Законодательная база Российской Федерации

А. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ 

ДА

НЕТ

1. Общее самочувствие в настоящее время хорошее?        

2. Есть ли сейчас температура, головная боль, боль 
в горле, насморк, кашель? (нужное подчеркнуть) 

3. Употребляли ли за последние 4 часа пищу? 

4. Употребляли ли за последние 48 часов алкоголь?

5. Производилось ли за последние 10 дней удаление зуба?

6. Принимали ли за последний месяц лекарства?           
Какие? _________________________________________________
                         (указать)                      

7. Производились ли прививки? 

8. Наблюдаетесь ли сейчас у врача?                      
Если "ДА", по какому поводу ____________________________
                                     (указать)          

Б. ЗА ПРОШЕДШИЕ 6 МЕСЯЦЕВ:  

1. Производили ли Вам инъекции лекарств? 

2. Подвергались ли Вы хирургической операции?

3. Производили   ли   Вам   переливание   крови  или  ее
препаратов?                                             

4. Прокалывали ли Вам уши,  делали  ли  акупунктуру  или
татуировку?                                             

5. Были ли Вы в контакте с больными гепатитом, желтухой, 
сифилисом, ВИЧ-инфекцией? (нужное подчеркнуть) 

В. БЫЛИ ЛИ У ВАС КОГДА-НИБУДЬ:

1. Потеря веса?

2. Ночные поты?

3. Обмороки? 

4. Гепатит,    венерические     заболевания?     (нужное
подчеркнуть)                                            

5. Крово(плазма)дачи? (нужное подчеркнуть)              
Если "ДА", указать дату последней ______________________

6. Были ли отводы от кроводач?                          
Если "ДА", указать дату и причину отвода _______________

7. Выезд за рубеж за последние 3 года?                  
Если "ДА", указать дату и название страны ______________

Г. ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЛЯ ЖЕНЩИН: 

1. Беременны ли Вы сейчас  и  была  ли  беременность  за
последние 6 недель?                                     

2. Срок последней менструации __________________________
                                      (указать)         

3. Состоите ли Вы на диспансерном учете?                
Если "ДА", указать лечебно - профилактическое учреждение
(диспансер, женская консультация, поликлиника) и причину
________________________________________________________