| | | | | Форма РТ | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | N Входящий | | N Регистрационный | | |
| | |
| | | | от __ ____ ____ г. | | | | от __ ______ ____ г. | |
| | | |
| | | |
| | В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОРГАН ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ
ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ | |
| | | |
| | Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 | |
| | | |
| | ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ОФИЦИАЛЬНУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ТОПОЛОГИИ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ
(ТОПОЛОГИИ) | |
| | | |
| | Представляя указанные ниже документы, подтверждаю(ем) отсутствие в топологии сведений, составляющих государственную, а также иную охраняемую законом тайну, и прошу (просим) зарегистрировать топологию | |
| | 1. ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ(И)): | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | (Полное имя или наименование заявителя(ей) и его (их) местонахождение. | |
| | Данные о местожительстве автора(ов)-заявителя(ей)
приводятся в п. 7А) | (Всего заявителей | | ) | |
| | | |
| | | |
| | 2. ОСНОВАНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРАВ НА ДАННУЮ ТОПОЛОГИЮ:
(отметить [Х])
(заполняется, если заявитель является юридическим лицом или состав заявителей не соответствует составу авторов) | |
| | | |
| | | | заявитель является
работодателем автора | | передача прав автором или его
правопреемником заявителю | |
| | | |
| | | |
| | | | передача прав
работодателем заявителю | | право наследования | |
| | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | 3. НАЗВАНИЕ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ С ДАННОЙ ТОПОЛОГИЕЙ: | |
| | | |
| | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | 4. АЛЬТЕРНАТИВНОЕ НАЗВАНИЕ: (в свидетельстве не указывается) | |
| | | |
| | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | 5. ДАТА И МЕСТО ПЕРВОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТОПОЛОГИИ В ЦЕЛЯХ ПОЛУЧЕНИЯ ПРИБЫЛИ: | |
| | | |
| | | число | | месяц | | год | | страна | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | 6. ДАННЫЕ О ПРАВООБЛАДАТЕЛЕ НА ДАТУ ПЕРВОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДАННОЙ ТОПОЛОГИИ В ЦЕЛЯХ ПОЛУЧЕНИЯ ПРИБЫЛИ: | |
| | (Заполняется в случае изменения правообладателя) | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | Наименование/Имя: | | |
| | | |
| | | |
| | Местонахождение (Местожительство), телефон: | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | 7. АВТОРЫ: | Всего авторов | | | | | авторы отказались быть упомянутыми в качестве таковых | |
| | | | | | | | | | |
| | 7А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ: (для указания сведений о других авторах необходимо заполнение формы РТ/ДОП) | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | Фамилия, Имя, Отчество: | | |
| | | |
| | Дата рождения | | число | | месяц | | год | | |
| | | |
| | Местожительство, телефон: | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | Краткое описание авторского вклада при создании данной топологии: | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | Приведенные сведения верны. Автор: | | / | | |
| | | | | | | Подпись | | Фамилия И.О. | |
| | 8. СВЕДЕНИЯ О СОДЕРЖАЩИХСЯ В ЗАЯВКЕ МАТЕРИАЛАХ: (отметить [X]) | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | депонируемые материалы, идентифицирующие регистрируемую топологию: | |
| | | |
| | | | образцы интегральной микросхемы, включающие регистрируемую топологию в том виде,
в котором она была использована в целях получения прибыли, в 4 экз. | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | | полный комплект одного из следующих видов визуально воспринимаемых материалов, отображающих каждый слой регистрируемой топологии, в 1 экз.: | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | | | послойные топологические чертежи на | | л. | | |
| | | | | | | | |
| | | |
| | | | | сборочный топологический чертеж, | | | | |
| | | | включая спецификацию на | | л. | | |
| | | |
| | | | | фотографии или копии с фотошаблонов | | | |
| | | | (на бумажном носителе) | | л. | | |
| | | |
| | | | | фотографии на бумаге каждого слоя топологии, | | | | |
| | | | зафиксированной в интегральной микросхеме | | л. | | |
| | | |
| | | | реферат в 2 экз. | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | |
| | | | дополнение к заявлению (форма РТ/ДОП) на | | л. | | |
| | | | | | | | | |
| | | |
| | | | доверенность(и) в | | экз. на | | л. | | |
| | | | | | | | | |
| | | |
| | | | иные материалы | | на | | л. в 1 экз. | |
| | | | | | | | | |
| | | |
| | | | документ об уплате регистрационного сбора на | | л. | | |
| | | | | | | | | |
| | | |
| | | | документ, подтверждающий наличие оснований для | | | |
| | | предоставлении льготы, на | | л. | | | | |
| | | |
| | | | документ об уплате тарифа | | л. | | | | |
| | | | | | | | |
| | | |
| | 9. Адрес для переписки: (включая почтовый индекс) | | |
| | | |
| | Адресат: | | |
| | | Номер телефона ( | | ) | | |
| | | |
| | 10. КОНТАКТНЫЕ РЕКВИЗИТЫ для представления третьим лицам: | | |
| | (указываются по желанию правообладателя) | |
| | | |
| | (тел., E-mail, адрес и др.) | |
| | | |
| | ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ) ИЛИ ЕГО (ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | (От имени юридического лица заявление подписывает руководитель с указанием должности или иное лицо, уполномоченное на это учредительными документами, подпись удостоверяется печатью юридического лица. Заявление может подписать лицо, уполномоченное на это по доверенности. Подпись любого лица должна быть расшифрована и указана дата подписания заявления. Подписи правообладателей, которые не могут быть размещены в форме РТ, размещаются в форме РТ/ДОП.) | |
| | | |
Расширенный поиск
Популярные запросы
