действует
Редакция от 03.07.2000
Подробная информация
Наименование документ | ПРИКАЗ Минздрава РФ от 03.07.2000 N 241 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ "МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ РЕБЕНКА ДЛЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ" |
Вид документа | приказ, инструкция |
Принявший орган | минздрав рф |
Номер документа | 241 |
Дата принятия | 01.01.1970 |
Дата редакции | 03.07.2000 |
Дата регистрации в Минюсте | 01.01.1970 |
Статус | действует |
Публикация | - "Официальные документы в образовании", N 18, 2001
|
Навигатор | Примечания |
Приложение 1. МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА РЕБЕНКА ДЛЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ДОШКОЛЬНОГО, НАЧАЛЬНОГО ОБЩЕГО, ОСНОВНОГО ОБЩЕГО, СРЕДНЕГО (ПОЛНОГО) ОБЩЕГО ОБРАЗОВАНИЯ, УЧРЕЖДЕНИЙ НАЧАЛЬНОГО И СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, ДЕТСКИХ ДОМОВ И ШКОЛ-ИНТЕРНАТОВ
1. Общие сведения о ребенке
1.1. Фамилия, имя, отчество ребенка _____ 1.2. Дата рождения _____
1.3. Пол (М/Ж) 1.4. Дом. адрес (или адрес интернатного учрежд.) __
1.5. Тел. м/жит. __________ 1.6. Обслуживающая поликлиника _______
1.7. Тел. _________________
МЕСЯЦ, ГОД ПОСТУПЛЕНИЯ | 1.8. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ <*> |
1.8.1. ДДУ | 1.8.2. Учрежд. общ. среднего образования | 1.8.3. Детский дом |
1.8.1.1 | 1.8.1.2 | 1.8.2.1 | 1.8.2.2 | 1.8.3.1 | 1.8.3.2 |
1.8.2.1.1 | 1.8.2.1.2 |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
МЕСЯЦ, ГОД ПОСТУПЛЕНИЯ | 1.8. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ (продолжение) |
1.8.4. Школа-интернат | 1.8.5. Учрежд. нач. профес. образования | 1.8.6. Учрежд. ср. профес. образован. |
1.8.4.1 | 1.8.4.2 | 1.8.5.1 | 1.8.5.2 | 1.8.6.1 | 1.8.6.2 |
1.1.4.1.1 | 1.1.4.1.2 |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
<*> 4-м знаком кодируется характер учреждения: 1 - общее, 2 - коррекционное.
5-м знаком кодируется вид учреждения: 1 - с традиционным построением учебного процесса, 2 - с повышенным содержанием обучения.
1.9. Неблагоприятные проф.-производств. факторы (для данного учреждения профессионального образования, с какого года) _________
1.10. Аллергия
Вакцинальная, лекарственная, аллергические заболевания | Аллерген | Возраст начала | Тип реакции | Год уст. диагноза | Примечания |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
2. Анамнестические сведения
N стр. | Родители | Ф.И.О. | Г/рождения | Образование <*> | Раб./тел. |
2.1. | мать | | | | |
2.2. | отец | | | | |
<*> 3-м знаком кодируется уровень образования: 1 - б/обр., 2 - н/ср., 3 - ср., 4 - ср. спец., 5 - н/высш., 6 - высш.
2.3. Х-ка семьи - полная, неполная (подчеркнуть).
2.4. Микроклимат в семье - благоприятн., неблагоприятн. (подч.).
2.5. Наличие у ребенка места для отдыха и занятий: (комната, индивидуальный стол, нет).
2.6. Семейный анамнез (заболевания у родств. 1 - 2 покол.) ___ __________________
2.7. Внешкольные занятия
Код | Вид занятий | Возраст / час. в неделю |
4 | 5 | 6 | 7 | 10 | 12 | 14 - 15 | 16 - 17 |
2.7.1. | Спорт (указать какой, в т.ч. танцы) | | | | | | | | | | | | | | | | |
2.7.2. | Музыка | | | | | | | | | | | | | | | | |
2.7.3. | Иностранный язык | | | | | | | | | | | | | | | | |
2.7.4. | Другие занятия (указ.) | | | | | | | | | | | | | | | | |
2.8. Перенесенные заболевания
Код | Заболевания | Дата | Код | Заболевание | Дата |
2.8.1. | Корь | | 2.8.9. | Брюшной тиф | |
2.8.2. | Коклюш | | 2.8.10. | Туберкулез | |
2.8.3. | Скарлатина | | 2.8.11. | Ревматизм | |
2.8.4. | Дифтерия | | | Другие (указать какие) | |
2.8.5. | Ветряная оспа | | 2.8.12. | | |
2.8.6. | Инфекционный паротит | | 2.8.13. | | |
2.8.7. | Краснуха | | 2.8.14. | | |
2.8.8. | Инфекционный гепатит | | 2.8.15. | | |
2.9. Сведения о госпитализации (вкл. травмы, операции)
Дата | Диагноз, вид вмешательства | Учреждение |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
2.10. Сведения о санаторно-курортном (и приравненном к нему) лечении
Дата | Диагноз | Учреждение |
| | Профиль | Климат. зона |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
2.11. Пропуск занятий по болезни
Дата | Диагноз | Дата | Диагноз | Дата | Диагноз | Дата | Диагноз |
от | до | | от | до | | от | до | | от | до | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
3. Сведения о диспансерном наблюдении <*>
<*> Для состоящих на диспансерном наблюдении в территориальной поликлинике.
Диагноз, специалист | Дата взятия | Контроль посещений специалиста | Дата снятия, причина |
назн. | явка | назн. | явка | назн. | явка | назн. | явка | назн. | явка |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
4. Обязательные лечебно-профилактические мероприятия
4.1. Дегельминтизация
Дата | Результат | Дата | Результат | Дата | Результат |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
4.2. Санация полости рта
Дата | Данные осмотра стоматологом | Результаты санации |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
5. Иммунопрофилактические мероприятия
5.1. Осмотр перед профилактическими прививками
Дата | Возр. | Диагноз | Заключение разреш. / не разреш., отказ | Прививка (какая) | Мед. отвод до _______ | Подпись врача |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
5.2. Профилактические прививки
Прививка | Вакцинация | Ревакцинация |
| I | II | III | I | II | III | IV |
5.2.1. Полиомиелит (дата) | | | | | | | |
Серия, доза | | | | | | | |
Способ введения | | | | | | | |
Реакция (немедл., замедл.) | | | | | | | |
ПОДПИСЬ | | | | | | | |
5.2.2. Дифтерия, коклюш, столбняк (какая, дата) | | | | | | | |
Серия, доза | | | | | | | |
Способ введения | | | | | | | |
Реакция (немедл., замедл.) | | | | | | | |
ПОДПИСЬ | | | | | | | |
5.2.3. Паротит (дата) | | | | | | | |
Серия, доза | | | | | | | |
Способ введения | | | | | | | |
Реакция (немедл., замедл.) | | | | | | | |
ПОДПИСЬ | | | | | | | |
5.2.4. Корь (дата) | | | | | | | |
Серия, доза | | | | | | | |
Способ введения | | | | | | | |
Реакция (немедл., замедл.) | | | | | | | |
ПОДПИСЬ | | | | | | | |
5.2.5. Гепатит "В" (дата) | | | | | | | |
Серия, доза | | | | | | | |
Способ введения | | | | | | | |
Реакция (немедл., замедл.) | | | | | | | |
ПОДПИСЬ | | | | | | | |
5.2.6. Краснуха (дата) | | | | | | | |
Серия, доза | | | | | | | |
Способ введения | | | | | | | |
Реакция (немедл., замедл.) | | | | | | | |
ПОДПИСЬ | | | | | | | |
5.3. Прививки по эпидпоказаниям
5.2.5. Название, дата | | | | | | | |
Серия, доза | | | | | | | |
Способ введения | | | | | | | |
Реакция (немедл., замедл.) | | | | | | | |
ПОДПИСЬ | | | | | | | |
5.2.6. Название, дата | | | | | | | |
Серия, доза | | | | | | | |
Способ введения | | | | | | | |
Реакция (немедл., замедл.) | | | | | | | |
ПОДПИСЬ | | | | | | | |
5.4. Введение гаммаглобулина (по показаниям)
Дата | Причина | Серия, доза | Реакция (немедл., замедл.) | Подпись |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
5.5. Реакция Манту | | 5.6. Прививка против туберкулеза (БЦЖ) |
Дата | | | | | | | | | |
Результ. | | | | | | | | | | | Дата | | | | |
Подпись | | | | | | | | | | | Доза | | | | |
| | | | | | | | | | | Серия | | | | |
| | | | | | | | | | | Подпись | | | | |
6. Данные плановых профилактических медицинских осмотров (6.1 - перед поступл. в ясли-сад, детский сад, 6.2 - за 1 год до школы, 6.3 - перед школой)
Параметры, специалисты | 6.1 | 6.2 | 6.3 |
Дата обследования | | | |
Возраст (лет, м-цев) | | | |
Длина тела | | | |
Масса тела | | | |
ЖАЛОБЫ | | | |
ОСМОТРЫ: | | | |
Педиатр | | | |
| | | | |
(в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД - 3 раза) | | | |
Хирург | | | |
Ортопед | | | |
Офтальмолог | | | |
Отоларинголог | | | |
Дерматолог | | | |
Невролог | | | |
Логопед (с 3-х лет) | | | |
Стоматолог | | | |
Педагог, психолог | | | |
ДРУГИЕ | | | |
Анализы | Крови | | | |
Кала | | | |
Мочи | | | |
Заключительный диагноз (в т.ч. основной, сопутствующие заболевания) | | | |
Оценка физического развития | | | |
Оценка нервно-психич. развития | | | |
Группа здоровья | | | |
Мед. гр. для занятий физкультурой | | | |
Медико-педагогическое заключение | | | |
Рекомендации (оздоровление, режим, питание, закаливание, поступление в образоват. учрежд. общего и коррекц. типов, учрежд. с повыш. содерж. образования и др.) | | | |
Подпись врача-педиатра |
(участкового, образовательного учреждения): |
| | | | |
6.4. В возрасте 7 лет (по окончании 1-го класса школы)
Параметры, специалисты | РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА |
Дата обследования | | Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра | |
| Длина тела | | Масса тела | |
ЖАЛОБЫ | | ДИАГНОЗ |
ОСМОТРЫ: Педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД - 3 раза) | | |
Хирург | | |
Ортопед | | |
Офтальмолог | | |
Отоларинголог | | |
Дерматолог | | |
Невролог | | |
Логопед | | |
Стоматолог | | |
Педагог, психолог | | |
Другие | | |
Заключительный диагноз (в т.ч. основной, сопутствующие заболевания) | | |
Оценка физического развития | | Группа здоровья | | Мед. группа для занятий физкульт. | |
Оценка физической подготовленности | | АНАЛИЗЫ | РЕЗУЛЬТАТЫ |
| Крови | |
| Кала | |
| Мочи | |
Оценка нервно-психич. здоровья | |
Медико-педагогическое заключение | |
Рекомендации (оздоровление, режим, питание, закаливание, перевод в др. образов. учрежд. общего и коррекц. типов, учрежд. с повыш. содерж. образования, др.) | |
6.5. В возрасте 10 лет (переход к предметному обучению)
Параметры, специалисты | РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА |
Дата обследования | | Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра | | Класс | |
| Длина тела | | Масса тела | |
Половая формула | Мальчики | P Ax Fa | Девочки | P Ma Ax Me |
Х-ка менстр. ф-ции | Menarche (лет, м-цев) | Menses (х-ка) |
ЖАЛОБЫ | | | ДИАГНОЗ |
ОСМОТРЫ: | | | |
Педиатр | | | |
| | | |
(в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД - 3 раза) | | | |
Эндокринолог | | | |
Хирург | | | |
Ортопед | | | |
Офтальмолог | | | |
Отоларинголог | | | |
Невролог | | | |
Гинеколог | | | |
Стоматолог | | | |
Педагог, психолог | | | |
Другие | | | |
ЭКГ |
Заключительный диагноз (в т.ч. основной, со- путствующие заболевания) | | Оценка уровня полового развития | |
Оценка физической подготовленности | | АНАЛИЗЫ | РЕЗУЛЬТАТЫ |
Крови | |
Кала | |
Мочи | |
Оценка физического развития | | Группа здоровья | | Мед. гр. для занятий физкультурой | |
Оценка нервно-психического развития | |
Медико-педагогическое заключение | |
Рекомендации (оздоровление, поступление в образоват. учрежд. общего и коррекц. типов, учрежд. с повыш. содерж. образования, др.) | |
6.6. В возрасте 12 лет
Параметры, специалисты | РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА |
Дата обследования | | Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра | | Класс | |
| Длина тела | | Масса тела | |
Половая формула | Мальчики | P Ax Fa | Девочки | P Ma Ax Me |
Х-ка менстр. ф-ции | Menarche (лет, м-цев) | Menses (х-ка) |
ЖАЛОБЫ | | | ДИАГНОЗ |
ОСМОТРЫ: | | | |
Педиатр | | | |
| | | |
(в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД - 3 раза) | | | |
Эндокринолог | | | |
Хирург | | | |
Ортопед | | | |
Офтальмолог | | | |
Отоларинголог | | | |
Невролог | | | |
Гинеколог | | | |
Андролог | | | |
Стоматолог | | | |
Педагог, психолог | | | |
Другие | | | |
ЭКГ |
Заключительный диагноз (в т.ч. основной, сопутствующие заболевания) | | Оценка уровня полового развития | |
Оценка физической подготовленности | | АНАЛИЗЫ | РЕЗУЛЬТАТЫ |
Крови | |
Кала | |
Мочи | |
Оценка физического развития | | Группа здоровья | | Мед. гр. для занятий физкультурой | |
Оценка нервно-психического развития | |
Медико-педагогическое заключение | |
Рекомендации (оздоровление, питание,режим, закаливание, перевод в др. образоват. учрежд. общего и коррекц. типов, учрежд. с повыш. содерж. образования и др.) | |
6.7. В возрасте 14 - 15 лет
Параметры, специалисты | РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА |
Дата обследования | | Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра | | Класс | |
| Длина тела | | Масса тела | |
Половая формула | Мальчики | P Ax Fa | Девочки | P Ma Ax Me |
Х-ка менстр. ф-ции | Menarche (лет, м-цев) | Menses (х-ка) |
ЖАЛОБЫ | | | ДИАГНОЗ |
ОСМОТРЫ: | | | |
Педиатр | | | |
| | | |
(в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД - 3 раза) | | | |
Эндокринолог | | | |
Хирург | | | |
Ортопед | | | |
Офтальмолог | | | |
Отоларинголог | | | |
Невролог | | | |
Гинеколог | | | |
Андролог | | | |
Стоматолог | | | |
Педагог, психолог | | | |
Другие | | | |
ЭКГ |
Заключительный диагноз | | Оценка уровня полового развития | |
Оценка физической подготовленности | | АНАЛИЗЫ | РЕЗУЛЬТАТЫ |
Крови | |
Кала | |
Мочи | |
Оценка физического развития | | Группа здоровья | | Мед. гр. для занятий физкультурой | |
Оценка нервно-психического развития | |
Медико-педагогическое заключение | | Ограничение деторождения | |
Рекомендации (оздоровление, питание, режим, перевод в образов. учрежд. общего и коррекц. типов, учрежд. с повыш. содерж. образования, проф. образов. и др.) | | | | | |
6.8. В возрасте 16 лет
Параметры, специалисты | РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА |
Дата обследования | | Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра | | Класс | |
| Длина тела | | Масса тела | |
Половая формула | Мальчики | P Ax Fa | Девочки | P Ma Ax Me |
Х-ка менстр. ф-ции | Menarche (лет, м-цев) | Menses (х-ка) |
ЖАЛОБЫ | | | ДИАГНОЗ |
ОСМОТРЫ: | | | |
Педиатр | | | |
| | | |
(в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД - 3 раза) | | | |
Эндокринолог | | | |
Хирург | | | |
Ортопед | | | |
Офтальмолог | | | |
Отоларинголог | | | |
Невролог | | | |
Гинеколог | | | |
Андролог | | | |
Стоматолог | | | |
Педагог, психолог | | | |
Другие | | | |
ЭКГ |
Заключительный диагноз (в т.ч. основной, сопутств. заб-ния) | | Оценка уровня полового развития | |
Оценка физической подготовленности | | Анализы и др. методы обсл. | РЕЗУЛЬТАТЫ |
Крови | |
Кала | |
Мочи | |
Флюорография | |
Оценка физического развития | | Группа здоровья | | Мед. гр. для занятий физкультурой | |
Оценка нервно-психического развития | |
Медико-педагогическое заключение | | Ограничение деторождения | |
Репродуктивное поведение | |
Рекомендации (оздоровление, питание, режим, перевод в образов. учрежд. общего и коррекц. типов, учрежд. с повыш. содерж. образования, проф. образов. и др.) | |
6.9. В возрасте 17 лет
Параметры, специалисты | РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА |
Дата обследования | | Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра | | Класс | |
| Длина тела | | Масса тела | |
Половая формула | Мальчики | P Ax Fa | Девочки | P Ma Ax Me |
Х-ка менстр. ф-ции | Menarche (лет, м-цев) | Menses (х-ка) |
ЖАЛОБЫ | | | ДИАГНОЗ |
ОСМОТРЫ: | | | |
Педиатр | | | |
| | | |
(в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД - 3 раза) | | | |
Эндокринолог | | | |
Хирург | | | |
Ортопед | | | |
Офтальмолог | | | |
Отоларинголог | | | |
Невролог | | | |
Гинеколог | | | |
Андролог | | | |
Стоматолог | | | |
Педагог, психолог | | | |
Другие | | | |
ЭКГ |
Заключительный диагноз (в т.ч. основной, сопутств. заб-ния) | | Оценка уровня полового развития | |
Оценка физической подготовленности | | Анализы и др. методы обсл. | РЕЗУЛЬТАТЫ |
Крови | |
Кала | |
Мочи | |
Флюорография | |
Оценка физического развития | | Группа здоровья | |
Оценка нервно-психического развития | |
Медико-педагогическое заключение | | Ограничение деторождения | |
Репродуктивное поведение | |
Рекомендации (оздоровление, питание, режим, перевод в образов. учрежд. общего и коррекц. типов, учрежд. с повыш. содерж. образования, проф. образов. и др.) | |
7. Результаты врачебной профессиональной консультации. Ограничения, противопоказания, рекомендации
Возраст | Дата | Профессия | Рек-ции (показано, ограничения, противопоказано) | Подпись врача |
10 лет | | | | |
12 лет | | | | |
14 - 15 лет | | | | |
16 лет | | | | |
17 лет | | | | |
8. Рекомендации по занятиям спортом, бальными или спортивными танцами (в секциях)
Возраст | Дата | Вид спорта | Рек-ции (показано, ограничения, противопоказано) | Подпись врача |
7 лет | | | | |
10 лет | | | | |
12 лет | | | | |
14 - 15 лет | | | | |
16 лет | | | | |
17 лет | | | | |
9. Сведения о подготовке юношей к военной службе <*>
<*> Сведения из истории развития ребенка (ф. 112-у).
Возраст | Дата | Диагноз (с заключением о категории годности к военной службе ст. расписания б-ней Пр. МО РФ N 315 от 22.09.95) <*> | Рекомендации | Отметка о выполнении (дата, рез-тат) | Подпись |
12 лет | | | | | |
14 - 15 лет | | | | | |
16 лет | | | | | |
17 лет | | | | | |
<*> Заключение выносится в 16 лет после первоначальной постановки на воинский учет.
10. Данные текущего медицинского наблюдения
Дата | Данные осмотра | Диагноз | Назначения | Подпись |
| | | | |
11. СКРИНИНГ-ПРОГРАММА БАЗОВАЯ | ДОШКОЛЬНЫЙ ЭТАП |
| 3 года | 4 года | 5 лет | 6 лет (год до школы) | 7 лет (перед школой) |
Дата | | | | | |
Анкетный тест | - норма - отклонения: | | - норма - отклонения: | - норма - отклонения: | - норма - отклонения: |
Физическое развитие: | Рост, см | x | x | x | x | x |
Масса, кг | x | x | x | x | x |
| - нормальное - низкий рост - дефицит массы - избыток массы | - нормальное - низкий рост - дефицит массы - избыток массы | - нормальное - низкий рост - дефицит массы - избыток массы | - нормальное - низкий рост - дефицит массы - избыток массы | - нормальное - низкий рост - дефицит массы - избыток массы |
АД мм рт.ст. | | | | | - норма - отклонение |
Осанка | | - нормальная - незначительные отклонения - значительные нарушения | - нормальная - незначительные отклонения - значительные нарушения | - нормальная - незначительные отклонения - значительные нарушения | - нормальная - незначительные отклонения - значительные нарушения |
Состояние стопы | | | - нормальная - уплощенная - плоская | | - нормальная - уплощенная - плоская |
Острота зрения | ОД= OS= - нормальная - снижена | | ОД= OS= - нормальная - снижена | | ОД= OS= - нормальная - снижена |
Тест Малиновского (возрастная рефракция) | | | | - нормальная - предмиопия | |
Бинокулярное зрение | | - норма - нарушение | | | |
Острота слуха | - норма - снижена | | | | - норма - снижена |
Динамометрия | | Правая рука Левая рука | Правая рука Левая рука | Правая рука Левая рука | Правая рука Левая рука |
Физическая подготовленность | | - норма - снижена - повышена | - норма - снижена - повышена | - норма - снижена - повышена | - норма - снижена - повышена |
Определение белка в моче | - норма - следы белка - белок в моче | | - норма - следы белка - белок в моче | | |
Определение глюкозы в моче | - норма - глюкоза в моче | | - норма - глюкоза в моче | | |
Расширенная программа |
Биологический возраст (в соответствии с паспортным) | | | | - соответствует - опережает - отстает | - соответствует - опережает - отстает |
Дефекты речи | | | | - есть - нет | - есть - нет |
Тест КернаИерасика | | | | баллов | баллов |
Выявление невротических расстройств (анкета) | | | | - норма - отклонения | - норма - отклонения |
| | | | | | |
Нервнопсихическое развитие | - мышление и речь - моторное развитие - внимание и память - социальные контакты | | - норма - отклонение - норма - отклонение - норма - отклонение - норма - отклонение | - норма - отклонение - норма - отклонение - норма - отклонение - норма - отклонение | - норма - отклонение - норма - отклонение - норма - отклонение - норма - отклонение | - норма - отклонение - норма - отклонение - норма - отклонение - норма - отклонение |
Число заболеваний за год | | | | | |
11. СКРИНИНГ-ПРОГРАММА БАЗОВАЯ | ШКОЛЬНЫЙ ЭТАП |
| 7 лет (1 класс) | 8 лет | 9 лет | 10 лет | 11 лет |
Дата | | | | | |
Анкетный тест: нет риска, указать направленность риска | Нет риска | Нет риска | Нет риска | Нет риска | Нет риска |
Антропометрия: Заключение по физическому развитию | Рост, см | x | x | x | x | x |
Масса, кг | x | x | x | x | x |
| - нормальное - низкий рост - дефицит массы - избыток массы | - нормальное - низкий рост - дефицит массы - избыток массы | - нормальное - низкий рост - дефицит массы - избыток массы | - нормальное - низкий рост - дефицит массы - избыток массы | - нормальное - низкий рост - дефицит массы - избыток массы |
АД мм рт.ст. | - норма - отклоние | - норма - отклоние | - норма - отклонения | - норма - отклонение | - норма - отклонение |
Осанка | - нормальная - незначительные отклонения - значительные нарушения | | | - нормальная - незначительные отклонения - значительные нарушения | |
Состояние стопы (плантограмма) | - нормальная - уплощена - плоская | | - нормальная - уплощена - плоская | | |
Острота зрения | ОД= OS= - нормальная - снижена | | ОД= OS= - нормальная - снижена | | ОД= OS= - нормальная - снижена |
Бинокулярное зрение | | | - норма - нарушение | | |
Острота слуха | - норма - снижена | | | | |
Динамометрия: | правая рука | ________ | ________ | _______ | _______ | _______ |
| левая рука | | | | | |
Физическая подготовленность | - норма - снижена - повышена | - норма - снижена - повышена | - норма - снижена - повышена | - норма - снижена - повышена | - норма - снижена - повышена |
Определение белка в моче | - норма - следы белка - белок в моче | | - норма - следы белка - белок в моче | | - норма - следы белка - белок в моче |
Определение глюкозы в моче | - норма - глюкоза в моче | | - норма - глюкоза в моче | | - норма - глюкоза в моче |
Расширенная скрининг-программа | | | | | | |
Число заболеваний в год | | | | | | |
Выявление невротических расстройств (анкета) | - нет риска - риск развития | | | - нет риска - риск развития | - нет риска - риск развития |
Нервнопсихическое развитие | - эмоционально-вегетативная сфера - психомоторная сфера и поведение - интеллектуальное развитие | - норма - отклоние - норма - отклоние - норма - отклоние | - норма - отклоние - норма - отклоние - норма - отклоние | - норма - отклонение - норма - отклонение - норма - отклонение | - норма - отклонение - норма - отклонение - норма - отклонение | - норма - отклонение - норма - отклонение - норма - отклонение |
Оценка вторичных половых признаков | | | | Ax P Ma Me Pol | |
Нарушение репродуктивного здоровья (анкета) | | | | | |
11. СКРИНИНГ-ПРОГРАММА БАЗОВАЯ | ШКОЛЬНЫЙ ЭТАП |
| 12 лет | 13 лет | 14 лет | 15 лет | 16 -17 лет |
Дата | | | | | |
Анкетный тест: нет риска, указать направленность риска | Нет риска | | Нет риска | Нет риска | Нет риска |
Антропометрия: Заключение по физическому развитию | Рост, см | x | x | x | x | x |
Масса, кг | x | x | x | x | x |
| - нормальное - низкий рост - дефицит массы - избыток массы | - нормальное - низкий рост - дефицит массы - избыток массы | - нормальное - низкий рост - дефицит массы - избыток массы | - нормальное - низкий рост - дефицит массы - избыток массы | - нормальное - низкий рост - дефицит массы - избыток массы |
АД мм рт.ст. | - норма - отклоние | - норма - отклоние | - норма - отклонения | - норма - отклонение | - норма - отклонение |
Осанка | | | - нормальная - незначительные отклонения - значительные нарушения | | - нормальная - незначительные отклонения - значительные нарушения |
Состояние стопы (плантограмма) | - нормальная - уплощена - плоская | | | | - нормальная - уплощена - плоская |
Острота зрения | ОД= OS= - нормальная - снижена | | | | ОД= OS= - нормальная - снижена |
Острота слуха | | | | | - норма - снижена |
Динамометрия: | правая рука | ________ | ________ | _______ | _______ | _______ |
| левая рука | | | | | |
Физическая подготовленность | - норма - снижена - повышена | - норма - снижена - повышена | - норма - снижена - повышена | - норма - снижена - повышена | - норма - снижена - повышена |
Определение белка в моче | | - норма - следы белка - белок в моче | | - норма - следы белка - белок в моче | |
Определение глюкозы в моче | | - норма - глюкоза в моче | | - норма - глюкоза в моче | |
Расширенная скрининг-программа | | | | | |
Число заболеваний за год | | | | | |
Выявление невротических расстройств (анкета) | - нет риска - риск развития | - нет риска - риск развития | - нет риска - риск развития | - нет риска - риск развития | - нет риска - риск развития |
Нервнопсихическое развитие | - эмоционально-вегетативная сфера - психомоторная сфера и поведение - интеллектуальное развитие | - норма - отклоние - норма - отклоние - норма - отклоние | - норма - отклоние - норма - отклоние - норма - отклоние | - норма - отклонение - норма - отклонение - норма - отклонение | - норма - отклонение - норма - отклонение - норма - отклонение | - норма - отклонение - норма - отклонение - норма - отклонение |
Оценка вторичных половых признаков | Ax P Ma Me Pol | | Ax P Ma Me Pol | Ax P Ma Me Pol | Ax P Ma Me Pol |
Нарушение репродуктивного здоровья (анкета) | x | | x | x | x |
Приложение 2