Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава РФ от 14.07.2003 N 308 "О МЕДИЦИНСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ"

Министерство здравоохранения   
Российской Федерации           
                               
                               
                               
______________________________ 
______________________________ 
   (наименование учреждения)   

Код формы по ОКУД ______________
                                
Код учреждения по ОКПО _________
Медицинская документация - форма
N 307/у                         
Утверждена Приказом Минздрава   
России от 14.07.2003 N 308      

\r\n              АКТ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ\r\n         НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ ЛИЦА, КОТОРОЕ УПРАВЛЯЕТ\r\n                     ТРАНСПОРТНЫМ СРЕДСТВОМ\r\n \r\n"__" _______ 200_ г.\r\n1. Фамилия, имя отчество _________________________________________\r\nВозраст (год рождения) _____ Домашний адрес ______________________\r\n__________________________________________________________________\r\nГде и кем работает (со слов освидетельствуемого) _________________\r\nКем  и  когда (точное  время)  направлен  на  освидетельствование,\r\nN протокола о направлении ________________________________________\r\nДата и точное время освидетельствования __________________________\r\nКем освидетельствован (врач, фельдшер) ___________________________\r\n2. Причина    освидетельствования:    подозрение   на   управление\r\nтранспортным средством в состоянии опьянения _____________________\r\n3. Внешний   вид  освидетельствуемого:  состояние  одежды,  кожных\r\nпокровов, наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций)\r\n__________________________________________________________________\r\n4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен,\r\nэйфоричен,   болтлив,  суетлив,  настроение  неустойчиво,  сонлив,\r\nзаторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно) ________\r\n__________________________________________________________________\r\n5. Состояние сознания,  ориентировка в месте,  времени, ситуации и\r\nсобственной личности _____________________________________________\r\n6. Речевая    способность:    связность    изложения,    нарушения\r\nартикуляции,  смазанность  речи,  результаты  проведения  пробы со\r\nсчетом ___________________________________________________________\r\n7. Вегетативно-сосудистые   реакции   (состояние   сосудов  кожных\r\nпокровов и видимых слизистых, потливость, слюнотечение) __________\r\n__________________________________________________________________\r\nДыхание: учащенное, замедленное __________________________________\r\nПульс _____ артериальное давление ________________________________\r\nЗрачки: сужены, расширены, реакция на свет _______________________\r\nНистагм при взгляде в стороны ____________________________________\r\n8. Двигательная сфера ____________________________________________\r\nМимика: вялая, оживленная ________________________________________\r\nПоходка (шатающаяся,  разбрасывание  ног  при  ходьбе),  ходьба  с\r\nбыстрыми поворотами (пошатывание при поворотах) __________________\r\nУстойчивость в позе Ромберга _____________________________________\r\nТочные движения (пальце-носовая проба и др.) _____________________\r\nДрожание век, языка, пальцев рук _________________________________\r\n9. Имеются    ли    признаки    нервно-психических    заболеваний,\r\nорганического поражения центральной нервной  системы,  физического\r\nистощения, перенесенные травмы (со слов освидетельствуемого) _____\r\n__________________________________________________________________\r\n10. Сведения   о   последнем   случае   употребления   алкоголя  и\r\nлекарственных средств:  субъективные, объективные (по документам и\r\nдругим источникам) _______________________________________________\r\n11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно) __\r\n__________________________________________________________________\r\n12. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе:\r\n12.1. Первичное исследование с применением двух приборов (методов)\r\n12.1.1. Время   исследования,   наименование   прибора   (метода),\r\nзаводской   номер  прибора,  дата  последней  поверки  (проверки),\r\nрезультат исследования ___________________________________________\r\n12.1.2. Время исследования вторым прибором (методом), наименование\r\nприбора (метода),  заводской номер прибора, дата последней поверки\r\n(проверки), результат исследования _______________________________\r\n12.2. Через  20  минут:  исследование  одним   из   использованных\r\nметодов,  указанных в п. п.  12.1.1, 12.1.2,  наименование прибора\r\n(метода), результат исследования _________________________________\r\n13. Результаты   лабораторного  исследования  биологических  сред:\r\nвремя отбора  пробы,  наименование  среды,  название  лаборатории,\r\nпроводившей    исследования,   методы   исследования,   результаты\r\nисследования, N заключения о результатах исследования ____________\r\n14. Другие   данные   медицинского   осмотра   или  представленных\r\nдокументов _______________________________________________________\r\n15. Заключение ___________________________________________________\r\n16. Ф.И.О.    медработника,    проводившего    освидетельствование\r\n(разборчиво), подпись ____________________________________________\r\n \r\nАкт может заполняться рукописно, на машинке, на компьютере\r\nФормат А4                                          М.П.\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 2