Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минтранса РФ от 28.04.2003 N 125 "О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ И ДОПОЛНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 22 АПРЕЛЯ 2002 Г. N 50"

                               АКТ\r\n                 МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ\r\n               ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ\r\n                  АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ\r\n \r\n                     "__" ___________ 20__ г.\r\n \r\n1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________\r\n___________________________ Возраст (год рождения) _______________\r\nГде и кем работает _______________________________________________\r\nКем и    когда    (точное    время)   направлен   на   медицинское\r\nосвидетельствование ______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата и точное время медицинского освидетельствования _____________\r\nКем освидетельствован (врач, фельдшер) ___________________________\r\n2. Причина освидетельствования:  пребывание  на  рабочем  месте  в\r\nсостоянии опьянения (алкогольного, наркотического) _______________\r\n__________________________________________________________________\r\n3. Внешний   вид  испытуемого:  состояние  одежды,  кожи,  наличие\r\nповреждений (ранения, ушибы и т.д.) ______________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен,\r\nэйфоричен,   болтлив,  суетлив,  настроение  неустойчиво,  сонлив,\r\nзаторможен, жалуется на свое состояние (на что именно) ___________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n5. Состояние сознания,  ориентировка в месте,  времени, ситуации и\r\nсобственной личности _____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n6. Речевая    способность:    связность    изложения,    нарушение\r\nартикуляции, смазанность речи и др. ______________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n7. Вегетативно-сосудистая   реакция  (состояние  кожных  покровов,\r\nслизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) _________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДыхание: учащенное, замедленное __________________________________\r\nПульс _________ артериальное давление ____________________________\r\nЗрачки: сужены, расширены, реакция на свет _______________________\r\nНистагм __________________________________________________________\r\n8. Двигательная сфера ____________________________________________\r\nМимика: вялая, оживленная ________________________________________\r\nПоходка (шатающаяся,  разбрасывание  ног  при  ходьбе),  ходьба  с\r\nбыстрыми поворотами (пошатывание при поворотах),  стояние в  пробе\r\nРомберга _________________________________________________________\r\nТочные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба) ____\r\n__________________________________________________________________\r\nДрожание век, языка, пальцев рук _________________________________\r\n9. Имеются    ли    признаки    нервно-психического   заболевания,\r\nорганического поражения центральной нервной  системы,  физического\r\nистощения. Перенесенные травмы (со слов испытуемого) _____________\r\n__________________________________________________________________\r\n10. Сведения  о  последнем  употреблении  алкоголя,  лекарственных\r\n(наркотических) средств:  субъективные, объективные (по документам\r\nи другим источникам) _____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта __________________\r\n__________________________________________________________________\r\n12. Наличие  алкоголя  или другого вещества в выдыхаемом воздухе и\r\nбиологических средах организма:\r\nа) воздух исследовался на приборе _____________ методом Рапопорта,\r\nиндикаторной трубкой _____________________________________________\r\nВремя и результаты исследования __________________________________\r\nповторного исследования __________________________________________\r\nб) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь) исследовались _____\r\n__________________________________________________________________\r\nметодами ________________ время отбора пробы _____________________\r\nВремя и результаты исследования __________________________________\r\n13. Другие   данные   медицинского   осмотра   или   предъявленных\r\nдокументов _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n14. ЗАКЛЮЧЕНИЕ   -    состояние    обследуемого    квалифицируется\r\n(необходимое подчеркнуть):\r\n    трезв, признаков употребления алкоголя нет;\r\n    установлен факт  употребления  алкоголя,  признаков  опьянения\r\nнет;\r\n    алкогольное опьянение;\r\n    состояние одурманивания,  вызванное наркотическими или другими\r\nвеществами      (при      этом      указывается      установленная\r\nэкспресс-тестированием группа веществ) ___________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n   состояние одурманивания, вызванное неустановленным веществом.\r\n \r\nПодпись медицинского    работника,    проводившего     медицинское\r\nосвидетельствование ______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n15. Подпись    испытуемого    об   ознакомлении   с   результатами\r\nмедицинского освидетельствования _________________________________\r\n_________________________________________________________________"\r\n