Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 25.12.2006 N 874 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ НАПРАВЛЕНИЯ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ, ВЫДАВАЕМОГО ОРГАНОМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ ПЕНСИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ, ИЛИ ОРГАНОМ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ"

       Министерство здравоохранения и социального развития\r\n                       Российской Федерации\r\n ________________________________________________________________\r\n     (наименование и адрес органа, осуществляющего пенсионное\r\n       обеспечение, или органа социальной защиты населения)\r\n \r\n           НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ,\r\n          ВЫДАВАЕМОЕ ОРГАНОМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ ПЕНСИОННОЕ\r\n       ОБЕСПЕЧЕНИЕ, ИЛИ ОРГАНОМ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ\r\n \r\nДата выдачи "__" _______ 20__ г.\r\n \r\n1.   Фамилия,   имя,   отчество   гражданина,   направляемого   на\r\nмедико-социальную экспертизу:\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n2. Дата рождения: ___________________ 3. Пол: ____________________\r\n \r\n4.  Адрес  места  жительства  (при  отсутствии  места жительства -\r\nадрес  места  пребывания,  фактического  проживания  на территории\r\nРоссийской    Федерации,   места   нахождения   пенсионного   дела\r\nгражданина,    выехавшего   за   пределы   Российской   Федерации)\r\n(указываемое подчеркнуть): _______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n5.     Документы,     удостоверяющие     личность      гражданина,\r\nнаправляемого   на   медико-социальную   экспертизу,   его   место\r\nжительства или пребывания на территории Российской Федерации:\r\n \r\nнаименование документа ___________________ серия __________ N ____\r\nкем выдан _________________________ когда выдан __________________\r\n \r\n6.  Фамилия, имя,  отчество  законного  представителя  гражданина,\r\nнаправляемого  на  медико-социальную  экспертизу  (заполняется при\r\nналичии законного представителя):\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n7.  Документы,  удостоверяющие  личность  законного  представителя\r\nгражданина,    направляемого   на   медико-социальную   экспертизу\r\n(заполняется при наличии законного представителя):\r\n \r\nнаименование документа ___________________ серия __________ N ____\r\nкем выдан _________________________ когда выдан __________________\r\n \r\n8.  Социальная категория  (нужное  подчеркнуть):  инвалид  первой,\r\nвторой, третьей группы; "ребенок-инвалид"; получатель       пенсии\r\n(указать вид пенсии ____________________________________________);\r\nполучатель  социальной  выплаты,  имеющий право на меры социальной\r\nподдержки в соответствии с законодательством Российской Федерации;\r\nбезработный; другое (вписать) ____________________________________\r\n \r\n9.  Особая  социальная  категория  (нужное подчеркнуть):  участник\r\nликвидации  последствий  катастрофы на Чернобыльской АЭС; участник\r\nликвидации  последствий  аварии  на ПО "Маяк"; участник ликвидации\r\nпоследствий  радиационных  аварий  и  катастроф на других объектах\r\n(кроме  Чернобыльской  АЭС  и  ПО  "Маяк");  лицо,  проживающее на\r\nрадиационно загрязненной территории; ветеран подразделения особого\r\nриска;   ветеран   Великой  Отечественной  войны;  ветеран  боевых\r\nдействий;  участник  контртеррористической  операции на территории\r\nЧеченской Республики; бывший военнослужащий Российской (Советской)\r\nАрмии; другое (вписать) __________________________________________\r\n \r\n10.  Документы,  подтверждающие  отношение  к  социальной  (особой\r\nсоциальной) категории:\r\n \r\nнаименование документа _________________ серия ___________ N _____\r\nкем выдан ______________________________ когда выдан _____________\r\n \r\n11. Наименование и адрес места работы: ___________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n12.  Кем   работает   на  момент  направления на медико-социальную\r\nэкспертизу:\r\n__________________________________________________________________\r\n   (указать должность, профессию, специальность, квалификацию,\r\n        продолжительность работы по указываемой профессии,\r\n        специальности, должности; если не работает, внести\r\n                      запись "не работает")\r\n \r\n13.   Наименование   и    адрес    образовательного    учреждения,\r\nобразовательного    учреждения    профессионального    образования\r\n(указываемое подчеркнуть): _______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n14. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): _______________\r\n \r\n15. Профессия (специальность), для получения  которой   проводится\r\nобучение: ________________________________________________________\r\n \r\n16.   Семейное    положение    (нужное  подчеркнуть):    одинокий;\r\nсемейный;    ребенок-сирота;   ребенок,  оставшийся без  попечения\r\nродителей\r\n \r\n17.  Характеристика семьи (нужное   подчеркнуть):  полная;  полная\r\nмногодетная; неполная; неполная многодетная\r\n \r\n18. Роль  в  семье  (нужное  подчеркнуть): кормилец (указать число\r\nиждивенцев: _______), иждивенец, член семьи\r\n \r\n19.  Количество   членов   семьи: ____________, в том числе детей:\r\n_______;  из числа членов семьи количество инвалидов: _________, в\r\nтом числе детей-инвалидов: __________\r\n \r\n20.  Вид  жилья  (нужное подчеркнуть):  не  имеет жилья; комната в\r\nкоммунальной  квартире; отдельная квартира; собственный дом (часть\r\nдома);   комната   в   общежитии;  жилое  помещение  в  учреждении\r\nсоциального обслуживания; иное (указать) _________________________\r\n \r\n21.   Наличие    в    жилье    основных    видов  удобств  (нужное\r\nподчеркнуть):  лифт,  мусоропровод,  горячая  вода, холодная вода,\r\nканализация,  ванная  (душ), центральное паровое отопление, печное\r\nотопление, газ, электричество, телефон\r\n \r\n22.  Пункты  11 - 21   настоящего  Направления  заполнены  (нужное\r\nподчеркнуть)     со     слов    гражданина,    направляемого    на\r\nмедико-социальную экспертизу; со слов его законного представителя;\r\nпредъявленных документов (перечислить): __________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n23.   Признаки   ограничения    жизнедеятельности,      вызывающие\r\nнуждаемость  в  мерах социальной защиты (указываемое подчеркнуть):\r\nполная   или   частичная   утрата   способности   или  возможности\r\nосуществлять   самообслуживание,   самостоятельно   передвигаться,\r\nориентироваться,    общаться,   контролировать   свое   поведение,\r\nобучаться, заниматься трудовой деятельностью\r\n \r\n24.     Перечень     предъявленных     медицинских      документов\r\n(амбулаторная  карта,  выписки из стационаров, справки медицинских\r\nорганизаций,  заключения  врачей-специалистов,  другие медицинские\r\nдокументы),  подтверждающих нарушения функций организма вследствие\r\nзаболеваний, последствий травм и дефектов:\r\nа) _______________________________________________________________\r\nб) _______________________________________________________________\r\nв) _______________________________________________________________\r\nг) _______________________________________________________________\r\nд) _______________________________________________________________\r\n \r\n25.  Цель  направления  на  медико-социальную  экспертизу  (нужное\r\nподчеркнуть):  для  установления инвалидности, степени ограничения\r\nспособности   к   трудовой  деятельности;  уточнения  формулировки\r\nпричины  инвалидности, сроков инвалидности; разработки (коррекции)\r\nиндивидуальной   программы   реабилитации  инвалида;  для  другого\r\n(вписать)  _______________________________________________________\r\n \r\nРуководитель органа, осуществляющего\r\nпенсионное обеспечение, или органа\r\nсоциальной защиты населения         ___________  _________________\r\n     (нужное подчеркнуть)            (подпись)     (расшифровка\r\n                                                     подписи)\r\nМ.П.\r\n