Законодательная база Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 11.03.99 N 279 (ред. от 24.05.2000) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О РАССЛЕДОВАНИИ И УЧЕТЕ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ"

 \r\n  УТВЕРЖДАЮ                                    Форма Н-1\r\n \r\n                                        Один экземпляр направляется\r\n                                              пострадавшему или его\r\n                                                   доверенному лицу\r\n \r\n________________________________\r\n(подпись, Ф. И. О. работодателя)\r\n"_____" ________________________\r\n          (дата)\r\n          Печать\r\n \r\n \r\n                        АКТ N _____\r\n             о несчастном случае на производстве\r\n \r\n1. Дата и время несчастного случая ________________________________\r\n___________________________________________________________________\r\n        (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,\r\n___________________________________________________________________\r\n          количество полных часов от начала работы)\r\n \r\n2. Организация, где произошел несчастный случай ___________________\r\n___________________________________________________________________\r\n               (наименование и адрес, отрасль)\r\nНаименование цеха, участка ________________________________________\r\n \r\n3. Комиссия, проводившая расследование ____________________________\r\n___________________________________________________________________\r\n    (Ф. И. О., должности и место работы членов комиссии)\r\n \r\n4. Организация, направившая работника _____________________________\r\n___________________________________________________________________\r\n                    (наименование, адрес)\r\n \r\n5. Сведения о пострадавшем:\r\nфамилия, имя, отчество ____________________________________________\r\nпол: мужской, женский _____________________________________________\r\nвозраст ___________________________________________________________\r\nпрофессия (должность) _____________________________________________\r\nстаж      работы,   при   выполнении   которой произошел несчастный\r\nслучай ____________________________________________________________\r\n                (число полных лет и месяцев)\r\n \r\n6. Проведение инструктажей по охране труда\r\nВводный инструктаж ________________________________________________\r\n                           (число, месяц, год)\r\n \r\nИнструктаж на  рабочем  месте  (первичный,  повторный  целевой)  по\r\nпрофессии  или  виду  работы,  при  выполнении  которой   произошел\r\nнесчастный случай _________________________________________________\r\n                           (число, месяц, год)\r\n \r\nОбучение по  виду  работы,   при   выполнении   которой   произошел\r\nнесчастный случай _________________________________________________\r\n___________________________________________________________________\r\n                     (число, месяц, год)\r\n \r\nПроверка знаний  по  профессии  или  виду  работы,  при  выполнении\r\nкоторой произошел несчастный случай _______________________________\r\n                                         (число, месяц, год)\r\n \r\n7. Описание обстоятельств несчастного случая ______________________\r\n___________________________________________________________________\r\n___________________________________________________________________\r\n___________________________________________________________________\r\nВиды происшествия _________________________________________________\r\n___________________________________________________________________\r\nПричины несчастного случая ________________________________________\r\n___________________________________________________________________\r\n___________________________________________________________________\r\n___________________________________________________________________\r\nОборудование, использование которого привело к травме _____________\r\n___________________________________________________________________\r\n (наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)\r\n \r\nНахождение пострадавшего     в     состоянии    алкогольного    или\r\nнаркотического опьянения __________________________________________\r\n                            (да, нет, указать степень опьянения)\r\nМедицинское заключение о повреждении здоровья _____________________\r\n___________________________________________________________________\r\n \r\n8. Лица, допустившие нарушение государственных требований по охране\r\nтруда: ____________________________________________________________\r\n           (Ф. И. О. лиц с указанием нарушенных ими требований)\r\n___________________________________________________________________\r\n___________________________________________________________________\r\nОрганизация, работниками которой являются данные лица _____________\r\n___________________________________________________________________\r\n                    (наименование, адрес)\r\n \r\n9. Очевидцы несчастного случая ____________________________________\r\n___________________________________________________________________\r\n  (Ф. И. О., постоянное место жительства, домашний телефон)\r\n \r\n10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного\r\nслучая ____________________________________________________________\r\n___________________________________________________________________\r\n___________________________________________________________________\r\n \r\n \r\nПредседатель комиссии _____________________________________\r\n                            (Ф. И. О., дата)\r\nЧлены комиссии ____________________________________________\r\n                            (Ф. И. О., дата)

Приложение N 3
к Положению о расследовании и учете
несчастных случаев на производстве