Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ МЧС РФ от 18.09.2009 N 540 (ред. от 07.02.2012 с изменениями, вступившими в силу с 01.05.2012) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ВЫДАЧИ УДОСТОВЕРЕНИЙ ЕДИНОГО ОБРАЗЦА ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ РАДИАЦИОННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ ВСЛЕДСТВИЕ ЯДЕРНЫХ ИСПЫТАНИЙ НА СЕМИПАЛАТИНСКОМ ПОЛИГОНЕ"

Приложение N 1
к Порядку выдачи удостоверений
единого образца гражданам,
подвергшимся радиационному
воздействию вследствие
ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне

                     рекомендуемый образец                                                         В Министерство Российской Федерации                                     по делам гражданской обороны,                               чрезвычайным ситуациям и ликвидации                                    последствий стихийных бедствий                                 СОГЛАСИЕ                                             на обработку персональных данных                (в ред. Приказа МЧС РФ от 07.02.2012 N 45) Я, ______________________________________________________________,                     (фамилия, имя, отчество) даю согласие  в  соответствии  со  статьей 9  Федерального  законаот  27 июля  2006 г.  N 152-ФЗ   "О   персональных   данных"   наавтоматизированную,   а   также    без    использования    средствавтоматизации,   обработку  и  использование   моих   персональныхданных,  содержащихся  в  настоящем заявлении, с целью организацииучета выдачи удостоверения единого образца гражданам, подвергшимсярадиационному   воздействию   вследствие   ядерных   испытаний  наСемипалатинском полигоне. 1. Дата рождения: ________________________________________________                                (число, месяц, год) 2. Документ, удостоверяющий личность: ____________________________                                      (наименование, серия и номер __________________________________________________________________                   документа, кем и когда выдан) 3. Адрес постоянного места жительства: _____________________________________________________________________________________________4. Удостоверение   единого   образца   гражданина,   подвергшегосярадиационному  воздействию   вследствие   ядерных   испытаний   наСемипалатинском полигоне (при наличии):__________________________________________________________________        (серия и номер документа, кем и когда выдан,   полученная суммарная (накопленная) эффективная доза облучения) 5. Документы  (их реквизиты),  являющиеся  основанием  для  выдачиудостоверения    единого    образца    гражданина,   подвергшегосярадиационному   воздействию   вследствие   ядерных   испытаний  наСемипалатинском полигоне: __________________________________________________________________________________________________________Об ответственности   за   достоверность   представленных  сведенийпредупрежден (предупреждена). Настоящее  заявление  действует  на  период  до  истечения  сроковхранения соответствующей  информации  или  документов,  содержащихуказанную    информацию,    определяемых    в    соответствии    сзаконодательством Российской Федерации. Отзыв заявления осуществляется в соответствии с  законодательствомРоссийской Федерации.                                           __________________________"__" ___________ 20__ г.                          (Ф.И.О.)                                            ________________________                                                  (подпись)

Приложение N 2
к Порядку выдачи удостоверений
единого образца гражданам,
подвергшимся радиационному
воздействию вследствие
ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне

<**> В случае выдачи дубликата удостоверения в графе 8 дополнительно записывается "дубликат".

Приложение N 3
к Порядку выдачи удостоверений
единого образца гражданам,
подвергшимся радиационному
воздействию вследствие
ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне

ФОРМА