Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Росздравнадзора от 30.06.2008 N 5000-Пр/08 "О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ОТ 22 ОКТЯБРЯ 2007 Г. N 3310-ПР/07 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ ОБСЛУЖИВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ СЛУЧАЯ, ЕСЛИ УКАЗАННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ СОБСТВЕННЫХ НУЖД ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА ИЛИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)"

Регистрационный номер: __________________________     от _________\r\n                       (заполняется лицензирующим\r\n                                органом)\r\n \r\n                                          В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ\r\n                                           ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ\r\n                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО\r\n                                                РАЗВИТИЯ\r\n \r\n                            ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)\r\n \r\n         О продлении в порядке переоформления документа,\r\n        подтверждающего наличие лицензии на осуществление\r\n     деятельности по техническому обслуживанию медицинской\r\n         техники (за исключением случая, если указанная\r\n           деятельность осуществляется для обеспечения\r\n              собственных нужд юридического лица или\r\n                 индивидуального предпринимателя)\r\n \r\n   регистрационный N ____, выданного ________________________\r\n                                          (наименование\r\n                                      лицензирующего органа)\r\n \r\n        на срок с ________________ по ___________________\r\n \r\n          в связи с окончанием срока действия лицензии\r\n \r\n 

Сведения о заявителе 

Сведения о 
лицензиате 

Сведения о 
правопреемнике 

1 

2 

3 

4 

1. 

Организационно-
правовая форма и
 полное наименование 
юридического 
лица/Фамилия, имя, 
отчество (в случае,
 если имеется), данные 
документа, 
удостоверяющего 
личность 
индивидуального 
предпринимателя 

2. 

Сокращенное 
наименование <*> 
(если имеется) 

3. 

Фирменное наименование 
<*> 

4. 

Место нахождения 
юридического лица; 
Место жительства 
индивидуального 
предпринимателя 
(с указанием почтового 
индекса) 

5. 

Адреса мест 
осуществления 
лицензируемого вида 
деятельности 
(с указанием 
почтового индекса) 
(с указанием оснований 
изменения адресов мест 
осуществления 
деятельности) 

1. Адрес: 
_________________ 
2. Адрес: 
_________________ 

1. Адрес: 
_________ 
2. Адрес: 
_________
 Основание 
изменения: 
___________________ 

6. 

Почтовый адрес 
лицензиата/соискателя 
лицензии (с указанием 
почтового индекса) 

7. 

Основной 
государственный 
регистрационный номер 
записи о 
государственной 
регистрации 
(для индивидуального 
предпринимателя), 
Государственный 
регистрационный номер 
(для юридического 
лица) 

8. 

Данные документа, 
подтверждающего факт 
внесения сведений о 
юридическом лице в 
Единый государственный 
реестр юридических лиц 
или индивидуальном 
предпринимателе в 
Единый государственный 
реестр индивидуальных 
предпринимателей 

Выдан ___________ 
_________________ 
(орган, выдавший 
документ) 
Дата выдачи 
_________________ 
Бланк: 
серия ___________ 
N _______________ 

Выдан _____________ 
___________________ 
(орган, выдавший 
документ) 
Дата выдачи 
___________________ 
Бланк: 
серия _____________ 
N _________________ 

9. 

Идентификационный 
номер 
налогоплательщика 

10. 

Наименование, код 
подразделения, адрес 
налоговой инспекции 
(с указанием почтового 
индекса) 

Код подразделения 
_________________ 
Адрес налоговой 
инспекции 
_________________ 
_________________ 

Код подразделения 
___________________ 
Адрес налоговой 
инспекции 
___________________ 
___________________ 

11. 

Данные документа о 
постановке лицензиата 
на учет в налоговом 
органе 

Выдан ___________ 
_________________ 
(орган, выдавший 
документ) 
Дата выдачи 
_________________ 
Бланк: 
серия ___________ 
N _______________ 

Выдан _____________ 
___________________ 
(орган, выдавший 
документ) 
Дата выдачи 
___________________ 
Бланк: 
серия _____________ 
N _________________ 

12. 

Данные документа, 
подтверждающего факт 
внесения изменений в 
сведения о юридическом 
лице в Единый 
государственный реестр 
юридических лиц или 
индивидуальном 
предпринимателе в 
Единый государственный 
реестр индивидуальных 
предпринимателей 

Выдан _______________________________ 
(орган, выдавший документ) 
Дата выдачи _________________________ 
Бланк: серия __________ N ___________ 

13. 

Контактный телефон, 
факс лицензиата 

14. 

Адрес электронной 
почты 
(если имеется) 

 \r\n
\r\n    <*> Нужное указать.\r\n \r\nв лице __________________________________________________________,\r\n           ФИО, должность руководителя юридического лица или\r\n                    индивидуального предпринимателя\r\nдействующего на основании _______________________________________,\r\n                           (документ, подтверждающий полномочия)\r\nпросит  продлить     документ, подтверждающий   наличие   лицензии\r\nна   осуществление деятельности   по   техническому   обслуживанию\r\nмедицинской   техники    (за   исключением  случая, если указанная\r\nдеятельность осуществляется  для   обеспечения   собственных  нужд\r\nюридического лица или индивидуального предпринимателя).\r\n \r\n    Копию  платежного  поручения  с  оригинальной отметкой банка о\r\nпринятии  к  исполнению платежа (государственной пошлины в размере\r\n100  рублей)   за рассмотрение   заявления о продлении   в порядке\r\nпереоформления документа,   подтверждающего   наличие лицензии  на\r\nосуществление деятельности    по     техническому     обслуживанию\r\nмедицинской   техники    (за   исключением  случая, если указанная\r\nдеятельность осуществляется  для   обеспечения   собственных  нужд\r\nюридического лица или индивидуального предпринимателя), прилагаю.\r\n \r\n    Достоверность представленных сведений подтверждаю.\r\n \r\n"__" _______ 200_ г.      Руководитель\r\n                          организации-заявителя __________________\r\n                                                  ФИО, должность,\r\n                                                      подпись\r\n \r\n                                                       М.П.\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 10
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от ________________ года N _____