Законодательная база Российской Федерации

ПИСЬМО ФСС РФ от 03.07.2001 N 02-18/07-4808

1.1. Настоящие Методические рекомендации устанавливают порядок проведения экспертизы страхового случая исполнительными органами Фонда социального страхования Российской Федерации (далее именуются - исполнительные органы Фонда), а также порядок оформления ее результатов.

1.2. Экспертиза страхового случая проводится на основании Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования".

Цель проведения экспертизы - подтверждение страховщиком факта повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве либо профессионального заболевания, что влечет возникновение обязательств страховщика по обязательному социальному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ.

1.3. Экспертиза проводится по случаям повреждения здоровья вследствие несчастного случая на производстве либо профессионального заболевания, повлекшим:

- временную нетрудоспособность застрахованного;

- полную или частичную утрату застрахованным профессиональной трудоспособности;

- смерть застрахованного.

2.1. Экспертиза страхового случая проводится на основании комплекта документов, подтверждающих факт повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве либо профессионального заболевания и представленных в исполнительный орган Фонда:

а) сообщения о страховом случае, акта расследования несчастного случая на производстве по форме Н-1 или акта расследования профессионального заболевания, заключения центра профессиональной патологии и других материалов, характеризующих условия труда застрахованного, его должностные и функциональные обязанности и т.д.;

б) документов, подтверждающих, что пострадавший являлся застрахованным по данному виду страхования (наличие трудового договора, гражданско - правового договора при обязательной уплате страхователем страховых взносов);

в) документов, подтверждающих временную нетрудоспособность застрахованного с указанием диагноза (шифра);

г) документов, подтверждающих стойкую утрату профессиональной трудоспособности застрахованного либо его смерть, с указанием причины смерти;

д) других документов, необходимых, по мнению исполнительного органа Фонда, для квалификации повреждения здоровья как страхового случая.

2.2. Экспертиза проводится в сроки, установленные исполнительным органом Фонда, но не более чем в 10-дневный срок с момента получения полного комплекта необходимых документов для подтверждения либо исключения страхового характера случая.

2.3. При проведении экспертизы страхового случая специалистам исполнительного органа Фонда необходимо установить:

- факт регистрации страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;

- является ли пострадавший застрахованным по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (статьи 3 и 5 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ);

- исполнял ли застрахованный трудовые обязанности в момент получения им повреждения здоровья;

- причинно - следственную связь полученного повреждения здоровья застрахованного с условиями его производственной деятельности, а также вредными и опасными производственными факторами;

- соответствие вида и тяжести повреждения здоровья застрахованного (установленного медицинским учреждением) срокам временной нетрудоспособности;

- обоснованность направления застрахованного в органы МСЭ для установления утраты стойкой профессиональной трудоспособности (на основании какого документа установлена утрата профессиональной трудоспособности);

- подтверждение права на назначение обеспечения по страхованию у лиц, приобретших это право в связи со смертью застрахованного.

2.4. В случае недостаточной ясности и полноты, а также недостоверности сведений, содержащихся в документах, указанных в п. 2.1 настоящих Методических рекомендаций, исполнительные органы Фонда вправе проверять информацию по страховым случаям в организациях любой организационно - правовой формы собственности, а также взаимодействовать с государственной инспекцией труда, органами исполнительной власти по труду, учреждениями медико - социальной экспертизы, учреждениями здравоохранения и другими органами и организациями для выяснения этих вопросов.

3.1. Специалисты исполнительного органа Фонда на основании проведенной экспертизы составляют заключение по квалификации повреждения здоровья вследствие несчастного случая на производстве либо профессионального заболевания как страхового случая (примерная форма прилагается), о чем делается отметка в автоматизированной системе "Страховой случай" ЕИИС "Соцстрах".

3.2. Руководитель исполнительного органа Фонда принимает решение о назначении и выплате обеспечения по страхованию в связи со стойкой утратой профессиональной трудоспособности только при наличии заключения о квалификации случая как страхового.

3.3. При квалификации случая как нестрахового выплата застрахованному пособия по временной нетрудоспособности не засчитывается страхователю в счет уплаты начисленных страховых взносов по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

При возникновении разногласий между исполнительным органом Фонда и застрахованным или страхователем о квалификации случая как страхового решение исполнительного органа Фонда может быть обжаловано в Фонд социального страхования Российской Федерации.

Примерная форма

 \r\n                           ЗАКЛЮЧЕНИЕ\r\n              ПО КВАЛИФИКАЦИИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ\r\n       ВСЛЕДСТВИЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ ЛИБО\r\n       ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ КАК СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ\r\n \r\n    Несчастный случай   (профессиональное  заболевание)  произошел\r\n(произошло) "__" __________ ____ г.\r\nв ____ час ___ мин. с ____________________________________________\r\n                                  Ф.И.О. пострадавшего\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n               профессия (должность) пострадавшего\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n наименование, юридический адрес организации, в которой произошел\r\n    несчастный случай (профзаболевание), регистрационный номер\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n             отрасль (подотрасль) экономики по ОКОНХ\r\n \r\n    Нами,\r\n__________________________________________________________________\r\n    Ф.И.О. работников исполнительного органа Фонда социального\r\n                 страхования Российской Федерации\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n        указать наименование исполнительного органа Фонда,\r\n         должность работника исполнительного органа Фонда\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    На основании представленных документов (указать):\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    Приходим к заключению о квалификации случая как:\r\n    - Страхового случая\r\n    - Нестрахового случая     (ненужное зачеркнуть)\r\n \r\n    Краткая мотивировка заключения\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n____________________________________________________ _____________\r\nФ.И.О. проводивших экспертизу           подпись         дата\r\n