Законодательная база Российской Федерации

"ИНСТРУКЦИЯ ПО РАСЧЕТУ СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ (ВРЕМЕННАЯ)" (утв. Минздравом РФ N 01-23/4-10, РАМН N 01-02/41 от 10.11.99)

Под простой медицинской услугой, в соответствии с приказом Минздрава России от 22.12.98 N 374, понимается неделимая медицинская услуга, имеющая законченное, самостоятельное лечебное или диагностическое значение. В данной инструкции к простым услугам отнесены услуги параклиники, оперативные вмешательства, а также посещения врача<*>.

<*> - В соответствии с приказом Минздрава России от 22.12.98 N 374 "О введении классификатора "Простые медицинские услуги" услуга "посещение врача" не является простой, так как делится на ряд детальных услуг (сбор анамнеза, перкуссия, аускультация и т.д.). Однако, до разработки нормативов трудозатрат на каждую простую услугу, входящую в классификатор, расчеты затрат на услугу "посещение врача" осуществляются по действующим нормативам трудозатрат как на простую услугу.

Расчет стоимости простой медицинской услуги (С) осуществляется по формуле:

где Сп - прямые расходы, Ск - косвенные расходы, Зт - расходы на оплату труда, Нз - начисления на оплату труда, М - расходы на медикаменты, перевязочные средства и пр., И - износ мягкого инвентаря, О - износ оборудования, П - прочие расходы.

Для определения одной из основных составляющих затрат на медицинскую услугу - оплаты труда медицинского персонала (Зт) необходимы следующие показатели:

для простых услуг

- затраты рабочего времени медицинского персонала на выполнение каждой медицинской услуги;

- годовой бюджет рабочего времени по каждой категории медицинского персонала;

- коэффициент использования рабочего времени медицинского персонала на осуществление лечебно - диагностической деятельности;

для сложных услуг

- число плановых "койко - дней" за год в отделениях стационара в соответствии с действующими Методическими рекомендациями по повышению эффективности и анализу использования коечного фонда (Минздрав СССР, Москва, 1974)<*>.

<*> - При планировании числа "койко - дней", для сопоставления, рекомендуется пользоваться Приложением 1 (таблица 3) к "Методическим рекомендациям по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью", М., 1998 г.

Для определения расходов на оплату труда раздельно рассчитывается основная и дополнительная заработная плата основного и общеучрежденческого персонала.

3.1.1. К основному персоналу лечебного учреждения относится врачебный и средний медицинский персонал, непосредственно оказывающий медицинские услуги.

3.1.2. К общеучрежденческому персоналу относятся сотрудники вспомогательных подразделений, заведующие отделениями, старшие медицинские сестры, младший медицинский персонал, медицинские регистраторы.

3.1.3. Под основной заработной платой (Зт)_осн понимается заработная плата, установленная в соответствии со штатными должностями учреждения, начисленная согласно нормативным актам Минздрава России, а также заработная плата научного персонала в части выполнения работы в профильных и лечебно - диагностических подразделениях (лечебно - диагностическая, клиническая надбавка). Заработная плата персонала научных подразделений при расчете стоимости не учитывается.

3.1.4. Под дополнительной заработной платой (Зд) понимаются выплаты компенсационного характера:

- за работу в ночное время;

- за работу в праздничные и выходные дни;

- оплата очередных ежегодных и дополнительных отпусков (компенсаций за неиспользованный отпуск);

- оплата льготных часов подростков;

- доплата за работу с интернами;

- оплата времени прохождения обязательных медицинских осмотров;

- компенсация женщинам, находящимся в частично оплачиваемом отпуске по уходу за ребенком;

- оплата времени выполнения государственных обязанностей;

- выходные пособия;

- оплата приглашенных консультантов;

- оплата отпусков молодым специалистам перед началом работы;

- оплата времени учебы с отрывом от производства в системе повышения квалификации и переподготовки кадров.

В расчетах не учитываются:

- премии и материальная помощь работникам, выплачиваемые за счет средств специального назначения и целевых поступлений;

- оплата дополнительно предоставляемых (сверх предусмотренных законодательством) отпусков работникам.

3.1.5. Дополнительная заработная плата (Зд) включается в затраты через коэффициент (Кд) и исчисляется по отношению к основной заработной плате всего персонала.

Коэффициент дополнительной заработной платы определяется на основании расчетов, проведенных учреждением для подготовки сметы.

В настоящее время дополнительная заработная плата в зависимости от профиля учреждения колеблется для амбулаторно - поликлинических учреждений в пределах 8-10%, для стационаров - 25-30% от основной заработной платы.

3.1.6. Фонд оплаты труда основного персонала (Зт)_осн представляет собой сумму расходов на оплату труда врачебного персонала (Зт.вр) и среднего медицинского персонала (Зт.ср).

В общем виде фонд оплаты труда основного персонала равен:

3.1.7. Расчет расходов на оплату труда по конкретной медицинской услуге (Зт.ус) проводится раздельно по каждой категории персонала на основании средней заработной платы сотрудников по подразделению в соответствии с тарификационными списками и установленными нормативами трудозатрат на выполнение этих услуг.

Таблица N 1

Коэффициенты использования рабочего времени<*>

<*> - Таблица рассчитана в соответствии с "Методическими рекомендациями по расчету тарифа на случай амбулаторно - поликлинического обслуживания в системе обязательного медицинского страхования", утвержденными приказом ФФОМС от 12.10.95 N 72.

где Зт.вр, Зт.ср - фонд оплаты труда соответствующей категории персонала за расчетный период;

Фр.вр, Фр.ср - фонд рабочего времени соответствующей категории персонала, исчисленный в условных единицах трудоемкости, за расчетный период;

tвp, tcp - время оказания медицинской услуги соответствующей категорией персонала в условных единицах трудоемкости.

Трудоемкость измеряется затратами времени на оказание медицинской услуги. В целях упрощения расчетов целесообразно трудоемкость измерять в условных единицах трудоемкости (УЕТ), приняв время, равное 10 минутам, за 1 УЕТ.

Кисп.вр, Кисп.ср, - нормативный коэффициент использования рабочего времени медицинского персонала непосредственно на проведение лечебно - диагностической работы, исследований, процедур.

В общем виде Кисп. определяется по формуле:

где Фисп.вр. - фонд использования времени на непосредственное проведение лечебно - диагностической работы. Коэффициенты использования рабочего времени приведены в Таблице 1 (для врачей, чьи специальности не указаны в таблице, коэффициент использования рабочего времени принимается равным коэффициенту, рассчитанному для врача амбулаторного приема, отделения стационара. Для медицинских сестер, работающих с врачами, используется коэффициент, рассчитанный для врачей соответствующей специальности);

Ф р.вр - установленный фонд рабочего времени медицинского персонала в соответствии с указаниями Министерства труда и социального развития России на соответствующий расчетный период.

Итого расходы на оплату труда по конкретной медицинской услуге:

где Ку - коэффициент заработной платы общеучрежденческого персонала,

Кд - коэффициент дополнительной заработной платы.

Начисления на заработную плату (Нз) устанавливаются законодательством Российской Федерации в процентах от фонда оплаты труда.

В настоящее время максимальный размер начислений равен 38,5% от оплаты труда:

Расходы на медикаменты и перевязочные средства (М) включают виды затрат, учитываемых по статье "Медицинские расходы" экономической классификации расходов бюджета (код 110320) - медикаменты, перевязочные средства, химические реактивы, одноразовые принадлежности, приобретение минеральных вод, сывороток, вакцин, витаминов, дезинфекционных средств и т.п., пленок для рентгеновских снимков, материалов для производства анализов в объеме и номенклатуре, обеспечивающих качественное оказание медицинской услуги, а также расходы по оплате стоимости анализов, проводимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории); оплату доноров, включая питание, приобретение крови для переливания.

Расчеты по учреждению в целом производятся на основании данных отчетной формы N 2 "Отчет об использовании сметы расходов бюджетной организации" по фактическим расходам за период, предшествующий расчетному, субсчет 062 - "Медикаменты и перевязочные средства".

Расчеты по подразделениям учреждения производятся по копиям аптечных требований. Однако в случаях, когда учреждение в течение предшествующего периода функционировало в условиях финансового дефицита, при использовании в расчетах данных о фактических расходах закрепляется тенденция недостаточного финансирования и, следовательно, недостаточного ресурсного покрытия производимых услуг.

Для ликвидации этого недостатка, в целях полного ресурсного обеспечения лечебно - диагностического процесса, целесообразно в расчет по данной статье расходов включить технологически необходимые затраты на основании протоколов ведения пациентов, медико - экономических стандартов, нормативных документов: приказов Минздрава СССР "О нормативах потребления этилового спирта медицинскими учреждениями, порядке прописывания, отпуска этилового спирта в ЛПУ и аптеках" от 30.08.91 N 245, "О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению" от 12.06.84 N 670, Приложения N 36 к постановлению ЦК КПСС и Совета Министров СССР "Расчетные нормы расхода на приобретение медикаментов и перевязочных средств в стационарах, бюджетных санаториях и амбулаторно - поликлинических учреждениях на одного больного в день" от 20.06.88 N 764, инструкций по применению лекарственных препаратов и реактивов. В последующем периоде расчеты производятся на основании фактически произведенных расходов по вышеперечисленным учетно - отчетным формам. Данные для расчетов необходимо скорректировать в соответствии с индексом изменения цен или в соответствии с курсом рубля по отношению к свободно конвертируемой валюте.

В общем виде затраты на медикаменты могут быть определены по формуле:

где Sвp., Sсp. - число должностей врачей и среднего персонала отделения соответственно;

Фр.вр, Фр.ср - годовой фонд рабочего времени соответствующей категории персонала, исчисленный в условных единицах трудоемкости (УЕТ);

tвp, tcp - время оказания медицинской услуги (трудоемкость) соответствующей категорией персонала, исчисленное в условных единицах трудоемкости (УЕТ);

Кисп.вр, Кисп.ср, - нормативный коэффициент использования рабочего времени должностей медицинского персонала непосредственно на проведение лечебно - диагностической работы, исследований, процедур;

М - затраты на медикаменты.

3.4.1. Расчет расходов на мягкий инвентарь (И) производится по его износу (фактическому списанию по акту), независимо от способа перенесения стоимости, принятого в соответствии с учетной политикой ЛПУ (приказ Минфина России от 15.06.98 N 25-н).

В общем виде затраты могут быть определены по формуле:

где Sвp., Sсp. - число должностей врачей и среднего персонала отделения соответственно;

Фр.вр, Фр.ср - годовой фонд рабочего времени соответствующей категории персонала, исчисленный в условных единицах трудоемкости (УЕТ);

tвp, tcp - время оказания медицинской услуги (трудоемкость) соответствующей категорией персонала, исчисленное в условных единицах трудоемкости (УЕТ);

Кисп.вр, Кисп.ср, - нормативный коэффициент использования рабочего времени по должностям медицинского персонала непосредственно на проведение лечебно - диагностической работы, исследований, процедур;

Ис - износ мягкого инвентаря (по списанию).

3.5.1. Износ оборудования, числящегося в составе основных средств<*>, в расчете на медицинскую услугу (О) учитывается пропорционально времени оказания услуги. Годовая сумма износа (So) каждого вида оборудования исчисляется исходя из балансовой стоимости основных средств (Бо), которую можно определить по "Инвентарной карточке учета основных средств" (форма N ОС-6), и установленной нормы износа (Ni), определяемой в соответствии с "Годовыми нормами износа медицинского оборудования учреждений и организаций, состоящих на государственном бюджете СССР", утвержденными Минздравом СССР от 23.06.88 N 03-14/19-14. Для учета ускоренного износа оборудования необходимо руководствоваться постановлением Правительства Российской Федерации от 19.08.94 N 967 (в редакции от 24.06.98).

<*> - Износ инвентаря, учитываемого в составе МБП, производится в соответствии с пунктом 3.4.1.

Сумма годового износа оборудования определяется по формуле:

Затраты на услугу равны:

где Si - количество должностей персонала, оказывающего услугу с использованием данного оборудования;

Фр.i, Кисп.i - соответственно годовой фонд рабочего времени и коэффициент использования рабочего времени персонала;

ti - время оказания медицинской услуги;

Soу - износ медицинского оборудования, используемого при оказании конкретной медицинской услуги.

В общем виде износ всего оборудования (SUM Soу), приходящийся на услугу, определяется по формуле:

где i - все виды оборудования, используемого в отделении;

Sвp., Sсp. - число должностей врачей и среднего персонала отделения соответственно;

Фр.вр, Фр.ср - годовой фонд рабочего времени соответствующей категории персонала, исчисленный в условных единицах трудоемкости (УЕТ);

tвp, tcp - время оказания медицинской услуги (трудоемкость) соответствующей категорией персонала, исчисленное в условных единицах трудоемкости (УЕТ);

Кисп.вр, Кисп.ср - нормативный коэффициент использования рабочего времени должностей медицинского персонала непосредственно на проведение лечебно - диагностической работы, исследований, процедур.

Косвенные расходы (Ск) - это расходы учреждения на осуществление хозяйственной деятельности, управление, оказание услуг, которые не могут быть прямо отнесены на их стоимость.

Заработная плата общеучрежденческого персонала (Зу) учитывается при расчете затрат на медицинскую услугу через коэффициент заработной платы общеучрежденческого персонала (Ку) к основной заработной плате основного персонала (Зт)_ осн:

Начисления на заработную плату общеучрежденченского персонала рассчитываются аналогично начислениям на оплату труда основного персонала:

Прочие косвенные расходы (коды 110310, 110350, 110360, 110370, 110400, 110500, 110600, 110700, 111000, 130300) могут быть рассчитаны исходя из фактических затрат за прошлый период на основании формы 2 "Отчет об исполнении сметы расходов бюджетной организации" (графа 8 строки 230, 240, 250, 260, 300, 360, 400, 470, 580). В связи с тем, что расходы по указанным выше кодам статей недостаточно финансируются из бюджета, целесообразно включить в фактические расходы данные формы 4 "Отчет об исполнении сметы по внебюджетным средствам" (графа 5 строки 100- "Командировки и служебные разъезды", 110 - "Оплата транспортных услуг", 120 - "Оплата услуг связи", 130 - "Оплата коммунальных услуг").

В стоимость медицинской услуги косвенные расходы включаются пропорционально прямым расходам (Сп), приходящимся на услугу.

3.6.1. Для учета косвенных расходов в стоимости конкретной услуги рассчитывается их коэффициент (Ккр):

где Скус - косвенные расходы, учитываемые в стоимости конкретной медицинской услуги.

Стоимость конкретной медицинской услуги рассчитывается путем суммирования результатов по каждому виду затрат:

Таблицы для расчета затрат на услугу приведены в Приложении.