Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 08.09.88 N 694 "О МЕРАХ ПО ДАЛЬНЕЙШЕМУ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ"

Код формы по ОКУД ___________________\r\n \r\n Код учреждения по ОКПО ______________\r\n \r\n МИНИСТЕРСТВО МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ\r\nЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ФОРМА N 155/у\r\n Утв. МИНЗДРАВОМ СССР\r\nНаименование учреждения 08.09.88 N 694\r\n \r\n ПРОТОКОЛ\r\n МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА\r\n УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ\r\n \r\n "__" ___________ 199_ г.

__________________________________________________________________\r\n    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________\r\n___________________ Возраст (год рождения) _______________________\r\nГде и кем работает _______________________________________________\r\nКем и когда (точное время) направлен на освидетельствование ______\r\n__________________________________________________________________\r\nДата и точное время освидетельствования __________________________\r\nКем освидетельствован (врач, фельдшер) ___________________________\r\n    2. Причина   освидетельствования:   подозрение   в  управлении\r\nтранспортом в  состоянии  опьянения,  пребывание   на   работе   в\r\nнетрезвом состоянии,   освидетельствование  в  связи  с  оказанием\r\nмедицинской помощи и др. (указать причину) _______________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    3. Внешний вид испытуемого:  состояние одежды,  кожи,  наличие\r\nповреждений (ранения, ушибы и т.д.) ______________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    4. Поведение:    напряжен,   замкнут,   раздражен,  возбужден,\r\nагрессивен; эйфоричен,  болтлив,  суетлив, настроение неустойчиво,\r\nсонлив,  заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации\r\nи собственной личности ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    6. Речевая   способность:   связность   изложения,   нарушения\r\nартикуляции, смазанность речи и др. ______________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    7. Вегетативно  -   сосудистые   реакции   (состояние   кожных\r\nпокровов, слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) _______\r\n__________________________________________________________________\r\nДыхание: учащенное, замедленное __________________________________\r\nпульс ___________________ артериальное давление __________________\r\nзрачки: сужены, расширены, реакция на свет _______________________\r\nнистагм при взгляде в сторону ____________________________________\r\n    8. Двигательная сфера ________________________________________\r\nМимика: вялая, оживленная ________________________________________\r\nПоходка  (шатающаяся,  разбрасывание  ног  при  ходьбе),  ходьба с\r\nбыстрыми поворотами (пошатывание при поворотах)\r\nстояние в позе Ромберга __________________________________________\r\nточные   движения   (поднять  монету  с  пола,  пальце  -  носовая\r\nпроба) ___________________________________________________________\r\nдрожание век, языка, пальцев рук _________________________________\r\n    9. Имеются  ли  признаки  нервно  -  психических  заболеваний,\r\nорганического поражения центральной нервной  системы,  физического\r\nистощения. Перенесенные травмы (со слов испытуемого) _____________\r\n__________________________________________________________________\r\n    10. Сведения о последнем употреблении алкоголя и лекарственных\r\nсредств: субъективные,   объективные   (по   документам  и  другим\r\nисточникам) ______________________________________________________\r\n    11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта ______________\r\n__________________________________________________________________\r\n    12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе\r\nи биологических средах организма:\r\n    а) воздух исследовался на приборе ____________________________\r\nметодом Рапопорта, индикаторной трубкой __________________________\r\nВремя и результаты исследования __________________________________\r\nповторного исследования __________________________________________\r\n    б) биологическая  среда(ы)  (моча,  слюна,  кровь;   смывы   с\r\nповерхности губ, кожи лица, пальцев рук) исследовались ___________\r\n__________________________________________________________________\r\nметодами ______________, время отбора пробы ______________________\r\nВремя и результаты исследования __________________________________\r\n    13. Другие  данные  медицинского  осмотра  или  представленных\r\nдокументов _______________________________________________________\r\n    14. Заключение   (состояние   обследуемого  квалифицируется  в\r\nформулировках, предусмотренных  п.   13   действующей   инструкции\r\nМинздрава СССР о порядке медицинского освидетельствования): ______\r\n__________________________________________________________________\r\nПодпись медработника, проводившего освидетельствование ___________\r\n__________________________________________________________________\r\n    15. Запись   испытуемого   об   ознакомлении   с  результатами\r\nосвидетельствования ______________________________________________\r\n Формат А4

Приложение 2
к Приказу
Министерства здравоохранения СССР
от 8 сентября 1988 г. N 694