действует
Редакция от 25.10.2006
Подробная информация
Наименование документ | ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 25.10.2006 N 730 "О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 28 НОЯБРЯ 2005 Г. N 701 "О РОДОВОМ СЕРТИФИКАТЕ" |
Вид документа | приказ |
Принявший орган | минздравсоцразвития рф |
Номер документа | 730 |
Дата принятия | 01.01.1970 |
Дата редакции | 25.10.2006 |
Номер регистрации в Минюсте | 8478 |
Дата регистрации в Минюсте | 15.11.2006 |
Статус | действует |
Публикация | - "Российская газета", N 265, 24.11.2006
- "Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", N 48, 27.11.2006
|
Навигатор | Примечания |
ФОРМА РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА
Корешок РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА
| | Корешок РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Б 0000000 | |
з а п о л н я е т с я Л П У ,
| | Ф.И.О. | |
| | | | (полностью) |
| Адрес регистрации места жительства | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | Номер полиса ОМС: | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| СНИЛС | | | | - | | | | - | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Дата выдачи | | | . | | | . | | | | | Расписка получателя | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
линия отреза
|
ТАЛОН N 1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА
о с у щ е с т в л я ю щ и м н а б л ю д е н и е з а б е р е м е н н о й | | | |
| (на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой в период наблюдения женщины до родов) | | Б 0000000 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 1. Кем выдан | |
| | | | (наименование ЛПУ, осуществляющего наблюдение за беременной женщиной и выдавшего родовый сертификат) |
| 2. Дата выдачи | | | . | | | . | | | | | | | | | 3. Срок беременности | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | (недель, на момент: постановки на учет/выдачи сертификата) | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 4. Дата постановки на учет | | | . | | | . | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 5. СНИЛС | | | | - | | | | - | | | | | | | | 6. Номер полиса ОМС: | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 7. Ф.И.О. | |
| | | (полностью) |
| 8. Дата рождения женщины | | | . | | | . | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 9. Документ, удостоверяющий личность | |
| | | | | | | | | | | | (название, серия, номер, кем и когда выдан) |
| 10. Адрес регистрации места жительства | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ | | | | | | | | | | | | | | | ПЕЧАТЬ ЛПУ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| линия отреза
|
ТАЛОН N 2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА
| ТАЛОН N 2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА (на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой в период родов женщины) | Б 0000000 | выдается женщине на руки вместе с родовым сертификатом и талонами NN 3-1, 3-2 для передачи в роддом (отделение) |
| 1. Кем выдан | | | | | | | |
| | | | | | (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат) | | | | | | |
| 2. Дата выдачи | | | . | | | . | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 4. Номер полиса ОМС: | | | | | | | | | | | | | | | |
| 3. СНИЛС | | | | - | | | | - | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 5. Ф.И.О. | | | | |
| | | | | (полностью) | | | |
| 6. Дата рождения | | | . | | | . | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| женщины | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 7. Документ, удостоверяющий личность | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | (название, номер, серия, кем и когда выдан) | | | |
| 8. Адрес регистрации места жительства | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществляющего наблюдение до родов | | ПЕЧАТЬ ЛПУ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
заполняется по месту родов | 9. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
10. Дата родов | | | . | | | . | | | | | | 11. Исход родов | | | | . | | | (код по МКБ-10) | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды | | ПЕЧАТЬ ЛПУ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
линия отреза
|
РОДОВЫЙ СЕРТИФИКАТ
| | РОДОВЫЙ СЕРТИФИКАТ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Б 0000000 |
| | 1. Ф.И.О. | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 3. Номер полиса ОМС: | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 2. СНИЛС | | | | - | | | | - | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 4. Кем выдан | |
| | | | | (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 5. Дата выдачи | | | . | | | . | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 7. Дата родов | | | . | | | . | | | | | | 8. Время родов | | | . | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 9. СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ: | Пол | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | Рост | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | Вес | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды | | | | | | | | | | | ПЕЧАТЬ ЛПУ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
линия отреза
|
ТАЛОН N 3-2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА
| | ТАЛОН N 3-2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА (на оплату услуг за вторые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка) | Б 0000000 | выдается женщине на руки вместе с родовым сертификатом для передачи в детское лечебное учреждение |
з а п о л н я е т с я Л П У ,
| | 1. Кем выдан | | | | | | | |
| | | | | | (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат) | | | | | | |
| 2. Дата выдачи | | | . | | | . | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 3. Ф.И.О. матери | | | | | | | |
| | | | | | | (полностью) | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 5. Номер полиса ОМС матери | | | | | | | | | | | | | | | |
| 4. СНИЛС | | | | - | | | | - | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| матери | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 7. Дата рождения | | | . | | | . | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ребенка (дата родов) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 8. Ф.И.О. ребенка | | | | | |
| | | | | | | | (полностью. При рождении двойни и более детей заполняется оборотная сторона талона) | | | | |
| 9. Номер полиса ОМС ребенка | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 10. Наименование ЛПУ | | | | | |
| | | | | | | | | | (осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка) | | | | |
| 11. Период диспансерного | | | с | | | . | | | . | | | | | по | | | . | | | . | | | | | | | | | | |
| наблюдения ребенка: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | наблюдение ребенка | | ПЕЧАТЬ ЛПУ | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| линия отреза
| |
ТАЛОН N 3-1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА
о с у щ е с т в л я ю щ и м д и с п а н с е р н о е н а б л ю д е н и е р е б е н к а
| | ТАЛОН N 3-1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА (на оплату услуг за первые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка) | Б 0000000 | |
| 1. Кем выдан | | | | | | | |
| | | | | | (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат) | | | | | | |
| 2. Дата выдачи | | | . | | | . | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 3. Ф.И.О. матери | | | | | | | | |
| | | | | | | (полностью) | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 5. Номер полиса ОМС матери | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 4. СНИЛС | | | | - | | | | - | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| матери | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 7. Дата рождения | | | . | | | . | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ребенка (дата родов) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 8. Ф.И.О. ребенка | | | | | |
| | | | | | | | (полностью. При рождении двойни и более детей заполняется оборотная сторона талона) | | | | |
| 9. Номер полиса ОМС ребенка | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 10. Наименование ЛПУ | | | | | |
| | | | | | | | | | (осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка) | | | | |
| 11. Период диспансерного | | | с | | | . | | | . | | | | | по | | | . | | | . | | | | | | | | | | |
| наблюдения ребенка: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | наблюдение ребенка | | ПЕЧАТЬ ЛПУ | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА ТАЛОНА N 3-2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА
Оборотная сторона талона N 3-2 родового сертификата
линия отреза
| | | | | | |
| | | | | |
Заполняется в случае рождения двойни и более детей | | Сведения о втором и последующих детях: | | | | | | |
| 8.1. Ф.И.О. ребенка | | | | | | | |
| | | | | | | | (полностью) | | | | | | |
| 9.1. Номер полиса | | | | | | | | | | | | | | 11.1. Период диспансерного наблюдения ребенка | с | | | . | | | . | | | | | | | | | | | |
| | | ОМС ребенка | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | по | | | . | | | . | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 8.2. Ф.И.О. ребенка | | | | | | | |
| | | | | | | | (полностью) | | | | | | |
| 9.2. Номер полиса | | | | | | | | | | | | | | 11.2. Период диспансерного наблюдения ребенка | с | | | . | | | . | | | | | | | | | | | |
| | | ОМС ребенка | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | по | | | . | | | . | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 8.3. Ф.И.О. ребенка | | | | | | | |
| | | | | | | | (полностью) | | | | | | |
| 9.3. Номер полиса | | | | | | | | | | | | | | 11.3. Период диспансерного наблюдения ребенка | с | | | . | | | . | | | | | | | | | | | |
| | ОМС ребенка | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | по | | | . | | | . | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | наблюдение ребенка | | | | | | | ПЕЧАТЬ ЛПУ | | | | | | |
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА ТАЛОНА N 3-1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТАОборотная сторона талона N 3-1 родового сертификата | | | | | | | | | | |
линия отреза
| | | | | | |
| | | | | |
Заполняется в случае рождения двойни и более детей | | Сведения о втором и последующих детях: | | | | | | |
| 8.1. Ф.И.О. ребенка | | | | | | | |
| | | | | | | | (полностью) | | | | | | |
| 9.1. Номер полиса | | | | | | | | | | | | | | 11.1. Период диспансерного наблюдения ребенка | с | | | . | | | . | | | | | | | | | | | |
| | | ОМС ребенка | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | по | | | . | | | . | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 8.2. Ф.И.О. ребенка | | | | | | | |
| | | | | | | | (полностью) | | | | | | |
| 9.2. Номер полиса | | | | | | | | | | | | | | 11.2. Период диспансерного наблюдения ребенка | с | | | . | | | . | | | | | | | | | | | |
| | | ОМС ребенка | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | по | | | . | | | . | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 8.3. Ф.И.О. ребенка | | | | | | | |
| | | | | | | | (полностью) | | | | | | |
| 9.3. Номер полиса | | | | | | | | | | | | | | 11.3. Период диспансерного наблюдения ребенка | с | | | . | | | . | | | | | | | | | | | |
| | ОМС ребенка | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | по | | | . | | | . | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | наблюдение ребенка | | ПЕЧАТЬ ЛПУ | | | | | | |