| | | | | Форма РТ | | |
| | | | | | | | | | | |
| N Входящий | | N Регистрационный | | |
| |
| | | от __ ____ ____ г. | | | | от __ ______ ____ г. | |
| | |
| | |
| В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОРГАН ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ | |
| | |
| Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 | |
| | |
| ЗАЯВЛЕНИЕ НА ОФИЦИАЛЬНУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ТОПОЛОГИИ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ (ТОПОЛОГИИ) | |
| | |
| Представляя указанные ниже документы, подтверждаю(ем) отсутствие в топологии сведений, составляющих государственную, а также иную охраняемую законом тайну, и прошу (просим) зарегистрировать топологию | |
| 1. ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ(И)): | |
| | |
| | |
| | |
| (Полное имя или наименование заявителя(ей) и его (их) местонахождение. | |
| Данные о местожительстве автора(ов)-заявителя(ей) приводятся в п. 7А) | (Всего заявителей | | ) | |
| | |
| | |
| 2. ОСНОВАНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРАВ НА ДАННУЮ ТОПОЛОГИЮ: (отметить [Х]) (заполняется, если заявитель является юридическим лицом или состав заявителей не соответствует составу авторов) | |
| | |
| | | заявитель является работодателем автора | | передача прав автором или его правопреемником заявителю | |
| | |
| | |
| | | передача прав работодателем заявителю | | право наследования | |
| | |
| | | | | | | | | | | | |
| 3. НАЗВАНИЕ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ С ДАННОЙ ТОПОЛОГИЕЙ: | |
| | |
| | |
| | | | | | | | | | | | |
| 4. АЛЬТЕРНАТИВНОЕ НАЗВАНИЕ: (в свидетельстве не указывается) | |
| | |
| | |
| | | | | | | | | | | | |
| 5. ДАТА И МЕСТО ПЕРВОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТОПОЛОГИИ В ЦЕЛЯХ ПОЛУЧЕНИЯ ПРИБЫЛИ: | |
| | |
| | число | | месяц | | год | | страна | | |
| | | | | | | | | | | | |
| 6. ДАННЫЕ О ПРАВООБЛАДАТЕЛЕ НА ДАТУ ПЕРВОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДАННОЙ ТОПОЛОГИИ В ЦЕЛЯХ ПОЛУЧЕНИЯ ПРИБЫЛИ: | |
| (Заполняется в случае изменения правообладателя) | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| Наименование/Имя: | | |
| | |
| | |
| Местонахождение (Местожительство), телефон: | |
| | |
| | |
| | |
| | | | | | | | | | | |
| 7. АВТОРЫ: | Всего авторов | | | | | авторы отказались быть упомянутыми в качестве таковых | |
| | | | | | | | | |
| 7А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ: (для указания сведений о других авторах необходимо заполнение формы РТ/ДОП) | |
| | | | | | | | | | | | |
| Фамилия, Имя, Отчество: | | |
| | |
| Дата рождения | | число | | месяц | | год | | |
| | |
| Местожительство, телефон: | |
| | |
| | |
| | |
| Краткое описание авторского вклада при создании данной топологии: | |
| | |
| | |
| | |
| Приведенные сведения верны. Автор: | | / | | |
| | | | | | Подпись | | Фамилия И.О. | |
| 8. СВЕДЕНИЯ О СОДЕРЖАЩИХСЯ В ЗАЯВКЕ МАТЕРИАЛАХ: (отметить [X]) | |
| | | | | | | | | | | | |
| депонируемые материалы, идентифицирующие регистрируемую топологию: | |
| | |
| | | образцы интегральной микросхемы, включающие регистрируемую топологию в том виде, в котором она была использована в целях получения прибыли, в 4 экз. | |
| | |
| | |
| | |
| | | полный комплект одного из следующих видов визуально воспринимаемых материалов, отображающих каждый слой регистрируемой топологии, в 1 экз.: | |
| | |
| | |
| | |
| | | | послойные топологические чертежи на | | л. | | |
| | | | | | | |
| | |
| | | | сборочный топологический чертеж, | | | | |
| | | включая спецификацию на | | л. | | |
| | |
| | | | фотографии или копии с фотошаблонов | | | |
| | | (на бумажном носителе) | | л. | | |
| | |
| | | | фотографии на бумаге каждого слоя топологии, | | | | |
| | | зафиксированной в интегральной микросхеме | | л. | | |
| | |
| | | реферат в 2 экз. | | | | |
| | | | | | | | |
| | |
| | | дополнение к заявлению (форма РТ/ДОП) на | | л. | | |
| | | | | | | | |
| | |
| | | доверенность(и) в | | экз. на | | л. | | |
| | | | | | | | |
| | |
| | | иные материалы | | на | | л. в 1 экз. | |
| | | | | | | | |
| | |
| | | документ об уплате регистрационного сбора на | | л. | | |
| | | | | | | | |
| | |
| | | документ, подтверждающий наличие оснований для | | | |
| | предоставлении льготы, на | | л. | | | | |
| | |
| | | документ об уплате тарифа | | л. | | | | |
| | | | | | | |
| | |
| 9. Адрес для переписки: (включая почтовый индекс) | | |
| | |
| Адресат: | | |
| | Номер телефона ( | | ) | | |
| | |
| 10. КОНТАКТНЫЕ РЕКВИЗИТЫ для представления третьим лицам: | | |
| (указываются по желанию правообладателя) | |
| | |
| (тел., E-mail, адрес и др.) | |
| | |
| ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ) ИЛИ ЕГО (ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| (От имени юридического лица заявление подписывает руководитель с указанием должности или иное лицо, уполномоченное на это учредительными документами, подпись удостоверяется печатью юридического лица. Заявление может подписать лицо, уполномоченное на это по доверенности. Подпись любого лица должна быть расшифрована и указана дата подписания заявления. Подписи правообладателей, которые не могут быть размещены в форме РТ, размещаются в форме РТ/ДОП.) | |
| | |