Законодательная база Российской Федерации

ПИСЬМО ФФОМС от 19.08.93 N 03-01 (ред. от 21.10.96) "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА"

Приложение 1
к Временному порядку финансового
взаимодействия и расходования средств
в системе обязательного медицинского
страхования граждан

1. Бюджетное финансирование медицинских учреждений и служб, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях, и прочих учреждений здравоохранения:

1.1. учреждений психиатрической службы;

1.2. учреждений наркологической службы;

1.3. учреждений противотуберкулезной службы;

1.4. центров по борьбе со СПИДом;

1.5. домов ребенка;

1.6. санитарной авиации: отделений экстренной планово - консультативной помощи;

1.7. санаториев системы здравоохранения;

1.8. центров медицинской профилактики;

1.9. станций (отделений, кабинетов) переливания крови;

1.10. бюро судебно-медицинской экспертизы и судебно - психиатрической экспертизы; паталого-анатомических бюро;

1.11. медицинских библиотек;

1.12. централизованных бухгалтерий;

1.13. бюро медицинской статистики;

1.14. баз и складов спецмедснабжения;

1.15. трахоматозных диспансеров;

1.16. лепрозориев;

1.17. молочных кухонь;

1.18. центров планирования семьи и репродукции;

1.19. кожно-венерологических диспансеров - за лечение больных венерическими заболеваниями;

1.20. медицинский персонал, финансируемый за счет бюджета здравоохранения и обслуживающий учреждения образования и социальной защиты;

1.21. финансирование дорогостоящих видов диагностики и лечения по утвержденному Минздравом РФ, органами управления здравоохранением субъектов РФ перечню;

1.22. финансирование оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф;

1.23. государственных капитальных вложений;

1.24. приобретения дорогостоящего оборудования по перечню, утвержденному Минздравом РФ, органами управления здравоохранением, Федеральным и территориальными фондами обязательного медицинского страхования;

1.25. профессиональной подготовки и переподготовки кадров;

1.26. научных исследований;

1.27. целевых программ, утвержденных в установленном порядке.

2. Смешанное финансирование в объемах, взаимно согласованных органами управления здравоохранением и территориальными фондами обязательного медицинского страхования:

2.1. в амбулаторно-поликлинических учреждениях:

2.1.1. бесплатное и льготное обеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения граждан по перечням, утвержденным в установленном порядке;

2.1.2. оплата проезда больным, направленным в установленном порядке в учреждения здравоохранения, научно-исследовательские институты федерального уровня;

2.1.3. зубное протезирование граждан, имеющих льготы в установленном порядке.

3. Индивидуально на каждой территории принимается решение о порядке финансирования станций (отделений) скорой и неотложной медицинской помощи, участковых больниц, врачебных амбулаторий, фельдшерско-акушерских пунктов, врачебно-физкультурных диспансеров, инфекционных больниц, больниц сестринского ухода, хосписов, а также капитального ремонта учреждений здравоохранения территорий.

Приложение 2
к Временному порядку финансового
взаимодействия и расходования средств
в системе обязательного медицинского
страхования граждан

Из полученных за месяц страховых взносов и платежей на обязательное медицинское страхование (Рвп) Территориальный фонд:

1. Формирует нормативный страховой запас финансовых средств на обязательное медицинское страхование в размере 2-х месячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Размер нормированного страхового запаса (Рнсз) определяется по формуле:

Рнсз = 2 x Рф (1), где

Рф - фактические расходы на оказание медицинской помощи населению субъекта Федерации за предыдущий месяц, произведенные страховщиками.

При введении обязательного медицинского страхования Территориальный фонд совместно с органом управления здравоохранением определяет размер РФ расчетно и формирует Рнсз за счет страховых взносов предприятий, аккумулированных на специальном лицевом счете в период, предшествующий созданию фонда.

2. Определяет размер средств, необходимых для пополнения нормированного страхового запаса до рассчитанной по формуле (1) величины:

Рп = Рнсз - Рфсз (2), где

Рп - размер пополнения;

Рфсз - фактический размер нормированного страхового запаса (начиная со второго месяца функционирования системы обязательного медицинского страхования).

3. Определяет размер средств, направляемых на осуществление текущей деятельности Территориального фонда и его филиалов (Рдф) по нормативу, установленному в процентах к размеру всех собранных за месяц средств. При этом учитывается смета расходов Территориального фонда, утвержденная в соответствии с типовой организационной структурой и примерной численностью территориальных фондов, рекомендованных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

4. Рассчитывает среднедушевой норматив финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования (Нср)

Чн - численность наличного населения территорий.

5. При возможности увеличения тарифов на медицинские услуги Территориальный фонд вносит предложение об установлении коэффициента индексации тарифов на медицинские услуги (Кин) и согласовывает его с органами исполнительной власти, ассоциациями страховых медицинских организаций, профессиональными медицинскими ассоциациями.

6. После согласования коэффициента индексации тарифов на медицинские услуги Территориальный фонд утверждает среднедушевой норматив финансирования на следующий месяц (Нсу).

7. Рассчитывает дифференцированные среднедушевые нормативы для своих филиалов (Нфд) по формуле:

Нфд = Кпз x Нсу (4),где

Кпз - коэффициент предыдущих затрат.

Кпз определяется в относительных единицах на основе анализа финансовых отчетов об исполнении бюджетов здравоохранения закрепленной за филиалом территории (городов и сельских районов) за последние три года с учетом использования их жителями ресурсов областных (краевых, республиканских) медицинских учреждений и прочих медицинских учреждений, обеспечивающих медицинской помощью население региона (нескольких городов, районов).

8. Рассчитывает дифференцированные среднедушевые нормативы для страховых медицинских организаций (Нсд), по которым филиалы Территориального фонда (или фонд) финансируют страховые медицинские организации с использованием коэффициентов половозрастных затрат (Кпв):

Нсд = Кпв x Нфд

Кпв определяется для контингента, застрахованного данной медицинской страховой организацией, с использованием относительных коэффициентов половозрастных затрат для каждой половозрастной группы и численности застрахованных в этой группе.

где:

Кпвi - коэффициенты половозрастных затрат, характеризующие в относительных величинах ожидаемые затраты на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в данной половозрастной группе;

Чзi - численность граждан, застрахованных страховщиком в соответствующих половозрастных группах;

Чзо - общая численность граждан, застрахованных данным страховщиком.

При наличии территориальных статистических данных используются территориальные коэффициенты половозрастных затрат. При их отсутствии используются коэффициенты половозрастных затрат, рекомендованные Минздравом РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Территории, имеющие статистические данные, учитывающие различия в уровне затрат на оказание медицинской помощи, связанные с половозрастной структурой населения, могут учитывать коэффициент половозрастных затрат при расчете дифференцированных среднедушевых нормативов для филиалов.

Приложение 3
к Временному порядку финансового
взаимодействия и расходования средств
в системе обязательного медицинского
страхования граждан

(приложение 3 введено письмом ФФОМС от 23.06.94 N 1-1312)

1. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования субъектов Федерации, в которых расположены ЗАТО, создают в них свои филиалы.

2. Субъекты обязательного медицинского страхования в закрытых административно-территориальных образованиях осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательными актами и нормативно-методическими документами, действующими в системе обязательного медицинского страхования.

3. Финансовые средства филиала ТФОМС в ЗАТО образуются в установленном законодательством порядке за счет:

страховых взносов предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности, расположенных на территории ЗАТО;

платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения, перечисляемых органами исполнительной власти ЗАТО.

4. Средства, аккумулируемые на счете филиала, не подлежат передаче в территориальный фонд.

5. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования и их филиалы совместно с медицинскими учреждениями ЗАТО на основании действующих территориальных программ обязательного медицинского страхования согласовывают тарифы на медицинские услуги, объемы медицинской помощи гражданам, проживающих в ЗАТО, и рассчитывают размер платежей на неработающее население городов.

6. Медицинские учреждения ЗАТО представляют территориальным фондам обязательного медицинского страхования и их филиалам сведения о сети медицинских учреждений, участвующих в системе обязательного страхования, профиле их подразделений, медицинских кадрах, оснащенности аппаратурой и оборудованием, численности обслуживаемого контингента и другие необходимые данные.

Приложение 4
к Временному порядку финансового
взаимодействия и расходования средств
в системе обязательного медицинского
страхования граждан

(приложение 4 введено Дополнениями, утв. ФФОМС 20.07.94 N 1-1472)

1. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (территориальные фонды ОМС) для осуществления обязательного медицинского страхования железнодорожников, транспортных строителей и населения, обслуживаемых в медицинских учреждениях, подведомственных Министерству путей сообщения Российской Федерации, создают свои филиалы по месту расположения управлений, отделений железных дорог или назначают уполномоченных представителей.

Деятельность филиалов осуществляется в соответствии с Временным типовым положением "О филиале территориального фонда обязательного медицинского страхования", утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 22 сентября 1993 года.

2. Медицинские учреждения, подведомственные Министерству путей сообщения Российской Федерации, и другие субъекты медицинского страхования осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательными актами и нормативно-методическими документами, действующими в системе обязательного медицинского страхования, а также настоящим Положением.

3. Порядок взаимодействия Министерства финансов Российской Федерации с Врачебно-санитарным управлением Министерства путей сообщения Российской Федерации по финансированию медицинских учреждений ведомства сохраняется.

4. Врачебно-санитарное управление МПС России определяет и согласовывает с Минздравмедпромом России программу медико - санитарного обеспечения железнодорожников и транспортных строителей, учитывающую объемы и специфические особенности проведения среди работающего контингента лечебно-профилактических мероприятий, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и доводит ее до Врачебно-санитарных служб железных дорог, Федерального и территориальных фондов ОМС и органов управления здравоохранением.

Расходы на проведение мероприятий по указанной программе обеспечиваются за счет средств Федерального бюджета Российской Федерации.

5. Финансирование оказания медицинской помощи гражданам в медицинских учреждениях, подведомственных Министерству путей сообщения Российской Федерации и включенных в систему обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с действующим законодательством за счет средств Федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации; страховых взносов страхователей на обязательное медицинское страхование работающих граждан, перечисляемых в территориальные фонды ОМС (созданные филиалы); средств обслуживаемых ими предприятий, организаций и учреждений; других источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

6. Территориальные фонды ОМС обеспечивают финансирование своих филиалов и (или) страховых медицинских организаций по утвержденным на соответствующей территории дифференцированным среднедушевым нормативам.

7. Взаимоотношения территориальных фондов ОМС, их филиалов, созданных для работы с железнодорожниками и транспортными строителями, страховых медицинских организаций, медицинских учреждений ведомства осуществляются в соответствии с территориальными Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными субъектами Федерации.

8. Медицинские учреждения, подведомственные Министерству путей сообщения Российской Федерации и участвующие в системе обязательного медицинского страхования, представляют органам управления здравоохранением, территориальным фондам ОМС и их филиалам сведения о мощности и профиле подразделений, медицинских кадрах, оснащенности аппаратурой и оборудованием и другие необходимые данные.

9. При включении в систему обязательного медицинского страхования медицинских учреждений ведомства территориальные фонды ОМС организуют работу страховщиков в порядке, исключающем случаи двойного страхования и обеспечивающем права граждан на свободу выбора страховой медицинской организации и медицинского учреждения.

10. Медицинские учреждения ведомства представляют в территориальные фонды ОМС бухгалтерскую, статистическую и другую документацию по утвержденным отчетным формам, принятым в системе обязательного медицинского страхования, а также ежегодно по истечении отчетного периода не позднее 20 числа следующего за отчетным года сообщают соответствующим органам управления здравоохранением субъектов Федерации, территориальным фондам ОМС и Врачебно-санитарным службам железных дорог сведения о численности застрахованного (работающего и неработающего) населения, получающего медицинскую помощь в медицинских учреждениях МПС России.

11. Медицинские учреждения ведомства совместно с территориальными органами управления здравоохранением и фондами ОМС участвуют в согласовании тарифов на медицинские услуги застрахованным на основании территориальных Правил обязательного медицинского страхования и программ обязательного медицинского страхования, утвержденных субъектами Федерации.

12. Лицензирование и аккредитацию лечебно-профилактических учреждений Министерства путей сообщения Российской Федерации подготавливает ведомство с последующим представлением документов в установленном порядке в территориальные лицензионно - аккредитационные комиссии.

13. Врачебно-санитарное управление Министерства путей сообщения Российской Федерации создает в медицинских учреждениях ведомства необходимые условия для деятельности учреждений и организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование граждан.

Приложение 5
к Временному порядку финансового
взаимодействия и расходования
средств в системе обязательного
медицинского страхования граждан

(в ред. - Дополнения, утв. ФФОМС 21.10.96)

1. Федеральные государственные учреждения здравоохранения осуществляют деятельность в системе обязательного медицинского страхования в порядке, установленном соответствующими законодательно - нормативными актами Российской Федерации.

2. Федеральные государственные учреждения здравоохранения осуществляют основные виды медицинской деятельности на основании лицензии, выданной органами лицензирования медицинской деятельности субъекта Российской Федерации по месту нахождения Федерального государственного учреждения здравоохранения.

3. Финансирование федеральных государственных учреждений здравоохранения осуществляется в соответствии с действующим законодательством за счет средств федерального бюджета, средств территориальных фондов обязательного медицинского страхования, местных бюджетов субъектов Российской Федерации, на территории которых расположены эти учреждения, а также привлекаемых внебюджетных источников.

4. Необходимость включения в территориальную программу обязательного медицинского страхования федеральных государственных учреждений здравоохранения основывается на потребности населения территории субъекта Российской Федерации в медицинской помощи, оказываемой Федеральным государственным учреждением здравоохранения, в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования по месту нахождения федерального государственного учреждения здравоохранения в соответствии с Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, согласованными Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью и утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 01.12.93.

Объем медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации федеральными государственными учреждениями здравоохранения в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования, определяется договором между федеральным государственным учреждением здравоохранения и страховой медицинской организацией или при отсутствии страховой медицинской организации с территориальным фондом обязательного медицинского страхования, заключаемым на основании Типового договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Порядок направления граждан в федеральные государственные учреждения здравоохранения для оказания консультативно - диагностической и медицинской помощи за счет средств федерального бюджета определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации.

5. Тарифы на медицинскую помощь при обязательном медицинском страховании устанавливаются в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации по месту нахождения федерального государственного учреждения здравоохранения на уровне областных (краевых, республиканских, окружных), городских (для Москвы и Санкт - Петербурга) медицинских учреждений.

Оплата медицинской помощи, оказанной в федеральном государственном учреждении здравоохранения, осуществляется в соответствии с заключенными договорами.

6. Федеральные государственные учреждения здравоохранения представляют в территориальные фонды обязательного медицинского страхования бухгалтерскую, статистическую документацию по отчетным формам, утвержденным в установленном порядке.

7. Финансовые средства обязательного медицинского страхования, поступающие в федеральные государственные учреждения здравоохранения, зачисляются на лицевые счета соответствующих текущих счетов "Суммы по поручениям" N N 141 - 142 и расходуются по целевому назначению. Контроль за соответствием перечисленных финансовых средств системы обязательного медицинского страхования объемам и качеству медицинской помощи, оказанной гражданам в федеральных государственных учреждениях здравоохранения, осуществляют территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации по месту нахождения федерального государственного учреждения здравоохранения.