Законодательная база Российской Федерации

"ИНСТРУКЦИЯ О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ПРЕДРЕЙСОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКОВ ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД" (утв. МПС РФ 01.05.98 N ЦУВС-552)

Форма ТУ-6 МПС России

Утверждена
Инструкцией
о порядке организации и проведения
предрейсовых медицинских осмотров
работников локомотивных бригад
от 1 мая 1998 г. N ЦУВС-552

 \r\n                            КАРТА \r\n            РЕГИСТРАЦИИ ПРИЗНАКОВ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ, \r\n            НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ \r\n                   (СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ) \r\n \r\n    ________________________________ локомотивное депо ___________\r\n    (место проведения наркологического контроля)\r\nжелезной дороги\r\n    Я, ___________________________________________________________\r\n         (должность, фамилия, имя, отчество работника,\r\n             проводившего наркологический контроль)\r\n____________ дважды провел определение паров алкоголя в выдыхаемом\r\n  (дата)\r\nвоздухе: _________________________________________________________\r\n             (фамилия, имя, отчество, профессия обследуемого)\r\n    1. Время и показания прибора (какого) ________________________\r\n    2. Время и показания прибора (какого) ________________________\r\n    Одновременно отмечаются следующие симптомы,  подозрительные на\r\nупотребление алкоголя,  наркотических   средств  или  психотропных\r\nвеществ (состояние  опьянения)  (нужное  подчеркнуть,  недостающее\r\nвписать):\r\n    Несвязанная, "смазанная" речь, нарушение артикуляции, признаки\r\nэйфории, дисфории или психомоторной заторможенности (указать) ____\r\n__________________________________________________________________\r\n    Окраска кожи,  склер,  слизистых  глаз,   языка;   потливость,\r\nслюнотечение _____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Нистагм при взгляде в сторону ________________________________\r\n    Походка, координация движений (пошатывание,  разбрасывание ног\r\nпри ходьбе,  неустойчивость  в позе Ромберга,  неточность пальце -\r\nносовой пробы и др.) _____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Тремор век, пальцев рук, кончика языка _______________________\r\n    Запах изо рта алкоголя, перегара, других веществ _____________\r\n    Пульс ________________ АД ____________________________________\r\n    Письменные объяснения обследованного: ________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Свидетели: 1. ________________________________________________\r\n                  (фамилия, имя, отчество, подпись)\r\n               2. ________________________________________________\r\n                  (фамилия, имя, отчество, подпись)\r\n \r\n    Подпись медицинского работника,\r\n    проводившего осмотр                        ___________________

Форма НУ-3 МПС России

Утверждена
Инструкцией
о порядке организации и проведения
предрейсовых медицинских осмотров
работников локомотивных бригад
от 1 мая 1998 г. N ЦУВС-552

 \r\nМесто для                           ______________ железная дорога\r\nмаркировки диагноза                 Депо ст. _____________________\r\n                                    год ____\r\n \r\n                      ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА\r\n           ПРЕДРЕЙСОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКА\r\n                      ЛОКОМОТИВНОЙ БРИГАДЫ\r\n \r\n    Ф.И.О. _______________________________________________\r\n    Год рождения _________________________________________\r\n    Профессия: машинист, помощник машиниста (подчеркнуть)\r\n    Тип локомотива:\r\n \r\n    Диагноз по диспансерному учету ________________\r\n \r\n 

Дата

    Индивидуальные рекомендации 
  цехового врача по обследованию 
           перед рейсом 

 Подпись врача

 \r\n                              ВКЛАДЫШ\r\n          В "ИНДИВИДУАЛЬНУЮ КАРТУ ПРЕДРЕЙСОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ\r\n               ОСМОТРОВ РАБОТНИКА ЛОКОМОТИВНОЙ БРИГАДЫ"\r\n 

  Дата и
  время
медосмотра

Жалобы

Продолжительность
   отдыха/сна
  между рейсами

                         Данные обследования

  Отметка
 о допуске
    или
отстранении
  от рейса

          Подпись

 Показания
 приборов
 индикации
   паров
алкоголя в
выдыхаемом
  воздухе

 Частота
  пульса
(уд./мин.)

Артериальное
  давление
(мм рт. ст.)

Температура
    тела,
   град. C

 Другие признаки
 заболевания или
    пониженной
работоспособности

Обследованного

Медицинского
 работника

    1 

  2 

        3 

     4 

    5 

      6 

     7 

        8 

     9 

      10 

     11 

 \r\n 

Форма НУ-4 МПС России

Утверждена
Инструкцией
о порядке организации и проведения
предрейсовых медицинских осмотров
работников локомотивных бригад
от 1 мая 1998 г. N ЦУВС-552

 \r\n                            ВЕДОМОСТЬ\r\n        УЧЕТА ПРЕДРЕЙСОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКОВ\r\n              ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД ЗА __ МЕСЯЦ ____ Г.\r\n 

Дата 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

11 

12 

13 

14 

15 

16 

17 

18 

19 

20 

21 

22 

23 

24 

25 

26 

27 

28 

29 

30 

31 

Осмотрено - 
всего: 

машинистов 

помощников 
машинистов 

Отстранено 
от рейса - 
всего: 

машинистов 

помощников 
машинистов 

Причины 
отстранения: 

Грипп и 
ОРЗ - 
всего: 

машинисты/
помощники 
машинистов 

Повышение АД - 
всего: 

машинисты/
помощники 
машинистов 

Недостаточный 
отдых - 
всего: 

машинисты/
помощники 
машинистов 

Признаки 
употребления 
алкоголя - 
всего: 

машинисты/
помощники 
машинистов 

Боли в 
животе и 
расстройства 
пищеварения - 
всего: 

машинисты/
помощники 
машинистов 

Ангина - 
всего: 

машинисты/
помощники 
машинистов 

Зубная боль - 
всего: 

машинисты/
помощники 
машинистов 

Миозит, 
радикулит - 
всего: 

машинисты/
помощники 
машинистов 

Конъюнктивит, 
ячмень - 
всего: 

машинисты/
помощники 
машинистов 

Прочие - 
всего: 

машинисты/
помощники 
машинистов 

 \r\n 

Форма НУ-5 МПС России

Утверждена
Инструкцией
о порядке организации и проведения
предрейсовых медицинских осмотров
работников локомотивных бригад
от 1 мая 1998 г. N ЦУВС-552

 \r\n                            ЖУРНАЛ\r\n     РЕГИСТРАЦИИ СЛУЧАЕВ ОТСТРАНЕНИЯ ОТ РЕЙСА РАБОТНИКОВ\r\n                    ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД\r\n \r\n               Начат "__" ______________ _____ г.\r\n               Окончен "__" ______________ _____ г.\r\n 

 N
п/п 

Дата и
 время
осмотра

  Фамилия,
    имя,
 отчество
обследуемого

Профессия

Год рождения

  Причина
отстранения
  от рейса

            Меры после отстранения от рейса

  Выдан листок
нетрудоспособности

Госпитализирован

  Взят на
диспансерный
    учет 

  Прочее

 1 

   2 

     3 

    4 

     5 

     6 

        7 

       8 

      9 

    10 

 \r\n    Утверждаю:                                        Согласовано:\r\n \r\n    Начальник локомотивного депо            Главный врач лечебно -\r\n                                      профилактического учреждения\r\n    _________________ (название)      _________________ (название)\r\n    Ф.И.О. _____________________      Ф.И.О. _____________________\r\n    М.П.                              М.П.\r\n \r\n \r\n                            МАРШРУТНЫЙ ЛИСТ \r\n \r\n    Бригаде в составе: 1. машиниста - инструктора ________________\r\n                       2. фельдшера (медицинской сестры) _________\r\n                       3. врача __________________________________\r\n \r\n    Провести  "__"  ____  года  рейд наркологического контроля по \r\nмаршруту:\r\n    1. ___________________________________________________________\r\n    2. ___________________________________________________________\r\n    3. ___________________________________________________________\r\n                        (указать станции)\r\n \r\n              РЕЗУЛЬТАТЫ РЕЙДА НАРКОЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ\r\n 

  Ф.И.О. работника
локомотивной бригады

Показания приборов
индикации алкоголя
      (каких)

   Доставлен для
   медицинского
 освидетельствования
     в лечебно-
   профилактическое
 учреждение (какое);
заключение по ф. 155/у

1. 

2. 

3. 

4. 

5. 

6. 

7. 

8. 

9. 

10. 

 \r\n    Машинист - инструктор             подпись ____________________\r\n \r\n    Фельдшер (медицинская сестра)     подпись ____________________\r\n \r\n    Врач                              подпись ____________________\r\n \r\n    Дата: "__" ___________ г.         Время\r\n \r\n