Законодательная база Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 30.12.2006 N 873 "О ПОРЯДКЕ ВЫДАЧИ ГОСУДАРСТВЕННОГО СЕРТИФИКАТА НА МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ"

Приложение
к Правилам подачи заявления
о выдаче государственного сертификата
на материнский (семейный) капитал и
выдачи государственного сертификата
на материнский (семейный) капитал

 \r\n__________________________________________________________________\r\n(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской\r\n                            Федерации)                             \r\n \r\n                            ЗАЯВЛЕНИЕ                              \r\n               о выдаче государственного сертификата               \r\n                 на материнский (семейный) капитал                 \r\n                                                                   \r\n___________________________________________________________________\r\n   (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя,   \r\n                             отчество)                             \r\n     1. Статус ____________________________________________________\r\n                    (мать, отец, ребенок - указать нужное)\r\n     2. Пол _______________________________________________________\r\n                    (женский, мужской - указать нужное)\r\n     3. Дата рождения _____________________________________________\r\n                              (число, месяц, год)\r\n     4. Место рождения ____________________________________________\r\n                      (республика, край, область, населенный пункт)\r\n     5. Документ, удостоверяющий личность _________________________\r\n                            (наименование, номер и серия документа,\r\n___________________________________________________________________\r\n                  кем и когда выдан, дата выдачи)                  \r\n     6. Принадлежность к гражданству ______________________________\r\n                               (гражданка(ин) Российской Федерации,\r\n___________________________________________________________________\r\n   иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)   \r\n     7. Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)\r\n(при наличии) _____________________________________________________\r\n     8. Адрес места жительства ____________________________________\r\n                      (почтовый адрес места жительства, пребывания,\r\n___________________________________________________________________\r\n                     фактического проживания)                      \r\n     9. Сведения о законном представителе                          \r\n___________________________________________________________________\r\n                     (фамилия, имя, отчество)                      \r\n___________________________________________________________________\r\n    (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического    \r\n                       проживания, телефон)                        \r\n     10. Дата рождения ____________________________________________\r\n                                (число, месяц, год)\r\n     11. Место рождения ___________________________________________\r\n                      (республика, край, область, населенный пункт)\r\n     12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя \r\n___________________________________________________________________\r\n  (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата  \r\n                              выдачи)                              \r\n___________________________________________________________________\r\n     13. Документ,     подтверждающий     полномочия      законного\r\nпредставителя _____________________________________________________\r\n  (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата  \r\n                              выдачи)                              \r\n___________________________________________________________________\r\n     В том    случае,   если   законным   представителем   является\r\nюридическое лицо,  то дополнительно указываются  реквизиты,  в  том\r\nчисле банковские, юридического лица. ______________________________\r\n___________________________________________________________________\r\n___________________________________________________________________\r\n     14. Сведения   о    детях    (по    очередности    рождаемости\r\n(усыновления):\r\n 

 N
п/п 

 Фамилия,
   имя, 
 отчество

   Реквизиты 
 свидетельства
  о рождении 

 Число,
 месяц,
  год 
рождения

  Место
 рождения 

 Гражданство 

 \r\n     Прошу выдать мне  государственный  сертификат  на  материнский\r\n(семейный)  капитал  в  связи  с  рождением  (усыновлением) (нужное\r\nподчеркнуть) _____________________________________________ ребенка,\r\n        (указать очередность рождения (усыновления) ребенка)\r\n___________________________________________________________________\r\n                     (фамилия, имя, отчество,                      \r\n__________________________________________________________________.\r\n               дата рождения (усыновления) ребенка)                \r\n     Государственный  сертификат  на материнский (семейный) капитал\r\nранее ____________________________________________________________.\r\n            (не выдавался, выдавался - указать нужное)             \r\n     Родительских прав в отношении ребенка (детей) ________________\r\n__________________________________________________________________.\r\n         (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)          \r\n     Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей) не\r\nсовершала (не совершал).\r\n     Об ответственности за  достоверность  представленных  сведений\r\nпредупреждена (предупрежден).\r\n     Даю согласие Пенсионному фонду Российской Федерации  (далее  -\r\nоператор)  на  обработку  и использование моих персональных данных,\r\nсодержащихся в настоящем заявлении,  а также иных данных, которые в\r\nсоответствии   с   Федеральным   законом  "О  дополнительных  мерах\r\nгосударственной поддержки семей,  имеющих детей" подлежат включению\r\nв  федеральный  регистр  лиц,  имеющих право на дополнительные меры\r\nгосударственной поддержки.\r\n     В целях реализации моих прав на материнский (семейный) капитал\r\nоператор  вправе  осуществлять  сбор,  систематизацию,  накопление,\r\nхранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  использование моих\r\nперсональных данных  в  течение  срока,  необходимого  для  ведения\r\nфедерального  регистра  лиц,  имеющих  право на дополнительные меры\r\nгосударственной поддержки.\r\n     Отзыв   настоящего   согласия   в   случаях,   предусмотренных\r\nФедеральным  законом  "О  персональных  данных",  осуществляется на\r\nосновании заявления, поданного оператору.\r\n     К заявлению прилагаю следующие документы:\r\n     1. ___________________________________________________________\r\n     2. ___________________________________________________________\r\n     3. ___________________________________________________________\r\n     4. ___________________________________________________________\r\n     5. ___________________________________________________________\r\n \r\n                           __________  ____________________________\r\n                             (дата)         (подпись заявителя)\r\n                                       ____________________________\r\n                                           (подпись специалиста)\r\n \r\n     Данные, указанные в заявлении,\r\nсоответствуют представленным документам \r\n \r\n     Заявление и документы гражданки(на) __________________________\r\nзарегистрированы\r\n \r\n________________________________\r\n(регистрационный номер заявления)\r\n                                           Принял\r\n \r\n                          ________________  _______________________\r\n                            (дата приема     (подпись специалиста)\r\n                             заявления)\r\n___________________________________________________________________\r\n                          (линия отреза)                           \r\n \r\n                       Расписка-уведомление                        \r\n \r\n     Заявление и документы                                         \r\n     гражданки(на) ________________________________________________\r\n \r\n________________________________\r\n(регистрационный номер заявления)\r\n                                           Принял\r\n \r\n                          ________________  _______________________\r\n                            (дата приема     (подпись специалиста)\r\n                             заявления)\r\n