Законодательная база Российской Федерации

                                                Форма утверждена
                                       Приказом Минтранса России
                                          от 18 мая 2001 г. N 91
                                                                
                            ____________________________________
                            (наименование лицензирующего органа)
                            ____________________________________
                                                                
                           ЗАЯВЛЕНИЕ                            
                                                                
от _____________________________________________________________
    (для юридического лица - организационно - правовая форма    
________________________________________________________________
     и наименование; для индивидуального предпринимателя -      
_______________________________________________________________,
 фамилия, имя, отчество, данные и наименование документа (серия,
    номер, кем и когда выдан), удостоверяющего его личность)    
                                                                
находящегося по адресу _________________________________________
                       (для юридических лиц - юридический адрес;
________________________________________________________________
     для индивидуального предпринимателя - адрес проживания)    
Телефон ___________________     Факс ___________________________
ИНН _______________________     ОКСФ ___________________________
ОКПО ______________________     ОКОНХ __________________________
Субъект малого предпринимательства (ненужное зачеркнуть) _______
Да __ Нет ____                                                  
Банковские реквизиты: __________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Прошу выдать   лицензию   на   осуществление   деятельности   по
транспортно - экспедиционному обслуживанию юридических         и
физических лиц на автомобильном транспорте                      
на срок с _______________________ по ___________________________
                                                                
на выполнение услуг согласно Перечню, прилагаемому к Положению о
лицензировании  деятельности  по  транспортно -  экспедиционному
обслуживанию   юридических  и  физических  лиц  на автомобильном
транспорте,   утвержденному   Постановлением       Правительства
Российской Федерации от 5 апреля 2001 г. N 265, по пунктам:     
________________________________________________________________
                        (номера пунктов)                        
а также копии лицензии на __________ территориально обособленных
объектах, указанных на оборотной стороне заявления.             
К заявлению прилагаю документы по описи.                        
                                                                
_____________________       _____________       ________________
(должность заявителя)         (подпись)          (И.О. Фамилия) 
                                                                
Дата ____________                                               
                                                                

Перечень территориально обособленных объектов, заявленных
на выдачу копий лицензии 

N п/п 

Наименование 
территориально
обособленного 
объекта 

Место 
нахождения 
территориально
обособленного 
объекта 

Предусматривается
осуществление 
из числа 
перечисленных 
в заявлении 
услуг по 
пунктам 
Перечня 

Результаты рассмотрения  заявления  (заполняется   лицензирующим
органом)                                                        
Заявление (входящий N ________ от ____________)   принято      к
рассмотрению специалистом лицензирующего органа ________________
                                                    (должность) 
___________________________                     ________________
     (Фамилия И.О.)                                  (подпись)  
Решение лицензирующего органа от _________                      
                                  (дата)                        
Выдать: лицензию; копии лицензии _______________________________
                                     (номера согласно перечню   
________________________________________________________________
            территориально обособленных объектов)               
Отказать: в выдаче лицензии; копий лицензии ____________________
                                              (номера согласно  
________________________________________________________________
           перечню территориально обособленных объектов)        
Уведомление заявителя о принятом решении от _________ N ________
Документ, подтверждающий уплату лицензионного сбора, представлен
__________                                                      
  (дата)                                                        
Выдана лицензия ________________ от ______ на бланке серии _____
                (регистрационный                                
                     номер)                                     
N __________ сроком действия с _____________ по ________________
                                                                
К лицензии выданы на территориально обособленные объекты  номера
копий лицензии _________________________________________________
                                                                
Дата выдачи лицензии и ее копий ________________________________