Законодательная база Российской Федерации

  Министерство здравоохранения      Код формы по ОКУД __________
     и социального развития         Код учреждения по ОКПО _____
      Российской Федерации                                      
  ____________________________         Медицинская документация 
     (наименование субъекта                Форма N 405-05/у     
      Российской Федерации)               Утверждена Приказом   
  ____________________________        Минздравсоцразвития России
   (наименование организации          от 31 марта 2005 г. N 246 
       здравоохранения)                                         
                                                                
 Код субъекта                                                   
 Российской Федерации по ОКАТО [_][_][_]                        
                                                                
                                                                
                    УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА ДОНОРА                     
               (АКТИВНОГО, РЕЗЕРВА, РОДСТВЕННИКА)               
                                                                
          Группа крови ________ Резус-фактор __________         
                                                                
   1. Фамилия ______________________________________________    
      Имя ___________________ Отчество _____________________    
   2. Число, месяц и год рождения __________________________    
   3. Паспорт: серия _______________ N ____________             
   4. Страховой полис ОМС: серия ____________ N _________       
   5. Место работы, телефон ________________________________    
   _________________________________________________________    
   6. Домашний адрес, телефон ______________________________    
   _________________________________________________________    
   7. Дата зачисления ____________                              
   8. Дата и причина снятия с учета ________________________    
   9. На момент снятия с учета количество кроводач _________    
                                       и плазмодач _________    
   10. Подпись лица, заполнившего карточку _________ __________ 
                                           (подпись)  (ф.и.о.)  
                                                                
 Ответственное лицо     ___________   _______________           
                         (подпись)        (ф.и.о.)              
 Печать                                                         

           Отметки о взятии крови 
               (плазмы крови)

Дата

  Вид  
донации

Количество

Подпись

Дата

  Вид  
донации

Количество

Подпись

  1 

   2

    3

   4

  5

   6

    7

   8

 Заполняется  на  каждого  донора  с регистрацией
первой и последующих донаций. 

 В графах 1, 5 "Дата" проставляется число, месяц,
год  крово(плазмо)дачи  по порядку; в графах 2, 6
"Вид  донации" указывается вид донорства: "кровь"
или "плазма крови" в зависимости от вида донации;
в графах 3, 7 "Количество" указывается количество
взятой  от  донора  крови  или плазмы крови в мл;
в  графах  4,  8 "Подпись" ставится подпись лица,
производившего забор крови.