Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 29.12.2004 N 328 (ред. от 24.05.2010) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН"

__________________________________________________________________\r\n     (наименование территориального органа Пенсионного фонда\r\n                       Российской Федерации)\r\n \r\nкод региона _______________\r\nкод категории _____________\r\nСНИЛС _____________________\r\n \r\n                            ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n          ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ\r\n                       (СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)\r\n \r\n   (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 07.10.2005 N 623)\r\n \r\nФамилия, имя, отчество ___________________________________________\r\n 

Наименование документа, 
удостоверяющего личность 

Дата выдачи 

Номер документа 

Дата рождения 

Кем выдан 

Место рождения 

 \r\nполучающий(ая) государственную социальную помощь в   виде   набора\r\nсоциальных услуг на основании статьи 6.1 Федерального закона от 17\r\nиюля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".\r\n   \r\nПредставитель     гражданина     или    законный     представитель\r\nнесовершеннолетнего или недееспособного лица\r\n          (нужное подчеркнуть)\r\n   \r\nФамилия, имя, отчество ___________________________________________\r\nПолный адрес места жительства, места пребывания\r\n(нужное подчеркнуть), телефон\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 

Наименование 
документа, 
удостоверяющего 
личность 
представителя 
гражданина или
законного 
представителя 
несовершеннолетнего 
или недееспособного
лица 

Дата выдачи 

Номер документа 

Дата рождения 

Кем выдан 

Место рождения 

Наименование 
документа, 
подтверждающего 
полномочия 
представителя 
гражданина или
законного 
представителя 
несовершеннолетнего
или недееспособного

Номер документа 

Дата выдачи 

Кем выдан 

 \r\nПрошу учесть мой отказ от получения:\r\n 

набора социальных услуг, предусмотренного частью 1 статьи 
6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О 
государственной социальной помощи" 

социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 
статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи"

социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 
статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи"

(нужное отметить)\r\nи прекратить его (ее) оплату за   счет  части   суммы      (суммы)\r\nежемесячной денежной выплаты (нужное подчеркнуть)\r\n \r\n    Мною    получены    разъяснения    о   правах   на   получение\r\nгосударственной  социальной помощи в виде набора социальных услуг,\r\nустановленных  главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N\r\n178-ФЗ "О государственной социальной помощи" и я предупрежден(а) о\r\nпрекращении   предоставления  тех  социальных  услуг,  от  которых\r\nотказываюсь.\r\n 

Дата 

Подпись заявителя 

 \r\n                   Отметка о регистрации заявления\r\n \r\n    Данные, указанные  в заявлении, соответствуют  представленному\r\n документу, удостоверяющему личность.\r\n    Гражданину  разъяснены  его права на получение государственной\r\nсоциальной  помощи  в  виде набора социальных услуг, установленные\r\nглавой  2  Федерального  закона  от  17  июля  1999 г. N 178-ФЗ "О\r\nгосударственной социальной помощи".\r\n 

Регистрационный 
номер заявления 

Дата приема 
заявления 

Подпись работника 
(расшифровка подписи) 

                             (линия отреза)\r\n   \r\n                              Уведомление\r\n   \r\nЗаявление гр. ____________________________________________________\r\nпринято\r\n 

Регистрационный 
номер заявления 

Дата приема 
заявления 

Подпись работника 
(расшифровка подписи)