Законодательная база Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 30.12.2006 N 873 (ред. от 22.09.2008) "О ПОРЯДКЕ ВЫДАЧИ ГОСУДАРСТВЕННОГО СЕРТИФИКАТА НА МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ"

Приложение
к Правилам подачи заявления
о выдаче государственного сертификата
на материнский (семейный) капитал и
выдачи государственного сертификата
на материнский (семейный) капитал

 \r\n__________________________________________________________________\r\n(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской\r\n                            Федерации)                             \r\n \r\n                            ЗАЯВЛЕНИЕ                              \r\n               о выдаче государственного сертификата               \r\n                 на материнский (семейный) капитал                 \r\n                                                                   \r\n \r\n       (в ред. Постановления Правительства РФ от 22.09.2008 N 709)\r\n \r\n___________________________________________________________________\r\n   (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя,   \r\n                             отчество)                             \r\n     1. Статус ____________________________________________________\r\n                    (мать, отец, ребенок - указать нужное)\r\n     2. Пол _______________________________________________________\r\n                    (женский, мужской - указать нужное)\r\n     3. Дата рождения _____________________________________________\r\n                              (число, месяц, год)\r\n     4. Место рождения ____________________________________________\r\n                      (республика, край, область, населенный пункт)\r\n     5. Документ, удостоверяющий личность _________________________\r\n                            (наименование, номер и серия документа,\r\n___________________________________________________________________\r\n                  кем и когда выдан, дата выдачи)                  \r\n     6. Принадлежность к гражданству ______________________________\r\n                               (гражданка(ин) Российской Федерации,\r\n___________________________________________________________________\r\n   иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)   \r\n     7. Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)\r\n(при наличии) _____________________________________________________\r\n     8. Адрес места жительства ____________________________________\r\n                      (почтовый адрес места жительства, пребывания,\r\n___________________________________________________________________\r\n                     фактического проживания)                      \r\n     9. Сведения о законном представителе или доверенном лице      \r\n___________________________________________________________________\r\n                     (фамилия, имя, отчество)                      \r\n(в ред. Постановления Правительства РФ от 22.09.2008 N 709)\r\n___________________________________________________________________\r\n    (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического     \r\n                       проживания, телефон)                        \r\n     10. Дата рождения ____________________________________________\r\n                                (число, месяц, год)\r\n     11. Место рождения ___________________________________________\r\n                      (республика, край, область, населенный пункт)\r\n     12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя \r\n   или доверенного лица                                            \r\n___________________________________________________________________\r\n  (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата  \r\n                              выдачи)                              \r\n(в ред. Постановления Правительства РФ от 22.09.2008 N 709)\r\n___________________________________________________________________\r\n     13. Документ,     подтверждающий     полномочия      законного\r\nпредставителя или доверенного лица_________________________________\r\n  (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата  \r\n                              выдачи)                              \r\n(в ред. Постановления Правительства РФ от 22.09.2008 N 709)\r\n___________________________________________________________________\r\n     В том    случае,   если   законным   представителем   является\r\nюридическое лицо,  то дополнительно указываются  реквизиты,  в  том\r\nчисле банковские, юридического лица. ______________________________\r\n___________________________________________________________________\r\n___________________________________________________________________\r\n14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)): \r\n 

 N
п/п

Фамилия,
  имя, 
отчество

Пол

   Реквизиты 
 свидетельства
  о рождении 

  Число, 
  месяц,
   год 
 рождения 

 Место 
рождения

Гражданство

 \r\n     Прошу  выдать  мне  государственный  сертификат на материнский\r\n(семейный)  капитал  в  связи  с  рождением  (усыновлением) (нужное\r\nподчеркнуть) _____________________________________________ ребенка,\r\n       (указать очередность рождения (усыновления) ребенка)        \r\n___________________________________________________________________\r\n                     (фамилия, имя, отчество,                      \r\n__________________________________________________________________.\r\n               дата рождения (усыновления) ребенка)                \r\n     Государственный  сертификат  на материнский (семейный) капитал\r\nранее ____________________________________________________________.\r\n            (не выдавался, выдавался - указать нужное)             \r\n     Родительских прав в отношении ребенка (детей) ________________\r\n__________________________________________________________________.\r\n         (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)\r\n     Умышленных  преступлений,  относящихся  к преступлениям против\r\nличности,  в  отношении  своего  ребенка  (детей)  не совершала (не\r\nсовершал).                                                         \r\n     Об  ответственности  за  достоверность представленных сведений\r\nпредупреждена (предупрежден).                                      \r\n     К заявлению прилагаю следующие документы:                     \r\n     1. ___________________________________________________________\r\n     2. ___________________________________________________________\r\n     3. ___________________________________________________________\r\n     4. ___________________________________________________________\r\n     5. ___________________________________________________________\r\n \r\n                      ___________           _______________________\r\n                        (дата)                 (подпись заявителя)\r\n                                            _______________________\r\n                                             (подпись специалиста)\r\n     Данные, указанные в заявлении,\r\nсоответствуют представленным документам\r\n \r\nЗаявление и документы гражданки (гражданина) ______________________\r\nзарегистрированы _____________________________________\r\n                   (регистрационный номер заявления)\r\n \r\n                                        Принял\r\n                   _______________________  _______________________\r\n                   (дата приема заявления)   (подпись специалиста)\r\n \r\n-------------------------------------------------------------------\r\n                          (линия отреза)                           \r\n \r\n \r\n                       Расписка-уведомление                        \r\n \r\n \r\nЗаявление и документы гражданки (гражданина) ______________________\r\n_________________________________\r\n(регистрационный номер заявления)\r\n \r\n                                        Принял\r\n                    _______________________ _______________________\r\n                    (дата приема заявления) (подпись специалиста)\r\n(в ред. Постановления Правительства РФ от 22.09.2008 N 709)\r\n