещенная СМО (руб.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
ТФОМС | 1 | | | | | |
СМО | 2 | | | | | |
Итого | 3 | | | | | |
Таблица 2.2
СУДЕБНАЯ ЗАЩИТА ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ
Лица, обратившиеся за защитой прав застрахованных | N | Спорные случаи, рассматриваемые в судебном порядке | Сумма возмещения по удовлетворенным искам к МО, руб. | Сумма возмещения по удовлетворенным искам к СМО, руб. | Сумма возмещения по удовлетворенным искам к ТФОМС, руб. |
дел в производстве на начало отчетного периода | подано исков за отчетный период | количество рассмотренных исков | всего | в т.ч. | всего | в т.ч. |
всего | в т.ч. | с материальным возмещением | с моральным вредом | с материальным возмещением | с моральным вредом |
отказано | удовлетворено | прекращено дел |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | |
Застрахованный | 1 | | | | | | | | | | | | | |
ТФОМС | 2 | | | | | | | | | | | | | |
СМО | 3 | | | | | | | | | | | | | |
Представитель застрахованного | 4 | | | | | | | | | | | | | |
Прокуратура | 5 | | | | | | | | | | | | | |
Итого | 6 | | | | | | | | | | | | | |
Таблица 2.3
ПРИЧИНЫ ОБРАЩЕНИЙ, ПРИЗНАННЫХ ОБОСНОВАННЫМИ, И ПОКАЗАТЕЛИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ТФОМС И СМО ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ
Причины обращений, признанных обоснованными | N стр. | Спорные случаи, разрешены и удовлетворены в досудебном порядке | Спорные случаи, рассмотренные и удовлетворенные в судебном порядке по инициативе |
ТФОМС | СМО | итого | ТФОМС | СМО | застрахованного | представителя застрахованного | прокуратуры | итого |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Обоснованных обращений | 1 | | | | | | | | | |
Причин, всего, в т.ч.: | 2 | | | | | | | | | |
обеспечение полисами ОМС | 3 | | | | | | | | | |
выбор МО в сфере ОМС, всего из них: | 4 | | | | | | | | | |
на территории страхования | 4.1 | | | | | | | | | |
вне территории страхования | 4.2 | | | | | | | | | |
выбор врача | 5 | | | | | | | | | |
выбор и замена СМО | 6 | | | | | | | | | |
по постоянному месту жительства | 6.1 | | | | | | | | | |
вне постоянного места жительства | 6.2 | | | | | | | | | |
без регистрации на территории Российской Федерации | 6.3 | | | | | | | | | |
организация работы МО | 7 | | | | | | | | | |
санитарно-гигиеническое состояние МО | 8 | | | | | | | | | |
материально-техническое обеспечение МО | 9 | | | | | | | | | |
этика и деонтология медицинских работников | 10 | | | | | | | | | |
КМП | 11 | | | | | | | | | |
лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи | 12 | | | | | | | | | |
отказ в медицинской помощи по программам ОМС, всего, из них: | 13 | | | | | | | | | |
на территории страхования | 13.1 | | | | | | | | | |
вне территории страхования | 13.2 | | | | | | | | | |
неисполнение СМО обязанностей по договору | 14 | | | | | | | | | |
взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, всего, из них: | 15 | | | | | | | | | |
на территории страхования | 15.1 | | | | | | | | | |
вне территории страхования | 15.2 | | | | | | | | | |
неправомочное распространение персональных данных | 16 | | | | | | | | | |
прочие причины | 17 | | | | | | | | | |
Таблица 2.4
ВОЗМЕЩЕНИЕ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИЦУ ВСЛЕДСТВИЕ ПРИЧИНЕНИЯ ВРЕДА ЕГО ЗДОРОВЬЮ (РЕГРЕССНЫЕ ИСКИ)
| N строки | Количество исков | Сумма полученных финансовых средств (руб.) | Сумма израсходованных финансовых средств (руб.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Регрессных исков - всего: в т.ч. примененные | 1 | | | |
ТФОМС | 2 | | | |
СМО | 3 | | | |
Таблица 3.1
РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
| N стр. | СМО | ТФОМС | Итого |
амбулаторно-поликлинической медицинской помощи | стационарной медицинской помощи | стационаро-замещающей медицинской помощи | всего | амбулаторно-поликлинической медицинской помощи | стационарной медицинской помощи | стационаро-замещающей медицинской помощи | всего |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС (тыс.) | 1 | | | | | | | | | |
Всего выявлено счетов, содержащих нарушения | 2 | | | | | | | | | |
Выявлено нарушений в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, в т.ч.: | 3 | | | | | | | | | |
нарушения, связанные с оформлением счетов и реестров счетов | 3.1 | | | | | | | | | |
нарушения, связанные с принадлежностью застрахованного лица к СМО | 3.2 | | | | | | | | | |
нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС | 3.3 | | | | | | | | | |
нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь | 3.4 | | | | | | | | | |
нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности | 3.5 | | | | | | | | | |
нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи, в т.ч.: | 3.6 | | | | | | | | | |
включение в счет амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре | 3.6.1 | | X | X | | | X | X | | |
включение в счет пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре | 3.6.2 | X | | X | | X | | X | | |
повторное выставление счета на оплату случаев оказанной медицинской помощи, которые были оплачены ранее | 3.6.3 | | | | | | | | | |
прочие нарушения в соответствии с Перечнем | 3.7 | | | | | | | | | |
Количество принятых к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС (тыс.) | 4 | | | | | | | | | |
Таблица 3.2
РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВТОРНОГО МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
| N стр. | ТФОМС |
амбулаторно-поликлинической медицинской помощи | стационарной медицинской помощи | стационаро-замещающей медицинской помощи | всего |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС (тыс.) | 1 | | | | |
Количество счетов, подвергшихся повторному МЭК | 2 | | | | |
в плановом порядке | 2.1 | | | | |
по претензиям МО | 2.2 | | | | |
по другим причинам | 2.3 | | | | |
Количество счетов, необоснованно отклоненных СМО | 3 | | | | |
Количество счетов, содержащих нарушения, не выявленные СМО, в т.ч.: | 4 | | | | |
нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов | 4.1 | | | | |
нарушения, связанные с принадлежностью застрахованного лица к СМО | 4.2 | | | | |
нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС | 4.3 | | | | |
нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь | 4.4 | | | | |
нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности | 4.5 | | | | |
нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи, в т.ч.: | 4.6 | | | | |
включение в счет амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре | 4.6.1 | | X | | |
включение в счет пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре | 4.6.2 | X | | X | |
повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее | 4.6.3 | | | | |
прочие нарушения в соответствии с Перечнем | 4.7 | | | | |
Таблица 3.3
РЕЗУЛЬТАТЫ ПЛАНОВОЙ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
| N стр. | СМО | ТФОМС | Итого |
амбулаторно-поликлинической медицинской помощи | стационарной медицинской помощи | стационаро-замещающей медицинской помощи | всего | амбулаторно-поликлинической медицинской помощи | стационарной медицинской помощи | стационаро-замещающей медицинской помощи | всего |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Количество проведенных плановых медико-экономических экспертиз | 1 | | | | | | | | | |
в т.ч. тематических | 1.1 | | | | | | | | | |
Всего рассмотрено страховых случаев при проведении плановых медико-экономических экспертиз | 2 | | | | | | | | | |
выявлено страховых случаев, содержащих нарушения | 2.1 | | | | | | | | | |
Выявлено нарушений, всего, в т.ч.: | 3 | | | | | | | | | |
дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч. | 4 | | | | | | | | | |
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин | 4.1 | | | | | | | | | |
дефекты оформления и ведения первичной документации | 4.2 | | | | | | | | | |
несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов) | 4.3 | | | | | | | | | |
нарушения при оказании медицинской помощи, всего, в т.ч. | 5 | | | | | | | | | |
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи | 5.1 | | | | | | | | | |
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи | 5.2 | | | | | | | | | |
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица | 5.3 | | | | | | | | | |
нарушения информированности застрахованных лиц | 6 | | | | | | | | | |
нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч. | 7 | | | | | | | | | |
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке | 7.1 | | | | | | | | | |
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь | 8 | | | | | | | | | |
нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов | 9 | | | | | | | | | |
прочие нарушения в соответствии с Перечнем | 10 | | | | | | | | | |
Таблица 3.4
РЕЗУЛЬТАТЫ ЦЕЛЕВОЙ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
| N стр. | СМО | ТФОМС | Итого |
амбулаторно-поликлинической медицинской помощи | стационарной медицинской помощи | стационаро-замещающей медицинской помощи | всего | амбулаторно-поликлинической медицинской помощи | стационарной медицинской помощи | стационаро-замещающей медицинской помощи | всего |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Количество проведенных целевых медико-экономических экспертиз | 1 | | | | | | | | | |
Всего рассмотрено страховых случаев при проведении целевых медико-экономических экспертиз, в том числе в связи с: | 2 | | | | | | | | | |
повторным обращением по поводу одного и того же заболевания | 2.1 | | | | | | | | | |
заболеванием с удлиненным или укороченным сроком лечения | 2.2 | | | | | | | | | |
получением жалоб от застрахованного лица или его представителя | 2.3 | | | | | | | | | |
выявлено страховых случаев, содержащих нарушения, из рассмотренных | 2.4 | | | | | | | | | |
Выявлено нарушений, всего, в т.ч.: | 3 | | | | | | | | | |
дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч. | 4 | | | | | | | | | |
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин | 4.1 | | | | | | | | | |
дефекты оформления и ведения первичной медицинской документации | 4.2 | | | | | | | | | |
несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов и реестра счетов | 4.3 | | | | | | | | | |
нарушения при оказании медицинской помощи, всего, в т.ч. | 5 | | | | | | | | | |
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи | 5.1 | | | | | | | | | |
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи | 5.2 | | | | | | | | | |
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица | 5.3 | | | | | | | | | |
нарушения информированности застрахованных лиц | 6 | | | | | | | | | |
нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч. | 7 | | | | | | | | | |
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке | 7.1 | | | | | | | | | |
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь | 8 | | | | | | | | | |
нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов | 9 | | | | | | | | | |
прочие нарушения в соответствии с Перечнем | 10 | | | | | | | | | |
Таблица 3.5
РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВТОРНОЙ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
| N стр. | ТФОМС |
амбулаторно-поликлинической медицинской помощи | стационарной медицинской помощи | стационаро-замещающей медицинской помощи | всего |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Общее количество проведенных повторных МЭЭ | 1 | | | | |
Общее количество страховых случаев, по которым проведена повторная МЭЭ, в т.ч.: | 2 | | | | |
в плановом порядке | 2.1 | | | | |
по претензиям МО | 2.2 | | | | |
по другим причинам | 2.3 | | | | |
Количество страховых случаев, необоснованно признанных СМО дефектными | 3 | | | | |
Количество страховых случаев, содержащих дефекты (нарушения), не выявленные СМО | 4 | | | | |
Выявлено нарушений, всего, в т.ч.: | 5 | | | | |
дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч. | 6 | | | | |
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин | 6.1 | | | | |
дефекты оформления и ведения первичной документации | 6.2 | | | | |
несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов) | 6.3 | | | | |
нарушения при оказании медицинской помощи, всего, в т.ч. | 7 | | | | |
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи | 7.1 | | | | |
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи | 7.2 | | | | |
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица | 7.3 | | | | |
нарушения информированности застрахованных лиц | 8 | | | | |
нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч. | 9 | | | | |
несоблюдение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке | 9.1 | | | | |
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь | 10 | | | | |
нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов | 11 | | | | |
прочие нарушения в соответствии с Перечнем | 12 | | | | |
Таблица 3.6
РЕЗУЛЬТАТЫ ПЛАНОВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
| N стр. | СМО | ТФОМС | Итого |
амбулаторно-поликлинической медицинской помощи | стационарной медицинской помощи | стационаро-замещающей медицинской помощи | всего | амбулаторно-поликлинической медицинской помощи | стационарной медицинской помощи | стационаро-замещающей медицинской помощи | всего |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Количество проведенных плановых экспертиз качества медицинской помощи, в т.ч. | 1 | | | | | | | | | |
методом случайной выборки | 1.1 | | | | | | | | | |
тематических | 1.2 | | | | | | | | | |
Всего рассмотрено страховых случаев при проведении плановых экспертиз качества медицинской помощи, из них | 2 | | | | | | | | | |
выявлено страховых случаев, содержащих нарушения | 2.1 | | | | | | | | | |
Выявлено нарушений, всего, в т.ч.: | 3 | | | | | | | | | |
дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч. | 4 | | | | | | | | | |
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин | 4.1 | | | | | | | | | |
дефекты оформления и ведения первичной медицинской документации | 4.2 | | | | | | | | | |
несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов (реестра счетов) | 4.3 | | | | | | | | | |
нарушения при оказании медицинской помощи, всего, в т.ч. | 5 | | | | | | | | | |
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи | 5.1 | | | | | | | | | |
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи | 5.2 | | | | | | | | | |
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица | 5.3 | | | | | | | | | |
прочие нарушения при оказании медицинской помощи | 5.4 | | | | | | | | | |
нарушения информированности застрахованных лиц | 6 | | | | | | | | | |
нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч. | 7 | | | | | | | | | |
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке | 7.1 | | | | | | | | | |
необоснованный отказ в получении медицинской помощи, включенной в территориальную программу ОМС, в т.ч.: | 7.2 | | | | | | | | | |
гражданам, находящимся за пределами территории страхования | 7.2.1 | | | | | | | | | |
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь | 7.3 | | | | | | | | | |
приобретение застрахованным лицом ЛП в период пребывания в стационаре | 7.4 | | | | | | | | | |
нарушений прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации и врача | 7.5 | | | | | | | | | |
нарушения врачебной этики и деонтологии | 8 | | | | | | | | | |
прочие нарушения в соответствии с Перечнем | 9 | | | | | | | | | |
Таблица 3.7
РЕЗУЛЬТАТЫ ЦЕЛЕВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
| N стр. | СМО | ТФОМС | Итого |
амбулаторно-поликлинической медицинской помощи | стационарной медицинской помощи | стационаро-замещающей медицинской помощи | всего | амбулаторно-поликлинической медицинской помощи | стационарной медицинской помощи | стационаро-замещающей медицинской помощи | всего |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Количество проведенных целевых экспертиз качества медицинской помощи, в т.ч. в связи с: | 1 | | | | | | | | | |
получением жалоб от застрахованного лица или его представителя | 1.1 | | | | | | | | | |
летальным исходом при оказании медицинской помощи | 1.2 | | | | | | | | | |
внутрибольничным инфицированием и осложнением заболевания | 1.3 | | | | | | | | | |
первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей | 1.4 | | | | | | | | | |
повторным обоснованным обращением по поводу одного и того же заболевания | 1.5 | | | | | | | | | |
заболеванием с удлиненным или укороченным сроком лечения | 1.6 | | | | | | | | | |
очных | 1.7 | | | | | | | | | |
Всего рассмотрено страховых случаев при проведении целевых экспертиз качества медицинской помощи, из них: | 2 | | | | | | | | | |
выявлено страховых случаев, содержащих нарушения | 2.1 | | | | | | | | | |
Выявлено нарушений, всего, в т.ч.: | 3 | | | | | | | | | |
дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч. | 4 | | | | | | | | | |
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин | 4.1 | | | | | | | | | |
дефекты оформления и ведения первичной документации | 4.2 | | | | | | | | | |
несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов) | 4.3 | | | | | | | | | |
нарушения при оказании медицинской помощи, всего, в т.ч. | 5 | | | | | | | | | |
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи | 5.1 | | | | | | | | | |
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи | 5.2 | | | | | | | | | |
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица | 5.3 | | | | | | | | | |
прочие нарушения при оказании медицинской помощи | 5.4 | | | | | | | | | |
нарушения информированности застрахованных лиц | 6 | | | | | | | | | |
нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч. | 7 | | | | | | | | | |
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке | 7.1 | | | | | | | | | |
необоснованный отказ в получении медицинской помощи, включенной в территориальную программу ОМС, в т.ч. | 7.2 | | | | | | | | | |
гражданам, находящимся за пределами территории страхования | 7.2.1 | | | | | | | | | |
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь | 7.3 | | | | | | | | | |
приобретение застрахованным лицом ЛП в период пребывания в стационаре | 7.4 | | | | | | | | | |
нарушений прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации и врача | 7.5 | | | | | | | | | |
нарушения врачебной этики и деонтологии | 8 | | | | | | | | | |
прочие нарушения в соответствии с Перечнем | 9 | | | | | | | | | |
Таблица 3.8
РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВТОРНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
| N стр. | СМО | ТФОМС | Итого |
амбулаторно-поликлинической медицинской помощи | стационарной медицинской помощи | стационаро-замещающей медицинской помощи | всего | амбулаторно-поликлинической медицинской помощи | стационарной медицинской помощи | стационаро-замещающей медицинской помощи | всего |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Общее количество повторных экспертиз качества медицинской помощи, в т.ч. | 1 | | | | | | | | | |
метаэкспертиз | 1.1 | | | | | | | | | |
Всего рассмотрено страховых случаев при проведении повторных экспертиз качества медицинской помощи, в том числе: | 2 | | | | | | | | | |
в плановом порядке | 2.1 | | | | | | | | | |
по претензиям МО | 2.2 | | | | | | | | | |
по другим причинам | 2.3 | | | | | | | | | |
выявлено страховых случаев, содержащих дефекты (нарушения) | 2.4 | | | | | | | | | |
Выявлено нарушений, всего, в т.ч.: | 3 | | | | | | | | | |
дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч. | 4 | | | | | | | | | |
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин | 4.1 | | | | | | | | | |
дефекты оформления и ведения первичной документации | 4.2 | | | | | | | | | |
несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов) | 4.3 | | | | | | | | | |
нарушения при оказании медицинской помощи, всего, в т.ч. | 5 | | | | | | | | | |
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи | 5.1 | | | | | | | | | |
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи | 5.2 | | | | | | | | | |
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица | 5.3 | | | | | | | | | |
прочие нарушения при оказании медицинской помощи | 5.4 | | | | | | | | | |
нарушения информированности застрахованных лиц | 6 | | | | | | | | | |
нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч. | 7 | | | | | | | | | |
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке | 7.1 | | | | | | | | | |
необоснованный отказ в получении медицинской помощи, включенной в территориальную программу ОМС, в т.ч. | 7.2 | | | | | | | | | |
гражданам, находящимся за пределами территории страхования | 7.2.1 | | | | | | | | | |
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь | 7.3 | | | | | | | | | |
приобретение застрахованным лицом ЛП в период пребывания в стационаре | 7.4 | | | | | | | | | |
нарушений прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации и врача | 7.5 | | | | | | | | | |
нарушения врачебной этики и деонтологии | 8 | | | | | | | | | |
прочие нарушения в соответствии с Перечнем | 9 | | | | | | | | | |
Таблица 4.1
РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ПРИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ВЗАИМОРАСЧЕТАХ
| N стр. | ТФОМС |
амбулаторно-поликлинической медицинской помощи | стационарной медицинской помощи | стационаро-замещающей медицинской помощи | всего |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по базовой программе ОМС (тыс.) | 1 | | | | |
Всего выявлено счетов, содержащих нарушения | 2 | | | | |
Выявлено нарушений в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, в т.ч.: | 3 | | | | |
нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов | 3.1 | | | | |
нарушения, связанные с принадлежностью застрахованного лица к СМО | 3.2 | | | | |
нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС | 3.4 | | | | |
нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь | 3.5 | | | | |
нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности | 3.6 | | | | |
нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи, в т.ч.: | 3.7 | | | | |
включение в счет амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре | 3.7.1 | | | | |
включение в счет пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре | 3.7.2 | | | | |
повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее | 3.7.3 | | | | |
прочие нарушения в соответствии с Перечнем | 3.8 | | | | |
Таблица 4.2
РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ВЗАИМОРАСЧЕТАХ
| N стр. | ТФОМС |
амбулаторно-поликлинической медицинской помощи | стационарной медицинской помощи | стационаро-замещающей медицинской помощи | всего |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Общее количество проведенных медико-экономических экспертиз | 1 | | | | |
Всего рассмотрено страховых случаев при проведении медико-экономических экспертиз, в том числе: | 2 | | | | |
выявлено страховых случаев, содержащих нарушения | 2.1 | | | | |
Выявлено нарушений, всего, в т.ч.: | 3 | | | | |
дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч. | 4 | | | | |
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин | 4.1 | | | | |
дефекты оформления и ведения первичной документации | 4.2 | | | | |
несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов) | 4.3 | | | | |
нарушения при оказании медицинской помощи, всего, в т.ч. | 5 | | | | |
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи | 5.1 | | | | |
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи | 5.2 | | | | |
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица | 5.3 | | | | |
нарушения информированности застрахованных лиц | 6 | | | | |
нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч. | 7 | | | | |
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке | 7.1 | | | | |
нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов | 7.2 | | | | |
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь | 8 | | | | |
прочие нарушения в соответствии с Перечнем | 9 | | | | |
Таблица 4.3
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ВЗАИМОРАСЧЕТАХ
| N стр. | ТФОМС |
амбулаторно-поликлинической медицинской помощи | стационарной медицинской помощи | стационаро-замещающей медицинской помощи | всего |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Общее количество экспертиз качества медицинской помощи, в т.ч. | 1 | | | | |
Всего рассмотрено страховых случаев при проведении повторных экспертиз качества медицинской помощи, в том числе: | 2 | | | | |
выявлено страховых случаев, содержащих нарушения | 2.1 | | | | |
Выявлено нарушений, всего, в т.ч.: | 3 | | | | |
дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч. | 4 | | | | |
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин | 4.1 | | | | |
дефекты оформления и ведения первичной документации | 4.2 | | | | |
несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов) | 4.3 | | | | |
нарушения при оказании медицинской помощи, всего, в т.ч. | 5 | | | | |
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи | 5.1 | | | | |
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи | 5.2 | | | | |
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица | 5.3 | | | | |
прочие нарушения при оказании медицинской помощи | 5.4 | | | | |
нарушения информированности застрахованных лиц | 6 | | | | |
нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч. | 7 | | | | |
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке | 7.1 | | | | |
необоснованный отказ в получении медицинской помощи, включенной в территориальную программу ОМС, в т.ч. | 7.2 | | | | |
гражданам, находящимся за пределами территории страхования | 7.2.1 | | | | |
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь | 7.3 | | | | |
приобретение застрахованным лицом ЛП в период пребывания в стационаре | 7.4 | | | | |
нарушений прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации и врача | 7.5 | | | | |
нарушения врачебной этики и деонтологии | 8 | | | | |
прочие нарушения в соответствии с Перечнем | 9 | | | | |
Таблица 5
КАДРЫ И ИХ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
| N стр. | Работающие в качестве штатных сотрудников: | Привлекаемые на договорной основе: | Всего |
в ТФОМС | в СМО | ТФОМС | СМО | ТФОМС | СМО | ИТОГО |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Число специалистов, участвующих в деятельности по обеспечению прав застрахованных лиц, всего, в том числе: | 1 | | | | | | | |
в организации и проведении МЭК, МЭЭ, ЭКМП из них: | 1.1 | | | | | | | |
специалисты, осуществляющие МЭК | 1.1.1 | | | | | | | |
специалисты-эксперты | 1.1.2 | | | | | | | |
эксперты качества медицинской помощи, в т.ч.: | 1.1.3 | | | | | | | |
эксперты качества медицинской помощи, включенные в территориальный реестр данного субъекта Российской Федерации | 1.1.3.1 | | | | | | | |
эксперты качества медицинской помощи, из числа включенных в единый реестр, принимавшие участие в проведении ЭКМП в субъекте Российской Федерации | 1.1.3.2 | | | | | | | |
Прошли подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС за отчетный период | 2 | | | | | | | |
Имеют квалификационную категорию - всего, в том числе: | 3 | | | | | | | |
высшую | 3.1 | | | | | | | |
первую | 3.2 | | | | | | | |
вторую | 3.3 | | | | | | | |
Имеют ученую степень, всего, в том числе: | 4 | | | | | | | |
кандидата медицинских наук | 4.1 | | | | | | | |
доктора медицинских наук | 4.2 | | | | | | | |
Таблица 6
ФИНАНСОВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС
| N стр. | ТФОМС | СМО | ИТОГО |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Остаток средств, поступивших от медицинских организаций по результатам контроля на начало отчетного периода | 1 | | | |
Сумма средств, направленная МО за оказанную медицинскую помощь (руб.) | 2 | | | |
Сумма, не подлежавшая оплате (сумма уменьшения оплаты, возмещения) МО в результате предъявления санкций за нарушения выявленные (руб.), всего, в т.ч.: | 3 | | | |
по результатам МЭК, в т.ч.: | 3.1 | | | |
сумма, не подлежавшая оплате (сумма уменьшения оплаты, возмещения) МО в результате необоснованного предъявления к оплате | 3.1.1 | | | |
сумма средств, поступивших от МО в результате уплаты штрафов | 3.1.2 | | | |
по результатам МЭЭ, в т.ч.: | 3.2 | | | |
сумма, не подлежавшая оплате (сумма уменьшения оплаты, возмещения) МО в результате необоснованного предъявления к оплате | 3.2.1 | | | |
сумма средств, поступивших от МО в результате уплаты штрафов | 3.2.2 | | | |
по результатам ЭКМП | 3.3 | | | |
сумма, не подлежавшая оплате (сумма уменьшения оплаты, возмещения) МО в результате необоснованного предъявления к оплате | 3.3.1 | | | |
сумма средств, поступивших от МО в результате уплаты штрафов | 3.3.2 | | | |
всего: сумма, не подлежавшая оплате (сумма уменьшения оплаты, возмещения) необоснованно предъявленных к оплате | 3.4 | | | |
всего получено в результате уплаты штрафов | 3.5 | | | |
Использовано средств, поступивших по результатам контроля, всего, из них направлено: | 4 | | | |
на предупреждение (снижение) дефектов (нарушений) в оказании медицинской помощи, в т.ч.: | 5 | | | |
на проведение мероприятий по информированию застрахованных лиц | 5.1 | | | |
на финансирование профилактических мероприятий | 5.2 | | | |
на внедрение современных технологий в МО | 5.3 | | | |
на оплату медицинской помощи | 6 | | | |
на формирование собственных средств, в т.ч. на ведение дела и НСЗ, в т.ч.: | 7 | | | |
на организацию и проведение контроля, включая: | 8 | | | |
оплату труда экспертов качества медицинской помощи, не являющихся сотрудниками | 8.1 | | | |
обучение специалистов, занятых в организации и проведении контроля, в т.ч. | 8.1.1 | | | |
обучение экспертов качества медицинской помощи | 8.1.2 | | | |
Остаток средств, удержанных с медицинских учреждений по результатам контроля на конец отчетного периода | 9 | | | |
Таблица 7
УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ ОБЪЕМОМ, ДОСТУПНОСТЬЮ И КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ДАННЫМ СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО ОПРОСА
Результаты социологического опроса | N стр. | СМО | ТФОМС |
количество (абс.) | удовлетворены качеством мед. помощи | не удовлетворены качеством медицинской | больше удовлетворены, чем не удовлетворены | удовлетворены не в полной мере | затруднились ответить | количество (абс.) | удовлетворены качеством мед. помощи | не удовлетворены качеством медицинской помощи | больше удовлетворены, чем не удовлетворены | удовлетворены не в полной мере | затруднились ответить |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Количество опрошенных застрахованных по вопросам КМП, всего, в том числе: | 1 | | | | | | | | | | | | |
при получении стационарной медицинской помощи | 2 | | | | | | | | | | | | |
при получении стационарно-замещающей медицинской помощи | 3 | | | | | | | | | | | | |
при получении амбулаторно-поликлинической помощи | 4 | | | | | | | | | | | | |
Таблица 8.1
ИНФОРМИРОВАНИЕ ЗАСТРАХОВАННЫХ О ПРАВАХ В СФЕРЕ ОМС (СМО)
| N стр. | Индивидуальное информирование (тираж) | Публичное информирование |
всего | памяток | брошюр | листовок | других информационных материалов | всего | статьи в СМИ | выступления на радио | выступление на ТВ | выступление в коллективах застрахованных | стенды в МО (оформлены или обновлены) | интернет-ресурсы |
застрахованные | мед. работники |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
Количество (абс.) | | | | | | | | | | | | | | |
Таблица 8.2
ИНФОРМИРОВАНИЕ ЗАСТРАХОВАННЫХ О ПРАВАХ В СФЕРЕ ОМС (ТФОМС)
| N стр. | Индивидуальное информирование (тираж) | Публичное информирование |
всего | памяток | брошюр | листовок | других информационных материалов | всего | статьи в СМИ | выступления на радио | выступление на ТВ | выступление в коллективах застрахованных | стенды в МО (оформлены или обновлены) | интернет-ресурсы |
застрахованные | мед. работники |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
Количество (абс.) | | | | | | | | | | | | | | | |
Таблица 8.3
ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВАХ СМО и ТФОМС В МО
Количество филиалов ТФОМС, имеющих представительства в МО субъекта РФ | Кол-во СМО, имеющих представительства в МО субъекта РФ | Кол-во МО, в которых расположены представительства СМО или ТФОМС | Количество представителей СМО и ТФОМС в МО |
итого, из них | сотрудников ТФОМС | сотрудников СМО |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| | | | | |
Приложение N 2
к Приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 16 августа 2011 г. N 145