Законодательная база Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 15.12.2000 N 967 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О РАССЛЕДОВАНИИ И УЧЕТЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ"

 \r\nУТВЕРЖДАЮ\r\nГлавный врач центра\r\nгосударственного санитарно-\r\nэпидемиологического надзора\r\n_____________________________\r\n(административная территория)\r\n_____________________________\r\n    (Ф. И. О., подпись)\r\n"____" _____________ год\r\n \r\nПечать\r\n \r\n \r\n                               АКТ\r\n              о случае профессионального заболевания\r\n \r\n                  от "____"_________________ года\r\n \r\n1. ________________________________________________________________\r\n       (фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)\r\n2. Дата направления извещения _____________________________________\r\n                            (наименование лечебно-профилактического\r\n                                 учреждения, юридический адрес)\r\n3. Заключительный диагноз _________________________________________\r\n4. Наименование организации _______________________________________\r\n                              (полное наименование, отраслевая\r\n___________________________________________________________________\r\n принадлежность, форма собственности, юридический адрес, коды ОКПО,\r\n                              ОКОНХ)\r\n5. Наименование цеха, участка, производства _______________________\r\n6. Профессия, должность ___________________________________________\r\n7. Общий стаж работы ______________________________________________\r\n8. Стаж работы в данной профессии _________________________________\r\n9. Стаж  работы  в   условиях   воздействия   вредных   веществ   и\r\nнеблагоприятных производственных факторов _________________________\r\n___________________________________________________________________\r\n(виды фактически выполняемых работ в особых условиях, не указанных\r\n   в трудовой книжке, вносятся с отметкой "со слов работающего")\r\n___________________________________________________________________\r\n___________________________________________________________________\r\n___________________________________________________________________\r\n___________________________________________________________________\r\n10. Дата начала расследования _____________________________________\r\nКомиссией в составе\r\nпредседателя ____________________________________________________ и\r\n                             (Ф. И. О., должность)\r\nчленов комиссии\r\n___________________________________________________________________\r\n                       (Ф. И. О., должность)\r\n___________________________________________________________________\r\nпроведено  расследование   случая   профессионального   заболевания\r\n___________________________________________________________________\r\n                             (диагноз)\r\nи установлено:\r\n11. Дата (время) заболевания\r\n___________________________________________________________________\r\n       (заполняется при остром профессиональном заболевании)\r\n12. Дата   и   время   поступления   в    центр    государственного\r\nсанитарно-эпидемиологического    надзора    извещения    о   случае\r\nпрофессионального заболевания или отравления ______________________\r\n___________________________________________________________________\r\n13. Сведения о\r\nтрудоспособности __________________________________________________\r\n                       (трудоспособен на своей работе, утратил\r\n                    трудоспособность, переведен на другую работу,\r\n___________________________________________________________________\r\n  направлен в учреждение государственной службы медико-социальной\r\n                            экспертизы)\r\n14. Профессиональное  заболевание выявлено при медицинском осмотре,\r\nпри обращении (нужное подчеркнуть) ________________________________\r\n___________________________________________________________________\r\n15. Имелось ли у  работника  ранее  установленное  профессиональное\r\nзаболевание,  направлялся  ли в центр профессиональной патологии (к\r\nврачу   -   профпатологу)   для   установления    профессионального\r\nзаболевания _______________________________________________________\r\n16. Наличие профессиональных заболеваний в  данном  цехе,  участке,\r\nпроизводстве или (и) профессиональной группе ______________________\r\n17. Профессиональное заболевание  возникло  при  обстоятельствах  и\r\nусловиях: _________________________________________________________\r\n            (дается полное описание конкретных фактов несоблюдения\r\n                         технологических регламентов,\r\n___________________________________________________________________\r\n    производственного процесса, нарушения транспортного режима\r\n            эксплуатации технологического оборудования,\r\n___________________________________________________________________\r\n    приборов, рабочего инструментария; нарушения режима труда,\r\n                аварийной ситуации, выхода из строя\r\n___________________________________________________________________\r\n     защитных средств, освещения; несоблюдения правил техники\r\n             безопасности, производственной санитарии;\r\n___________________________________________________________________\r\n   несовершенства технологии, механизмов, оборудования, рабочего\r\n           инструментария; неэффективности работы систем\r\n___________________________________________________________________\r\n     вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных средств,\r\n            механизмов, средств индивидуальной защиты;\r\n___________________________________________________________________\r\n   отсутствия мер и средств спасательного характера, приводятся\r\n                сведения из санитарно-гигиенической\r\n___________________________________________________________________\r\n    характеристики условий труда работника и других документов)\r\n18. Причиной   профессионального   заболевания    или    отравления\r\nпослужило:  длительное,  кратковременное (в течение рабочей смены),\r\nоднократное    воздействие    на    организм    человека    вредных\r\nпроизводственных факторов или веществ _____________________________\r\n                                      (указывается количественная и\r\n___________________________________________________________________\r\n  качественная характеристика вредных производственных факторов в\r\n                    соответствии с требованиями\r\n___________________________________________________________________\r\n  гигиенических критериев оценки и классификации условий труда по\r\n                       показателю вредности\r\n___________________________________________________________________\r\n       и опасности факторов производственной среды, тяжести и\r\n                 напряженности трудового процесса)\r\n19. Наличие   вины   работника  (в   процентах)  и  ее  обоснование\r\n___________________________________________________________________\r\n___________________________________________________________________\r\n20. Заключение: на основании результатов расследования установлено,\r\nчто  настоящее заболевание (отравление) является профессиональным и\r\nвозникло в результате\r\n________________________________________. Непосредственной причиной\r\n(указываются конкретные обстоятельства и\r\n                  условия)\r\nзаболевания послужило _____________________________________________\r\n                   (указывается конкретный вредный производственный\r\n                                        фактор)\r\n21. Лица,        допустившие        нарушения       государственных\r\nсанитарно-эпидемиологических правил и иных нормативных актов:\r\n___________________________________________________________________\r\n     (Ф. И. О., с указанием нарушенных ими положений, правил и\r\n                            иных актов)\r\n22. В   целях   ликвидации   и   предупреждения    профессиональных\r\nзаболеваний или отравлений предлагается:\r\n___________________________________________________________________\r\n23. Прилагаемые материалы расследования\r\n___________________________________________________________________\r\n24. Подписи членов комиссии:\r\n \r\n                                         Ф. И. О.,     дата\r\n \r\n     М. П.\r\n