Последнее обновление: 13.03.2025
Законодательная база Российской Федерации
8 (800) 350-23-61
Бесплатная горячая линия юридической помощи

- Главная
- ПРИКАЗ ГУСП от 29.06.2001 N 14 "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ СЛУЖБЫ СПЕЦИАЛЬНЫХ ОБЪЕКТОВ ПРИ ПРЕЗИДЕНТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

Приложения
Приложение N 1
к Инструкции (пп. 3.1.1, 3.1.2),
утвержденной Приказом начальника Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. N 14
Руководителю
\r\n ________________________
\r\n (наименование страховой
\r\n ________________________
\r\n организации и ее
\r\n ________________________
\r\n почтовый адрес)
\r\n ________________________
\r\n
\r\n от _____________________
\r\n (фамилия,
\r\n _______________________,
\r\n имя, отчество)
\r\n проживающ__ по адресу __
\r\n ________________________
\r\n (почтовый адрес)
\r\n ________________________
\r\n ________________________
\r\n
\r\n ЗАЯВЛЕНИЕ
\r\n
\r\n Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по
\r\nобязательному государственному страхованию в связи с гибелью
\r\n(смертью) ________________________________________________________
\r\n (указывается родственное или иное отношение,
\r\n__________________________________________________________________
\r\n воинское звание (в том числе по запасу, отставке),
\r\n__________________________________________________________________
\r\n фамилия, имя, отчество военнослужащего (лица, уволенного
\r\n__________________________________________________________________
\r\n с военной службы), погибшего (умершего) в период прохождения
\r\n__________________________________________________________________
\r\n военной службы (до истечения одного года после увольнения
\r\n__________________________________________________________________
\r\n с военной службы вследствие увечья (ранения, травмы, контузии)
\r\n_________________________________________________________________.
\r\n или заболевания, полученных в период прохождения военной службы)
\r\nПрошу также выплатить страховую сумму, причитающуюся
\r\nнесовершеннолет___________________________________________________
\r\n (-нему, -ней, -ним) (указываются степень родства
\r\n__________________________________________________________________
\r\nили иные отношения к погибшему (умершему), фамилия, имя, отчество,
\r\n__________________________________________________________________
\r\n дата рождения детей,
\r\n_____________________________________________________________ <*>.
\r\n почтовый адрес)
\r\n Страховую сумму по иным федеральным законам, иным нормативным
\r\nправовым актам Российской Федерации по данному основанию _________
\r\n (да, нет)
\r\nполучал __________________________________________________________
\r\n (указать, когда и кем произведена выплата)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Выплату прошу произвести через _______________________________
\r\n (наименование
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (отделения, филиала) банка, реквизиты счета)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Кроме меня выгодоприобретателями являются:
\r\n__________________________________________________________________
\r\n(указываются родственные и иные отношения к погибшему (умершему),
\r\n__________________________________________________________________
\r\n фамилия, имя, отчество, почтовый адрес)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n Приложения:
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n Подпись заявителя ___________ / ________________________
\r\n (подпись) (фамилия, инициалы)
\r\n
\r\n "__" ______________ г.
\r\n
\r\n Подпись заявителя _____________________ заверяю ______________
\r\n (фамилия, инициалы) (должность,
\r\n__________________________________________________________________
\r\n подпись, фамилия, инициалы)
\r\n
\r\n "__" ________________ г.
\r\n
\r\n М.П.
\r\n
\r\n
\r\n <*> Несовершеннолетние дети указываются в заявлении одного из
\r\nсупругов, опекуна или попечителя.
\r\n
\r\n
\r\n
Приложение N 2
к Инструкции (п. 3.1.1),
утвержденной Приказом начальника Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. N 14
Угловой штамп
\r\nвойсковой части
\r\n
\r\n В __________________________
\r\n (наименование страховой
\r\n ____________________________
\r\n организации и ее
\r\n ____________________________
\r\n почтовый адрес)
\r\n ____________________________
\r\n
\r\n СПРАВКА
\r\n
\r\n Сообщаю, что _________________________________________________
\r\n (воинское звание, фамилия, имя, отчество)
\r\n_________________________________________________________________,
\r\nпроходивший военную службу по ___________ в войсковой части _____,
\r\n (контракту,
\r\n призыву)
\r\nпогиб (умер) в период прохождения военной службы "__" ____________
\r\n____ г. и исключен из списков личного состава части приказом
\r\nкомандира войсковой части _________, от "__" _____________ ____ г.
\r\nN _________ на основании свидетельства о смерти:
\r\nсерия ________ номер ______, выданного "__" _____________ ____ г.
\r\n___________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (наименование органа, выдавшего свидетельство
\r\n__________________________________________________________________
\r\n о смерти)
\r\n 1. Причина гибели (смерти): __________________________________
\r\n (заполняется на основании
\r\n__________________________________________________________________
\r\n врачебного свидетельства о смерти)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n 2. Гибель (смерть) наступила _________________________________
\r\n (указываются обстоятельства
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (время, место, условия) гибели (смерти))
\r\n 3. По факту гибели (смерти) __________________________________
\r\n (фамилия, инициалы)
\r\nуголовное дело ___________ возбуждено ____________________________
\r\n (да, нет) (указывается, когда, кем
\r\n__________________________________________________________________
\r\n возбуждено, где находится)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n 4. На дату оформления данной справки установлено в судебном
\r\nпорядке, что гибель (смерть):
\r\n наступила вследствие совершения застрахованным лицом
\r\nобщественно опасного деяния - _________________;
\r\n (да, нет)
\r\n находится в прямой причинной связи с алкогольным,
\r\nнаркотическим, токсическим опьянением застрахованного лица -
\r\n____________________;
\r\n (да, нет)
\r\n является результатом умышленного причинения застрахованным
\r\nлицом вреда своему здоровью или самоубийства - __________________.
\r\n (да, нет)
\r\n 5. К моменту гибели (смерти) _________________________________
\r\n (фамилия, инициалы)
\r\nнаходился на военной службе ______ лет ______ мес. _______ дней.
\r\n 6. Оклад денежного содержания _______________________________:
\r\n (фамилия, инициалы)
\r\n а) оклад по штатной воинской должности ______________________,
\r\n (цифрами, прописью)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n по тарифному разряду ________________________________________;
\r\n (цифрами, прописью)
\r\n б) оклад по воинскому званию ________________________________;
\r\n (цифрами, прописью)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n в) суммарный размер __________________________________________
\r\n (цифрами, прописью)
\r\n_________________________________________________________________.
\r\n 7. В личном деле, учетно - послужных и других документах _____
\r\n________________________________________ значатся:
\r\n (фамилия, инициалы)
\r\n Супруг(а) ___________________________________________________,
\r\n (фамилия, имя, отчество)
\r\nпроживающий(ая) __________________________________________________
\r\n (почтовый адрес)
\r\n_________________________________________________________________;
\r\n дети _________________________________________________________
\r\n (фамилия, имя, отчество, дата рождения, почтовый адрес)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n мать ________________________________________________________;
\r\n (фамилия, имя, отчество)
\r\nпроживающая ______________________________________________________
\r\n (почтовый адрес)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n отец ________________________________________________________,
\r\n (фамилия, имя, отчество)
\r\nпроживающий ______________________________________________________
\r\n (почтовый адрес)
\r\n_________________________________________________________________,
\r\n иные выгодоприобретатели _____________________________________
\r\n (фамилия, имя, отчество, отношение к
\r\n__________________________________________________________________
\r\n застрахованному, почтовый адрес)
\r\n_________________________________________________________________,
\r\n_________________________________________________________________.
\r\n Справка оформлена и направляется для решения вопроса о выплате
\r\nстраховой суммы в связи с гибелью (смертью) застрахованного лица
\r\n______________________ в период прохождения военной службы.
\r\n (фамилия, инициалы)
\r\n
\r\n Приложения: __________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n_________________________________________________________________.
\r\n
\r\n Командир войсковой части ___________ /______________________/
\r\n (подпись) (фамилия, инициалы)
\r\n
\r\n "__" ________________ г.
\r\n
\r\n Начальник финансового отдела _________ /_____________________/
\r\n (подпись) (фамилия, инициалы)
\r\n
\r\n "__" ________________ г.
\r\n
\r\nМ.П.
\r\n
\r\n
\r\n
Приложение N 3
к Инструкции (пп. 3.1.1, 3.1.2,
3.1.3, 3.1.4, 3.1.5),
утвержденной Приказом начальника Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. N 14
Руководителю
\r\n ________________________
\r\n (наименование страховой
\r\n ________________________
\r\n организации и ее
\r\n ________________________
\r\n почтовый адрес)
\r\n ________________________
\r\n
\r\n от _____________________
\r\n (фамилия,
\r\n _______________________,
\r\n имя, отчество)
\r\n проживающ__ по адресу __
\r\n ________________________
\r\n (почтовый адрес)
\r\n ________________________
\r\n ________________________
\r\n
\r\n ЗАЯВЛЕНИЕ
\r\n ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ СТРАХОВЫХ СУММ, ПРАВО НА КОТОРЫЕ
\r\n ЗАЯВИТЕЛЬ ИМЕЕТ В СООТВЕТСТВИИ С ИНЫМИ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ
\r\n ЗАКОНАМИ И НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ
\r\n РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
\r\n
\r\n В соответствии с пунктом 3 статьи 1 Федерального закона от 28
\r\nмарта 1998 г. N 52-ФЗ я, _________________________________________
\r\n (фамилия, имя, отчество заявителя)
\r\nотказываюсь от получения страховой суммы в связи _________________
\r\n (указывается вид
\r\n__________________________________________________________________
\r\n страхового события, а в случае гибели (смерти) застрахованного -
\r\n__________________________________________________________________
\r\n его специальное звание, фамилия, имя, отчество и родственное
\r\n_________________________________________________________________,
\r\n отношение к нему выгодоприобретателя)
\r\nпричитающейся мне согласно _______________________________________
\r\n (указываются иные федеральные законы и
\r\n__________________________________________________________________
\r\n нормативные правовые акты Российской Федерации, в соответствии
\r\n__________________________________________________________________
\r\n с которыми заявитель имеет право на получение страховой суммы
\r\n__________________________________________________________________
\r\n по обязательному государственному страхованию, и наименование
\r\n__________________________________________________________________
\r\n страховой организации)
\r\n
\r\n Ранее страховую сумму по указанному закону (нормативному
\r\nправовому акту) не получал.
\r\n
\r\n Подпись заявителя ___________ /______________________/
\r\n (подпись) (фамилия, инициалы)
\r\n
\r\n "__" _______________ г.
\r\n
\r\n Подпись заявителя ____________________ заверяю _______________
\r\n (фамилия, инициалы) (должность,
\r\n__________________________________________________________________
\r\n подпись, фамилия, инициалы)
\r\n
\r\n "__" ______________ г.
\r\n
\r\n М.П.
\r\n
\r\n
\r\n
Приложение N 4
к Инструкции (п. 3.1.2),
утвержденной Приказом начальника Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. N 14
Угловой штамп
\r\nвойсковой части
\r\n
\r\n В __________________________
\r\n (наименование страховой
\r\n ____________________________
\r\n организации и ее
\r\n ____________________________
\r\n почтовый адрес)
\r\n ____________________________
\r\n
\r\n СПРАВКА
\r\n
\r\n Сообщаю, что _________________________________________________
\r\n (воинское звание, фамилия, имя, отчество)
\r\n_________________________________________________________________,
\r\nпроходивший военную службу по ___________ в войсковой части _____,
\r\n (контракту,
\r\n призыву)
\r\nисключенный из списков личного состава в связи с увольнением с
\r\nвоенной службы с "__" ______________ г. умер "__" ____________ г.
\r\nдо истечения одного года после увольнения с военной службы.
\r\n Свидетельство о смерти:
\r\nсерия ________ номер _______ выдано "__" ___________ ____ г. _____
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n 1. Причина смерти: ___________________________________________
\r\n (заполняется на основании
\r\n__________________________________________________________________
\r\n врачебного свидетельства о смерти)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n_________________________________________________________________.
\r\n 2. Причинная связь смерти ____________________________________
\r\n (фамилия, инициалы)
\r\nс увечьем (ранением, травмой, контузией) или заболеванием,
\r\nполученными в период прохождения военной службы, установлена
\r\nзаключением ______________________________________________________
\r\n_________________________________________________________________.
\r\n (наименование органа, серия, номер, дата заключения
\r\n (свидетельства))
\r\n 3. На дату оформления данной справки установлено в судебном
\r\nпорядке, что гибель (смерть):
\r\n наступила вследствие совершения застрахованным лицом
\r\nобщественно опасного деяния - ______________;
\r\n (да, нет)
\r\n находится в прямой причинной связи с алкогольным,
\r\nнаркотическим, токсическим опьянением застрахованного лица -
\r\n_________________;
\r\n (да, нет)
\r\n является результатом умышленного причинения застрахованным
\r\nлицом вреда своему здоровью или самоубийства - ________________.
\r\n (да, нет)
\r\n 4. Военная выслуга лет на дату увольнения ____________________
\r\n (фамилия, инициалы)
\r\nс военной службы составляла ______ лет ______ мес. _______ дней.
\r\n 5. Оклад денежного содержания _______________________________:
\r\n (фамилия, инициалы)
\r\n а) оклад по штатной воинской должности _______________________
\r\n (цифрами, прописью)
\r\n_________________________________________________________________,
\r\n по тарифному разряду ________________________________________;
\r\n (цифрами, прописью)
\r\n б) оклад по воинскому званию _________________________________
\r\n (цифрами, прописью)
\r\n_________________________________________________________________;
\r\n в) суммарный размер __________________________________________
\r\n (цифрами, прописью)
\r\n_________________________________________________________________.
\r\n 6. В личном деле, учетно - послужных, пенсионных и иных
\r\nдокументах _____________________________________________ значатся:
\r\n (фамилия, инициалы)
\r\n Супруг(а) ___________________________________________________,
\r\n (фамилия, имя, отчество)
\r\nпроживающий(ая) __________________________________________________
\r\n (почтовый адрес)
\r\n_________________________________________________________________;
\r\n дети _________________________________________________________
\r\n (фамилия, имя, отчество, дата рождения, почтовый адрес)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n_________________________________________________________________;
\r\n мать ________________________________________________________,
\r\n (фамилия, имя, отчество)
\r\nпроживающая ______________________________________________________
\r\n (почтовый адрес)
\r\n_________________________________________________________________;
\r\n отец ________________________________________________________,
\r\n (фамилия, имя, отчество)
\r\nпроживающий ______________________________________________________
\r\n (почтовый адрес)
\r\n_________________________________________________________________;
\r\n иные выгодоприобретатели _____________________________________
\r\n (фамилия, имя, отчество, отношение к
\r\n__________________________________________________________________
\r\n застрахованному, почтовый адрес)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Справка оформлена и направлена для решения вопроса о выплате
\r\nстраховой суммы в связи со смертью застрахованного лица __________
\r\n____________________ до истечения одного года после увольнения с
\r\n(фамилия, инициалы)
\r\nвоенной службы вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или
\r\nзаболевания, полученных в период прохождения военной службы.
\r\n
\r\n Приложения: __________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n Командир войсковой части ___________ /_______________________/
\r\n (подпись) (фамилия, инициалы)
\r\n
\r\n "__" __________________ г.
\r\n
\r\n Начальник финансового отдела __________ /____________________/
\r\n (подпись) (фамилия, инициалы)
\r\n
\r\n "__" _________________ г.
\r\n
\r\n М.П.
\r\n
\r\n
\r\n
Приложение N 5
к Инструкции (пп. 3.1.3, 3.1.4, 3.1.5, 3.1.6),
утвержденной Приказом начальника Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. N 14
Руководителю
\r\n ________________________
\r\n (наименование страховой
\r\n ________________________
\r\n организации и ее
\r\n ________________________
\r\n почтовый адрес)
\r\n ________________________
\r\n
\r\n от _____________________
\r\n (фамилия,
\r\n _______________________,
\r\n имя, отчество)
\r\n проживающ__ по адресу __
\r\n ________________________
\r\n (почтовый адрес)
\r\n ________________________
\r\n ________________________
\r\n
\r\n ЗАЯВЛЕНИЕ
\r\n
\r\n Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в
\r\nсвязи с __________________________________________________________
\r\n (указывается основание для обращения -
\r\n__________________________________________________________________
\r\n страховой случай)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Ранее страховую сумму ____________________ получал ___________
\r\n (да, нет) (указать,
\r\n__________________________________________________________________
\r\n по какому основанию - страховому случаю, в каком размере,
\r\n__________________________________________________________________
\r\n кем, когда была произведена выплата)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n_________________________________________________________________.
\r\n Выплату страховой суммы прошу произвести через _______________
\r\n (наименование
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (отделения, филиала) банка,
\r\n__________________________________________________________________
\r\n реквизиты счета)
\r\n
\r\n Приложения:
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n Подпись заявителя ________________ /__________________________
\r\n (подпись) (фамилия, инициалы)
\r\n
\r\n "__" _______________ г.
\r\n
\r\n Подпись заявителя ___________________ заверяю ________________
\r\n (фамилия, инициалы) (должность,
\r\n__________________________________________________________________
\r\n подпись, фамилия, инициалы)
\r\n
\r\n "__" __________________ г.
\r\n
\r\n М.П.
\r\n
\r\n
\r\n
Приложение N 6
к Инструкции (п. 3.1.3),
утвержденной Приказом начальника Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. N 14
Угловой штамп
\r\nвойсковой части
\r\n
\r\n В __________________________
\r\n (наименование страховой
\r\n ____________________________
\r\n организации и ее
\r\n ____________________________
\r\n почтовый адрес)
\r\n ____________________________
\r\n
\r\n СПРАВКА
\r\n
\r\n Сообщаю, что _________________________________________________
\r\n (воинское звание, фамилия, имя, отчество)
\r\n_________________________________________________________________,
\r\nпроходящему военную службу по ____________ в войсковой части ____,
\r\n (контракту,
\r\n призыву)
\r\nустановлена инвалидность _________________________________ группы.
\r\n (прописью)
\r\n Основание: справка ___________________________________________
\r\n (наименование учреждения государственной
\r\n__________________________________________________________________
\r\n службы медико - социальной экспертизы, установившего
\r\n_________________________________________________________________.
\r\n инвалидность, серия, номер, дата выдачи справки)
\r\n 1. На дату оформления данной справки установлено в судебном
\r\nпорядке, что инвалидность:
\r\n наступила вследствие совершения застрахованным лицом
\r\nобщественно опасного деяния - ____________;
\r\n (да, нет)
\r\n находится в прямой причинной связи с алкогольным,
\r\nнаркотическим, токсическим опьянением застрахованного лица -
\r\n____________;
\r\n (да, нет)
\r\n является результатом умышленного причинения застрахованным
\r\nлицом вреда своему здоровью - ____________.
\r\n (да, нет)
\r\n 2. Оклад денежного содержания _______________________________:
\r\n (фамилия, инициалы)
\r\n а) оклад по штатной воинской должности _______________________
\r\n (цифрами, прописью)
\r\n_________________________________________________________________,
\r\n по тарифному разряду ________________________________________;
\r\n (цифрами, прописью)
\r\n б) оклад по воинскому званию _________________________________
\r\n (цифрами, прописью)
\r\n_________________________________________________________________;
\r\n в) суммарный размер __________________________________________
\r\n (цифрами, прописью)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Справка оформлена и направлена для решения вопроса о выплате
\r\nстраховой суммы застрахованному лицу _____________________________
\r\n (фамилия, инициалы)
\r\nв связи с установлением ему в период прохождения военной службы
\r\nинвалидности.
\r\n
\r\n Приложения: __________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n Командир войсковой части ___________ /_______________________/
\r\n (подпись) (фамилия, инициалы)
\r\n
\r\n "__" __________________ г.
\r\n
\r\n Начальник финансового отдела __________ /____________________/
\r\n (подпись) (фамилия, инициалы)
\r\n
\r\n "__" _________________ г.
\r\n
\r\n М.П.
\r\n
\r\n
\r\n
Приложение N 7
к Инструкции (п. 3.1.4),
утвержденной Приказом начальника Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. N 14
Угловой штамп
\r\nвойсковой части
\r\n
\r\n В __________________________
\r\n (наименование страховой
\r\n ____________________________
\r\n организации и ее
\r\n ____________________________
\r\n почтовый адрес)
\r\n ____________________________
\r\n
\r\n СПРАВКА
\r\n
\r\n Сообщаю, что _________________________________________________
\r\n (воинское звание (по запасу, отставке) фамилия,
\r\n_________________________________________________________________,
\r\n имя, отчество)
\r\nпроходившему военную службу по ___________ в войсковой части _____
\r\n (контракту,
\r\n призыву)
\r\nи уволенному с военной службы с исключением из списков личного
\r\nсостава с "__" ____________ ____ г., установлена "__" __________
\r\n____ г. инвалидность __________ группы вследствие увечья (ранения,
\r\n (прописью)
\r\nтравмы, контузии) или заболевания, полученных в период
\r\nпрохождения военной службы.
\r\n Основание: справка ___________________________________________
\r\n (наименование учреждения государственной
\r\n__________________________________________________________________
\r\n службы медико - социальной экспертизы, серия, номер, дата
\r\n_________________________________________________________________.
\r\n выдачи справки)
\r\n 1. На дату оформления данной справки установлено в судебном
\r\nпорядке, что инвалидность:
\r\n наступила вследствие совершения застрахованным лицом
\r\nобщественно опасного деяния - _____________;
\r\n (да, нет)
\r\n находится в прямой причинной связи с алкогольным,
\r\nнаркотическим, токсическим опьянением застрахованного лица -
\r\n________________;
\r\n (да, нет)
\r\n является результатом умышленного причинения застрахованным
\r\nлицом вреда своему здоровью - _______________.
\r\n (да, нет)
\r\n 2. Оклад денежного содержания _______________________________:
\r\n (фамилия, инициалы)
\r\n а) оклад по штатной воинской должности _______________________
\r\n (цифрами, прописью)
\r\n_________________________________________________________________,
\r\n по тарифному разряду ________________________________________;
\r\n (цифрами, прописью)
\r\n б) оклад по воинскому званию _________________________________
\r\n (цифрами, прописью)
\r\n_________________________________________________________________;
\r\n в) суммарный размер __________________________________________
\r\n (цифрами, прописью)
\r\n_________________________________________________________________.
\r\n Справка оформлена и направлена для решения вопроса о выплате
\r\nстраховой суммы застрахованному лицу _____________________________
\r\n (фамилия, инициалы)
\r\nв связи с установлением ему инвалидности до истечения одного года
\r\nпосле увольнения с военной службы вследствие увечья (ранения,
\r\nтравмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения
\r\nвоенной службы.
\r\n
\r\n Приложения: __________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n Командир войсковой части ___________ /_______________________/
\r\n (подпись) (фамилия, инициалы)
\r\n
\r\n "__" __________________ г.
\r\n
\r\n Начальник финансового отдела __________ /____________________/
\r\n (подпись) (фамилия, инициалы)
\r\n
\r\n "__" _________________ г.
\r\n
\r\n М.П.
\r\n
\r\n
\r\n
Приложение N 8
к Инструкции (п. 3.1.5),
утвержденной Приказом начальника Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. N 14
Угловой штамп
\r\nвойсковой части
\r\n
\r\n В __________________________
\r\n (наименование страховой
\r\n ____________________________
\r\n организации и ее
\r\n ____________________________
\r\n почтовый адрес)
\r\n ____________________________
\r\n
\r\n СПРАВКА
\r\n
\r\n Сообщаю, что _________________________________________________
\r\n (воинское звание, фамилия, имя, отчество)
\r\n_________________________________________________________________,
\r\nпроходящий военную службу по ______________ в войсковой части ____
\r\n (контракту,
\r\n призыву)
\r\n"__" _________________ ____ г. получил ___________________________
\r\n (тяжелое, легкое)
\r\nувечье (ранение, травма, контузия) _______________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n_________________________________________________________________,
\r\nимевших место в период прохождения военной службы.
\r\n 1. По факту получения ________________________________________
\r\n (фамилия, инициалы)
\r\nувечья (ранения, травмы, контузии) уголовное дело ________________
\r\n (да, нет)
\r\nвозбуждено _______________________________________________________
\r\n (указывается, когда, кем возбуждено,
\r\n__________________________________________________________________
\r\n где находится)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n_________________________________________________________________.
\r\n 2. На дату оформления данной справки установлено в судебном
\r\nпорядке, что увечье (ранение, травма, контузия):
\r\n является следствием совершения застрахованным лицом
\r\nобщественно опасного деяния - _____________;
\r\n (да, нет)
\r\n находится в прямой причинной связи с алкогольным,
\r\nнаркотическим, токсическим опьянением застрахованного лица -
\r\n______________;
\r\n (да, нет)
\r\n является результатом умышленного причинения застрахованным
\r\nлицом вреда своему здоровью - ______________.
\r\n (да, нет)
\r\n 3. Тяжесть полученного увечья ________________________________
\r\n (фамилия, инициалы)
\r\nустановлена _________________________ военно - врачебной комиссией
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (название органа, серия, номер, дата справки (заключения))
\r\n__________________________________________________________________
\r\n_________________________________________________________________.
\r\n 4. Оклад денежного содержания _______________________________:
\r\n (фамилия, инициалы)
\r\n а) оклад по штатной воинской должности _______________________
\r\n (цифрами, прописью)
\r\n_________________________________________________________________,
\r\n по тарифному разряду ________________________________________;
\r\n (цифрами, прописью)
\r\n б) оклад по воинскому званию _________________________________
\r\n (цифрами, прописью)
\r\n_________________________________________________________________;
\r\n в) суммарный размер __________________________________________
\r\n (цифрами, прописью)
\r\n_________________________________________________________________.
\r\n Справка оформлена и направлена для решения вопроса о выплате
\r\nстраховой суммы застрахованному лицу _____________________________
\r\n (фамилия, инициалы)
\r\nв связи с получением им __________________ увечья (ранения,
\r\n (тяжелого,
\r\n легкого)
\r\nтравмы, контузии) в период прохождения военной службы.
\r\n
\r\n Приложения: __________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n Командир войсковой части ___________ /_______________________/
\r\n (подпись) (фамилия, инициалы)
\r\n
\r\n "__" __________________ г.
\r\n
\r\n Начальник финансового отдела __________ /____________________/
\r\n (подпись) (фамилия, инициалы)
\r\n
\r\n "__" _________________ г.
\r\n
\r\n М.П.
\r\n
\r\n
\r\n
Приложение N 9
к Инструкции (п. 3.1.5),
утвержденной Приказом начальника Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. N 14
Угловой штамп военно - врачебной
\r\nкомиссии (военно - лечебного
\r\nучреждения, войсковой части)
\r\n
\r\n СПРАВКА N ____
\r\n от "__" ________________ г.
\r\n
\r\n Выдана _______________________________________________________
\r\n (воинское звание, фамилия, имя, отчество)
\r\nв том, что он действительно в период прохождения военной службы
\r\n"__" ________________ ____ года получил __________________________
\r\n (тяжелое, легкое)
\r\nувечье (ранение, травму, контузию) _______________________________
\r\n (указывается диагноз.
\r\n__________________________________________________________________
\r\n В случаях, предусмотренных перечнем увечий
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (ранений, травм, контузий),
\r\nотносящихся к ____________________________________________________
\r\n тяжелым или легким, и состояние функций органа или
\r\n__________________________________________________________________
\r\n системы)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n_________________________________________________________________.
\r\n В связи с чем с "__" _______________ г. по "__" ___________ г.
\r\nнаходился на лечении в ___________________________________________
\r\n (указывается наименование
\r\n__________________________________________________________________
\r\n военно - лечебного (лечебного) учреждения)
\r\n_________________________________________________________________.
\r\n Справка дана для предъявления в страховую организацию для
\r\nрешения вопроса о выплате страховой суммы.
\r\n
\r\n Председатель ___________ ВВК ___________ /___________________/
\r\n (подпись) (фамилия, инициалы)
\r\n
\r\n М.П.
\r\n
\r\n Секретарь ВВК _______________ /__________________________/
\r\n (подпись) (фамилия, инициалы)
\r\n
\r\n
\r\n
Приложение N 10
к Инструкции (п. 3.1.6),
утвержденной Приказом начальника Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. N 14
Угловой штамп
\r\nвойсковой части
\r\n
\r\n В __________________________
\r\n (наименование страховой
\r\n ____________________________
\r\n организации и ее
\r\n ____________________________
\r\n почтовый адрес)
\r\n ____________________________
\r\n
\r\n СПРАВКА
\r\n
\r\n Сообщаю, что _________________________________________________
\r\n (воинское звание, фамилия, имя, отчество)
\r\n_________________________________________________________________,
\r\nпроходивший военную службу по призыву в войсковой части _________,
\r\nна основании заключения ______________ военно - врачебной комиссии
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (название органа, дата, серия, номер свидетельства ВВК)
\r\nв связи с признанием ____________________________ к военной службе
\r\n (ограниченно годным,
\r\n не годным)
\r\nвследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания,
\r\nполученного(ых) в период прохождения военной службы, досрочно
\r\nуволен с военной службы приказом _________________________________
\r\nот "__" ______________ г. с исключением из списков личного состава
\r\nс "__" _________________ г.
\r\n 1. На дату оформления данной справки установлено в судебном
\r\nпорядке, что увечье (ранение, травма, контузия) или заболевание:
\r\n является следствием совершения застрахованным лицом
\r\nобщественно опасного деяния - ___________________;
\r\n (да, нет)
\r\n находится в прямой причинной связи с алкогольным,
\r\nнаркотическим, токсическим опьянением застрахованного лица -
\r\n________________;
\r\n (да, нет)
\r\n является результатом умышленного причинения застрахованным
\r\nлицом вреда своему здоровью - ____________________.
\r\n (да, нет)
\r\n 2. Оклад денежного содержания _______________________________:
\r\n (фамилия, инициалы)
\r\n а) оклад по штатной воинской должности _______________________
\r\n (цифрами, прописью)
\r\n_________________________________________________________________,
\r\n по тарифному разряду ________________________________________;
\r\n (цифрами, прописью)
\r\n б) оклад по воинскому званию _________________________________
\r\n (цифрами, прописью)
\r\n_________________________________________________________________;
\r\n в) суммарный размер __________________________________________
\r\n (цифрами, прописью)
\r\n_________________________________________________________________.
\r\n Справка оформлена и направлена для решения вопроса о выплате
\r\nстраховой суммы застрахованному лицу _____________________________
\r\n (фамилия, инициалы)
\r\nв связи с досрочным увольнением его с военной службы в связи с
\r\nпризнанием военно - врачебной комиссией __________________________
\r\n (ограниченно годным,
\r\n не годным)
\r\nк военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или
\r\nзаболевания, полученных в период прохождения военной службы.
\r\n
\r\n Приложения: __________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n Командир войсковой части ___________ /_______________________/
\r\n (подпись) (фамилия, инициалы)
\r\n
\r\n "__" __________________ г.
\r\n
\r\n Начальник финансового отдела __________ /____________________/
\r\n (подпись) (фамилия, инициалы)
\r\n
\r\n "__" _________________ г.
\r\n
\r\n М.П.
\r\n
\r\n
\r\n
Приложение N 11
к Инструкции (п. 4.1),
утвержденной Приказом начальника Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. N 14
СОГЛАСОВАНО
Первый заместитель
Министра финансов Российской Федерации
А.В.УЛЮКАЕВ
22 июня 2001 года
- Главная
- ПРИКАЗ ГУСП от 29.06.2001 N 14 "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ СЛУЖБЫ СПЕЦИАЛЬНЫХ ОБЪЕКТОВ ПРИ ПРЕЗИДЕНТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"