Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 31.07.78 N 720 "ОБ УЛУЧШЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ГНОЙНЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И УСИЛЕНИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО БОРЬБЕ С ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ"

1.1. Инструкция предназначена:

Для руководителей:

- лечебно-профилактических учреждений, в составе которых имеются отделения хирургического профиля, палаты или отделения реанимации и интенсивной терапии;

- для работников санитарно-эпидемиологических станций;

- для работников бактериологических лабораторий.

<*> - Инструкция разработана Всесоюзным научно-исследовательским институтом дезинфекции и стерилизации Министерства здравоохранения СССР.

1.2. В последние два десятилетия наблюдается рост внутрибольничных инфекций, одним из возбудителей которых является патогенный стафилококк.

1.3. По принятой классификации семейство Micrococaccae включает 3 рода: Micrococcus, Staphylococcus, Planococcus.

1.4. Для медицинской практики наиболее важно дифференцировать стафилококки от микрококков, которые имеют сходную со стафилококком морфологию клеток и нередко выделяются из одних и тех же объектов.

1.5. Род Staphylococcus состоит из трех видов: St. aureus, St. epidermidis, St. saprophyticus.

1.6. В настоящее время четко показано этиологическое значение при гнойно-септических заболеваниях вида St. aureus. Роль вида St. epidermidis значительно меньше и возможна у ослабленных больных лиц, страдающих диабетом, получающих большие дозы рентгено - и радиотерапии, а также при заболеваниях мочевыводящих путей.

1.7. Распространение стафилококковой инфекции происходит воздушно-капельным и контактным путями.

1.8. Основным источником стафилококковой инфекции в лечебно-профилактических учреждениях является человек (больной или здоровый бактерионоситель) из числа:

- больных с гнойно-септическими острыми и хроническими процессами,

- медицинского и обслуживающего персонала (с локализацией возбудителя на слизистых оболочках носа, зева, на коже и в раневой поверхности).

1.9. Одной из мер профилактики внутрибольничных осложнений является своевременная изоляция больных и выявление носителей патогенного стафилококка с последующей санацией.

2.1. Каждый сотрудник, поступающий на работу в лечебно-профилактическое учреждение, проходит полный медицинский осмотр, включающий обследование отоларингологом и стоматологом.

2.2. Работающий персонал должен быть взят под диспансерное наблюдение для своевременного выявления и излечения кариозных зубов, хронических воспалительных очагов в верхних дыхательных путях и ротовой полости, субтрофических состояний слизистых носа и зева, а также своевременного выявления носительства персоналом St. aureus (1 раз в 6 месяцев - плановое обследование).

2.3. При проведении плановых бактериологических обследований обязательным является исследование слизи из передних отделов носа. Исследование слизи зева может проводиться выборочно. Забор материала проводит старшая сестра лечебно-профилактического учреждения. Результаты плановых бактериологических исследований и обследований ЛОР-специалистом и стоматологом должны четко фиксироваться в индивидуальной карте сотрудника лечебно-профилактического учреждения.

2.4. Приготовление санирующих средств осуществляют аптеки лечебно-профилактических учреждений.

2.5. Перед проведением санации носители проходят обязательную консультацию у специалистов отолярингологов, т.к. в определенном проценте они страдают аллергическими или хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей, тонзиллитами и т.д., требующими обязательного специального лечения.

3.1. Обязательному бактериологическому исследованию подвергают слизь из передних отделов носа; исследование слизи из зева проводят по показаниям, прежде всего при наличии воспалительных процессов в зеве.

3.2. Забор материала из передних отделов носа осуществляют одним стерильным ватным тампоном из обеих половин носа. Сбор материала из зева проводят с поверхности миндалин стерильным ватным тампоном, либо путем смыва. В последнем случае обследуемый полощет горло 5,0 мл стерильного физиологического раствора. Смыв собирают в стерильную колбу (желательно с бусами), закрывают пробкой и встряхивают в течение 10-15 минут до получения однородной суспензии. При этом обязательным условием является взятие материала натощак (не ранее, чем через 2-3 часа после приема пищи).

3.3. Посев исследуемого материала на питательные среды должен проводиться не позже, чем через 2 часа после его забора.

3.4. Для первичного посева предпочтение должно быть отдано желточно-солевому агару (ЖСА) или желточно-молочно-солевой среде. Одновременно параллельный посев на молочно-солевой агар проводить не целесообразно. При целенаправленных исследованиях на стафилококк применение кровяных сред не обязательно.

3.5. Посев проводят тампоном, которым забирали материал. Тампон следует многократно поворачивать, чтобы перенести на питательную среду максимальное количество взятого материала. При посеве смыва из зева на питательную среду наносят 0,1 мл жидкости и растирают по поверхности среды шпателем.

3.6. При исследовании слизи из верхних дыхательных путей предварительное подращивание смывов в солевом или сахарном бульоне проводить не следует. Такое подращивание не позволит иметь истинного представления о массивности обсеменения верхних дыхательных путей, что имеет значение при характеристике источников стафилококковой инфекции.

4.1. Взятый тампоном материал помещают в пробирку с 0,5 мл стерильного физиологического раствора. Тампон ополаскивают в жидкости встряхиванием пробирки в течение 10 минут, затем отжимают о внутренние стенки пробирки и удаляют. Жидкость многократно перемешивают пипеткой. Отдельной пипеткой на чашку с ЖСА наносят 0,1 мл исследуемого смыва и тщательно растирают шпателем. Чашки оставляют в термостате на 2 суток, после чего подсчитывают общее число выросших колоний и отдельно колоний различной морфологии. Особое внимание обращают на колонии, обладающие лецитивителлазной активностью.

4.2. Определение числа снятых на тампон колоний проводится следующим образом: если на чашке с ЖСА после посева 0,1 мл смывной жидкости выросло 15 однородных колоний, а идентификация двух колоний позволила отнести их к St. aureus одного и того же фаготипа, то это дает основание считать все выросшие на чашке колонии, идентичные по морфологии и пигменту, принадлежащими к St. aureus одного фаготипа.

Пример расчета: в 0,1 мл содержалось 15 колоний St. aureus, следовательно во всем объеме смыва будет 15х10х5=750 колоний или 7,5х10 в квадрате.

4.3. Массивность обсеменения, выражающаяся показателем 10 в квадрате микробных клеток, снимаемых на тампон, является показателем умеренной обсемененности верхних дыхательных путей. При таком обсеменении выделение возбудителя во внешнюю среду, как правило, не имеет места.

4.4. Обсемененность, выражающаяся показателем 10 в кубе и более микробных клеток, снимаемых на тампон, является показателем высокой обсемененности, при которой происходит выделение возбудителя во внешнюю среду как при различных экспираторных актах, так и при спокойном дыхании.

4.5. В качестве ориентировочного определения массивности обсеменения верхних дыхательных путей можно пользоваться оценкой роста колоний на чашках при прямом посеве в крестах обозначая:

++++ сливной рост <*>

+++ сплошной рост изолированных колоний <*>

++ значительный рост (до 100 колоний)

+ единичные колонии (10-25)

<*> - Примечание: сливной и сплошной рост соответствует, как правило, массивности обсеменения 10 в кубе и выше микробных клеток, снимаемых на тампон.

5.1. Первый день. Посев на элективные среды (желточно-солевой, молочно-солевой или молочно-желточно-солевой агар). Засеянные среды выдерживают в термостате при 37 град.С в течение 2 суток, либо одни сутки в термостате и дополнительно 24 часа на свету при комнатной температуре.

5.2. Второй-третий день. Просмотр чашек, фиксация в журнале характера и массивности роста. На вышеуказанных средах стафилококк растет в виде круглых, блестящих, маслянистых, выпуклых, пигментированных колоний. На средах, содержащих желток St.aureus выделенный от человека, в 60-70% случаев образует радужный венчик вокруг колонии (положительная лецитовителлазная реакция). Стафилококки животного происхождения дают положительную лецитовителлазную реакцию в 5-10% случаев.

5.3. Отвивка на скошенный агар для дальнейшего исследования не менее 2-х колоний, подозрительных на стафилококк. Для исследования отвиваются прежде всего колонии, дающие положительную лецитовителлазную реакцию. При отсутствии на чашках таких колоний дальнейшему исследованию подвергают пигментированные колонии, схожие по морфологии со стафилококком. При одновременном наличии на чашах колоний стафилококка, отличающихся по пигменту, следует отвивать не менее двух колоний различного вида; пробирки с посевом помещают в термостат при 37 град.С на 18-20 часов.

5.4. Четвертый день. После суточной инкубации у выделенных штаммов проверяют морфологию, тинкториальные свойства (окраска по Граму) и наличие плазмокоагулирующей активности. Следует отметить, что характер роста культуры на скошенном агаре в ряде случаев дает возможность "предвидеть" принадлежность ее к виду St.aureus или St.epidermidis. Первые, как правило, дают обильный равномерный, сочный рост, вторые - очень скудный и неравномерный рост по ходу посева. Окраска по Граму проводится общепринятым методом. Под микроскопом окрашенные по Граму стафилококки имеют вид фиолетово - синих кокков, располагающихся гроздьями или небольшими кучками ("кружево"). Плазмокоагулирующая активность проверяется в реакции коагуляции плазмы (РКП).

5.5. С учетом результатов РКП и лецитовителлазной активности в 70-75% случаев, на четвертый день исследования может быть подтверждена принадлежность выделенного штамма к виду St.aureus и выдан соответствующий ответ. Возможные варианты сочетаний результатов определения плазмокоагулирующей и лецитовителлазной активности представлены на схеме 1.

5.6. Если культура обладает плазмокоагулирующей и лецитовителлазной активностью, выдается ответ о выделении St. aureus без проведения дополнительных исследований. Если культура обладает только плазмокоагулирующей или только лецитовителлазной активностью, то для окончательного ответа требуется определение других признаков патогенности (ферментация маннита в анаэробных условиях - АФМ или ДНКавной активности). В этих случаях ответ выдается в зависимости от результатов полученных при определении названных признаков.

5.7. Если культура не обладает ни плазмокоагулирующей, ни лецитовителлазной активностью и выделяется из слизи верхних дыхательных путей практически здоровых лиц, то может быть выдан ответ о выделении St. epidermidis без проведения дополнительных исследований. Однако, следует помнить, что в 1-2% случаев речь может идти о выделении культуры St. aureus, лишенной основного видового признака - способности коагулировать плазму.

5.8. Определение антибиограммы проводится только после выделения чистой культуры по показаниям (выбор способа лечения и т.д.). Выделенные культуры St. aureus подлежат фаготипированию. В случае необходимости на 4-й день исследования может быть поставлена реакция определения ДНКазной активности или анаэробной ферментации маннита.

5.9. Пятый день. Учет результатов фаготипирования, определения чувствительности к антибиотикам, ДНКазной активности. Окончательная выдача ответа.

6.1. Для санаций персонала (ежедневной) необходимо использовать следующие санирующие средства (фурацилин 1:5000, риванол 1:5000, 1% борная кислота, марганцевокислый калий (розово-красный раствор), раствор Люголя (водный или на глицерине), настой листьев эвкалипта, лизоцим, стафилококковый бактериофаг (Приложение 1).

6.2. Для санации персонала в период эпидемиологического неблагополучия необходимо использовать гексахлорофен (1%), трибаск (3%), хлорофиллинт (Приложение 1).

6.3. Для получения наиболее эффективных результатов санации бактерионосителей следует проводить смену санирующих средств через каждые 7 дней.

6.4. В период эпидемиологического неблагополучия (вспышка ОРЗ, подъем заболеваемости внутрибольничными инфекциями, значительная обсемененность стафилококками предметов окружающей среды и т.п.) в лечебно-профилактических учреждениях следует санировать весь персонал учреждения одномоментно.

6.5. В тех случаях, когда невозможно добиться санацией снижения или полного избавления от носительства стафилококка, необходимо настаивать на правильном ношении маски, закрывающей рот, нос и волосы. При этом необходимо иметь график ношения масок и проводить смену масок каждые три часа.

6.6. При отсутствии положительных результатов при лечении хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и полости рта медицинских работников переводят на другую работу.

Схема видовой идентификации стафилококков

Условные обозначения:

РКП - реакция плазмы; ВЛА - лецитовителлазная активность;

АСМ - анаэробное сбраживание маннита; ДНК-дезоксирибонуклеазная активность;

++ положительный результат; - отрицательный результат.

Приложение N 1

Для реакции может быть использована свежеприготовленная или сухая цитратная плазма крови кролика<*>. Человеческая плазма менее пригодна для постановки реакции. В ней могут содержаться лекарственные препараты, консерванты, антитела, препятствующие выделению стафилококковой коагулазы.

<*> - Сухая кроличья плазма крови изготавливается Минским н-и ин-том Микробиологии и Эпидемиологии и Ставропольским н-и ин-том вакцин и сывороток.

Для приготовления цитратной кроличьей плазмы у кролика берут из сердца 8,0 мл крови и вносят ее в пробирку с 2,0 мл стерильного 5% лимонно-кислого натрия (предварительно лимонно-кислым натрием смачивают внутренние стенки пробирки). Смесь перемешивают вращением пробирки и ставят в холодильник. После полного осаждения форменных элементов крови, плазма отсасывается в стерильную пробирку и пригодна для постановки реакций в течение 1-1,5 недели при условии ее хранения в холодильнике при +4 град.С.

При использовании сухой плазмы, годными к употреблению являются только те ампулы, целость которых не нарушена. В каждой ампуле содержится 1 мл высушенной кроличьей плазмы. Перед употреблением ампулу вскрывают и добавляют 1 мл стерильного физиологического раствора для растворения содержимого ампулы. Растворение сухой плазмы происходит медленно и требует острожного помешивания пастеровской пипеткой.

Для реакции применяют плазму в разведении 1:5 в количестве 0,5 мл (на 1 мл плазмы добавляют 4 мл стерильного физиологического раствора).

Разведенную плазму разливают в стерильные пробирки (без пробок) по 0,5 мл и в каждую вносят по одной петле 18-20 часовой агаровой культуры стафилококка (или к 0,5 мл плазмы добавляют 0,5 мл 18 часовой бульонной культуры стафилококка).

Контроль реакции ставится в заведомо коагулазоположительной и коагулазоотрицательной культурой. Кроте того, для исключения самопроизвольного свертывания плазмы необходимо также ставить контроль незасеянной плазмы. Пробирки помещают в термостат при 37 град.С и проверяют наличие свертывания плазмы через 3 часа, затем пробирки вынимают, оставляют при комнатной температуре на 18-20 часов. Окончательный учет реакции проводится на следующий день.

Оставлять реакцию в термостате более 3 часов не рекомендуется, поскольку при длительной инкубации в термостате может наступить разжижение образовавшегося сгустка за счет действия фибринолизина. Реакция считается положительной независимо от степени свертывания плазмы - от небольшого сгустка, взвешенного в плазме, до полного неподвижного сгустка. Реакция в контроле должна быть выражена четко: наличие сгустка с культурой золотистого стафилококка и отсутствие его в 2 других пробирках.

РКП может быть поставлена в ускоренной модификации, предложенной Ульянищевой Л.Н. и Кучуриным А.В., которая сводится к следующему: сразу же после отвивки с чашки на скошенный агар колоний подозрительных на стафилококк, в пробирку добавляются 0,5 мл плазмы в разведении 1:5. Плазму следует добавлять стерильно, внося ее по стенке противоположной скошенному агару. Пробирки помещают в термостат при 37 град.С на 18-20 часов, после чего производят учет реакции. Верхняя часть скошенного агара с выросшей культурой может быть использована в дальнейшем для определения других свойств выделенного штамма. Для постановки реакции не рекомендуется использовать свежеприготовленный скошенный агар, который имеет конденсат, дающий дополнительное разведение плазмы.

Если культура обладает плазмокоагулирующей активностью, то в пробирке образуется сгусток плазмы. Отсутствие сгустка свидетельствует об отрицательной реакции плазмокоагуляции. К каждому опыту необходимо ставить контроли, как отмечено выше. Опыты, давшие сомнительный результат в контроле, подлежат повторению.

Постановка РКП в ускоренной модификации позволяет на сутки раньше получить ответ о принадлежности выделенного штамма к тому или иному виду стафилококка.