| 11. Профессиональное заболевание (отравление) возникло при следующих обстоятельствах и условиях: | |
| | | |
| | (дается детальное описание | |
| | | |
| | конкретных фактов несоблюдения технологических регламентов | |
| | | |
| | производственного процесса: нарушения паспортного режима | |
| | | |
| | эксплуатации технологического оборудования, приборов, рабочего | |
| | | |
| | инструментария; нарушения режима труда; аварийной ситуации; | |
| | | |
| | выхода из строя защитных средств и механизмов, систем | |
| | | |
| | вентиляции, экранировки, сигнализации, освещения, | |
| | | |
| | кондиционирования воздуха; несоблюдения правил техники | |
| | | |
| | безопасности, производственной санитарии; отсутствия | |
| | | |
| | (неиспользования) средств индивидуальной защиты; несовершенства | |
| | | |
| | технологии механизмов, оборудования, рабочего инструментария; | |
| | | |
| | неэффективности работы систем вентиляции, кондиционирования | |
| | | |
| | воздуха, защитных средств, механизмов, СИЗ; отсутствие мер и | |
| | | |
| | средств спасательного характера и др.) | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | 12. Непосредственной причиной профессионального заболевания (отравления) послужило: длительное, кратковременное (в течение рабочей смены), многократное, однократное воздействие на организм человека следующих вредных производственных факторов (нужное подчеркнуть): | |
| | 12.1. Повышенная запыленность воздуха рабочей зоны (концентрация пыли, в том числе содержание свободной SiO2 - средние ________________________________________________________________ , | |
| | максимальные ________________________________________________________________________ ) | |
| | 12.2. Повышенная загазованность воздуха рабочей зоны вредными веществами (концентрация веществ - средние ____________________, - максимальные ___________________________ ) | |
| | 12.3. Повышенная (средние и максимальные температуры) ______________________________________ ), | |
| | пониженная (средние и максимальные температуры) ___________________________________________ ), | |
| | температура поверхностей оборудования, материалов, воздуха рабочей зоны. | |
| | 12.4. Повышенный уровень шума (параметры в дБА и по частотной характеристике | |
| | _____________________________________________________________________________________ ) | |
| | 12.5. Повышенные уровни общей или локальной вибрации (параметры по частотной характеристике, корректированные или корректированные эквивалентные | |
| | _____________________________________________________________________________________ ) | |
| | 12.6. Повышенный уровень инфразвуковых колебаний, ультразвука, электромагнитных излучений | |
| | | |
| | | |
| | 12.7. Повышенное, пониженное барометрическое давление (параметры давления в рабочей зоне и его изменения, время воздействия на организм | |
| | _____________________________________________________________________________________ ) | |
| | | |
| | 12.8. Повышенная, пониженная влажность, подвижность воздуха (параметры) | |
| | | |
| | | |
| | 12.9. Повышенный уровень ионизирующих излучений (параметры и нити излучения) | |
| | | |
| | | |
| | 12.10. Повышенный уровень ультрафиолетовой, инфракрасной радиации (параметры) | |
| | _____________________________________________________________________________________ ) | |
| | | |
| | 12.11. Контакт с источниками инфекционных заболеваний (указывается наименование заболеваний) | |
| | _____________________________________________________________________________________ ) | |
| | | |
| | 12.12. Воздействие на организм человека физических перегрузок (параметры, степень тяжести работы) | |
| | _____________________________________________________________________________________ ) | |
| | |
| | 12.13. Другие вредные производственные факторы (расшифровать в соответствии с ГОСТ 12.0.000-74) | |
| | _____________________________________________________________________________________ ) | |
| | | |
| | 13. Фамилия, имя, отчество, должность лиц, ответственных за организацию работы и контроль за выполнением санитарно - гигиенических правил и норм, требований охраны труда и техники безопасности в цехе, на участке ________________________________________________________________________ | |
| | | |
| | 13.1. Ответственными лицами выполнялись, не выполнялись свои должностные обязанности (нужное подчеркнуть, вписать конкретно,что не выполнялось) | |
| | | |
| | 14. Фамилия, имя, отчество, должность лиц, ответственных за непосредственное выполнение санитарно-гигиенических правил и норм, правил охраны труда и техники безопасности | |
| | | |
| | | |
| | 14.1. Ответственным лицом выполнялись, не выполнялись свои должностные обязанности (нужное подчеркнуть, вписать конкретно,что не выполнялось) | |
| | | |
| | | |
| | 15. На основании результатов расследования комиссией установлено, что настоящий случай профессионального заболевания (отравления) с числом заболевших ____________________ (пострадавших) | |
| | человек возник в результате _______________________________________________________________ | |
| | | |
| | (указываются конкретные обстоятельства и условия) | |
| | | |
| | непосредственной причиной заболевания (отравления) послужило | |
| | | |
| | (указывается конкретный вредный производственный фактор) | |
| | Ответственность за возникновение данного случая профессионального заболевания (отравления) возлагается: прямая на ______________________________________________________________________________ | |
| | | |
| | (фамилия, имя, отчество, должность) | |
| | которыми не выполнялись требования ________________________________________________________ | |
| | (указать конкретные наименования нормативных документов и пунктов) | |
| | | |
| | | |
| | косвенная на ___________________________________________________________________________ | |
| | (фамилия, имя, отчество, должность) | |
| | которым не обеспечено выполнение требований ________________________________________________ | |
| | (указать наименование нормативных документов и пунктов) | |
| | | |
| | | |
| | 16. В целях ликвидации и предупреждения профессиональных заболеваний (отравлений) предлагается ______ | |
| | | |
| | (указывается фамилия, имя, отчество, должность лица, которому адресуется предложение, | |
| | | |
| | дается конкретная формулировка организационных, технических и | |
| | | |
| | санитарно-профилактических мероприятий, указывается срок их выполнения) | |
| | | |
| | | |
| | На основании Положения о государственном санитарном надзоре в СССР, утвержденным Постановлением Совета Министров СССР от 31.05.72 N 361, указанные выше предложения имеют обязательную силу. | |
| | | |
| | Подпись членов комиссии: | |
| | ____________________________ | |
| | ____________________________ | |
| | ____________________________ | |
| | ____________________________ | |
| | | |