Законодательная база Российской Федерации

Министерство здравоохранения  
Российской Федерации          
                              
                              
                              
______________________________
______________________________
   (наименование учреждения)  

Код формы по ОКУД ______________
                                
Код учреждения по ОКПО _________
Медицинская документация - форма
N 304/у                         
Утверждена Приказом Минздрава   
России от 14.07.2003 N 308      

N 
п/п

N протокола 
о направлении 
на медицинское 
освидетельствование,
дата и время его 
заполнения 

Кем 
направлен

Ф.И.О., 
N служебного 
удостоверения 
сопровождающего
лица 

Ф.И.О., 
возраст 
освидетельствуемого

1 

2 

3 

4 

5 

Домашний адрес, 
место работы, 
должность 
освидетельствуемого

Документ, 
удостоверяющий 
личность 
освидетельствуемого

Ф.И.О. 
медработника, 
проводившего 
медицинское 
освидетельствование,
специальность 

Дата 
и время 
медицинского 
освидетельствования

6 

7 

8 

9 

Заключение по 
результатам 
медицинского 
освидетельствования
(включая 
результаты 
химико-
токсикологического 
исследования) 

N акта 
медицинского 
освидетельствования

Ф.И.О., 
место работы, 
должность и 
подпись лица, 
получившего 
акт медицинского 
освидетельствования

Адрес 
и дата 
отправки акта 
медицинского 
освидетельствования
по почте 

Подпись 
медработника, 
проводившего 
медицинское
освидетельствование

10 

11 

12 

13 

14