Законодательная база Российской Федерации

"НОМЕНКЛАТУРА РАБОТ И УСЛУГ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ" (Введение, Разделы A, B) (утв. Минздравсоцразвитием РФ 12.07.2004)

Методика расчета затрат на медицинские услуги направлена на создание единой системы расчетов затрат на медицинские услуги.

Методика расчета затрат на медицинские услуги разработана для решения следующих задач:

- создания единой системы расчетов затрат на медицинские услуги;

- создания нормативной базы для осуществления взаиморасчетов между субъектами, участвующими в оказании медицинской помощи;

- установления системы контроля за соблюдением требований, устанавливаемых нормативными документами по проведению расчетов;

- создания условий для разработки единых подходов к расчетам затрат на одноименные медицинские услуги;

- создания условий для осуществления контроля за использованием всех видов ресурсов организаций здравоохранения;

- обеспечения возможности актуализации расчетов затрат на медицинские услуги.

7.1.1. Расчет затрат на медицинские услуги производится на основе учета и анализа фактических расходов организации здравоохранения в целом, выполняющей медицинские услуги за календарный период - квартал, полугодие или год; возможен расчет затрат и для структурных подразделений организации здравоохранения.

7.1.2. При анализе затрат на лекарственное обеспечение, медицинскую технику и другие статьи расходов может производиться корректировка фактических расходов в соответствии со стандартами технологий выполнения медицинских услуг.

7.1.3. Расчет затрат на медицинские услуги осуществляется с учетом всех расходов организации здравоохранения, ее структурных подразделений, в которых выполняются соответствующие услуги, и затрат времени на их выполнение.

7.1.4. При расчете затрат на медицинские услуги расходы на лекарственные средства и расходуемый материал включаются в расчет только в части затрат, непосредственно обеспечивающих условия осуществления услуги или технологически связанных с ней (диагностические средства, дезинфицирующие средства, реактивы, шприцы, иглы, системы для переливания крови, перевязочные материалы, разовые принадлежности и т.п.). Расходы на лекарственные средства, используемые в лечебных и профилактических целях, учитываются при расчете стоимости протоколов ведения больных и не учитываются при расчете затрат на медицинские услуги.

7.1.5. Расходы организации здравоохранения делятся на прямые, т.е. затраты, технологически связанные с осуществлением услуги и потребляемые в процессе ее выполнения, и накладные, т.е. затраты, необходимые для обеспечения деятельности организации здравоохранения и выполнения медицинской услуги, но не потребляемые непосредственно в процессе выполнения медицинской услуги.

7.1.6. К прямым расходам относятся:

- затраты на оплату труда медицинских работников и других специалистов с немедицинским образованием, непосредственно участвующих в процессе оказания медицинской услуги (основной персонал);

- начисления на оплату труда основного персонала;

- материальные ресурсы, полностью потребляемые в процессе оказания услуги: лекарственные средства, реактивы, перевязочные средства, одноразовые шприцы и инструментарий, сосудистые и иные протезы, шунты, вживляемые в организм больного приспособления, шовный материал, продукты питания и др.;

- потребляемая в процессе оказания услуги доля износа мягкого инвентаря;

- потребляемая в процессе осуществления услуги доля износа медицинского оборудования.

К накладным расходам относятся:

- затраты на оплату труда работников организации здравоохранения, не участвующих непосредственно в процессе оказания медицинской услуги, - администрация, хозяйственный, обслуживающий персонал (общеучрежденческий персонал) и т.д.;

- начисления на оплату труда общеучрежденческого персонала;

- хозяйственные расходы (расходные материалы и предметы снабжения, оплата услуг связи, оплата коммунальных услуг, текущего ремонта и т.д.);

- командировки и служебные разъезды;

- доля износа мягкого инвентаря в административных, хозяйственных и прочих подразделениях, обслуживающих лечебно-диагностический процесс, но не участвующих непосредственно в оказании медицинских услуг;

- доля износа зданий, сооружений и других основных фондов, непосредственно не связанных с оказанием медицинских услуг.

7.2.1. Общие затраты на простую медицинскую услугу

В основе расчета затрат на простую медицинскую услугу лежит учет затрат времени на осуществление данной услуги с приведением затрат к единице времени:

где:

С_пму - затраты на простую медицинскую услугу;

SUM П_р - сумма прямых расходов организации здравоохранения за анализируемый период времени;

SUM Н_р - сумма накладных расходов организации здравоохранения за тот же период времени;

Ф_р.вр - фонд рабочего времени врачей в условных единицах трудоемкости (трудозатрат);

Ф_р.ср - фонд рабочего времени среднего медицинского и вспомогательного персонала в условных единицах трудоемкости (трудозатрат);

К_эф - нормативный коэффициент использования рабочего времени медицинского персонала (соответственно врача и среднего медицинского персонала), установленный настоящей методикой;

t_вр - время, затрачиваемое врачами в процессе оказания услуги;

t_ср - время, затрачиваемое средним медицинским и вспомогательным персоналом в процессе оказания услуги.

7.2.2. Расчет прямых затрат на простую медицинскую услугу

7.2.2.1. Для определения расходов на оплату труда всего основного персонала организации здравоохранения за анализируемый период раздельно рассчитывается основная заработная плата, т.е. величина заработной платы, установленной в соответствии со штатными должностями организации здравоохранения, начисленная согласно всем основаниям, и дополнительная заработная плата, т.е. суммы выплат компенсационного характера. В дополнительную заработную плату включаются затраты на выплаты:

- за работу в ночное время;

- за работу в праздничные и выходные дни;

- оплата очередных ежегодных и дополнительных отпусков (компенсаций за неиспользованный отпуск);

- оплата льготных часов работы подростков;

- доплата за работу с интернами;

- оплата времени прохождения обязательных медицинских осмотров;

- компенсация женщинам, находящимся в частично оплачиваемом отпуске по уходу за ребенком;

- оплата времени выполнения государственных обязанностей;

- выходные пособия;

- оплата приглашенных специалистов (консультантов);

- оплата отпусков молодым специалистам перед началом работы;

- оплата времени учебы с отрывом от производства в системе повышения квалификации и переподготовки кадров.

В расчетах не учитываются:

- премии и материальная помощь работникам;

- оплата дополнительно предоставляемых (сверх предусмотренных законодательством) отпусков работникам.

Основная заработная плата (З_осн) основного персонала равна сумме основной заработной платы врачей (З_осн.вр) и среднего медицинского и вспомогательного персонала (З_осн.ср):

Дополнительная заработная плата (З_д) включается в затраты через коэффициент (К_д) и исчисляется по отношению к основной заработной плате всего персонала:

Расчет расходов на заработную плату основного персонала с учетом дополнительной заработной платы (З_од) производится по формуле:

где К_д - коэффициент дополнительной заработной платы.

7.2.2.2. Начисления на фонд заработной платы (Н_з) устанавливаются законодательством Российской Федерации в процентах от фонда заработной платы.

7.2.2.3. При расчете расходов на материальные ресурсы (М), полностью потребляемые в процессе оказания услуги: лекарственные средства, реактивы, перевязочные средства, одноразовые шприцы и инструментарий, сосудистые и иные протезы, шунты, вживляемые в организм больного приспособления, шовный материал, продукты питания и др., учитывают затраты согласно статье "Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы" экономической классификации расходов бюджета Российской Федерации в редакции Федерального Закона от 08.08.2001 N 127-ФЗ: медикаменты, перевязочные средства, химические реактивы, одноразовые принадлежности, приобретение минеральных вод, сывороток, вакцин, витаминов и т.п., пленок для рентгеновских снимков. Объем и номенклатура материальных ресурсов должны обеспечивать качественное выполнение простой медицинской услуги и могут корректироваться путем внесения недостающих элементов в соответствии с требованиями стандарта технологии выполнения услуги. Учет расходов проводится согласно порядку, установленному в п. 7.1.4 настоящей методики.

Расчет расходов на лекарственные средства и перевязочные материалы проводится на основании данных о фактических расходах по организации здравоохранения в целом и по его структурным подразделениям в соответствии с действующими нормативными документами.

7.2.2.4. Расчет потребляемой в процессе оказания услуги доли износа мягкого инвентаря (И) производится по нормативу его износа в соответствии с действующими нормативными документами в этой области и ценами на период расчета.

7.2.2.5. Расчет потребляемой в процессе осуществления услуги доли износа медицинского оборудования производится путем расчета износа оборудования, числящегося в составе основных средств. Износ учитывается пропорционально продолжительности выполнения услуги. Годовая сумма износа (Г_и) каждого вида оборудования, используемого в процессе выполнения медицинской услуги, исчисляется, исходя из балансовой стоимости основных средств (Б_ос). Сумма годового износа оборудования определяется по формуле:

где Н_ги - норматив годового износа.

7.2.3. Расчет накладных расходов

Накладные расходы (Н_р) не могут быть прямо отнесены на стоимость услуг и переносятся на их стоимость следующими способами:

7.2.3.1. Заработная плата общеучрежденческого персонала (З_у) учитывается при расчете затрат через коэффициент заработной платы общеучрежденческого персонала (К_у) к основной заработной плате основного персонала (З_осн):

где З_у - заработная плата общеучрежденческого персонала;

З_осн - основная заработная плата основного персонала.

7.2.3.2. Начисления на заработную плату общеучрежденческого персонала рассчитываются аналогично начислениям на заработную плату основного персонала (п. 7.2.2.2).

7.2.3.3. Прочие накладные расходы в расчете на услугу (приобретение предметов снабжения и расходных материалов; оплата горюче-смазочных материалов, прочих расходных материалов и предметов снабжения; командировки и служебные разъезды; транспортные услуги; оплата услуг связи; оплата коммунальных услуг; оплата содержания помещений; оплата потребления тепловой энергии; оплата отопления и технологических нужд; оплата потребления газа; оплата потребления котельно-печного топлива; оплата потребления электрической энергии; оплата водоснабжения помещений; оплата аренды помещений, земли и др. имущества; прочие коммунальные услуги; прочие текущие расходы на закупки товаров и оплату услуг; оплата научно-исследовательских, опытно-конструкторских и технологических работ; оплата текущего ремонта оборудования и инвентаря; оплата текущего ремонта зданий и сооружений; прочие текущие расходы; прочие специальные расходы; прочие непредвиденные расходы; износ немедицинского оборудования и мягкого инвентаря, затраты, связанные с лицензированием, аккредитацией, сертификацией, текущим ремонтом, обеспечением санитарных и противопожарных норм, обучением персонала; налоги, не относимые к начислениям на заработную плату) рассчитываются исходя из фактических затрат по учреждению в целом за календарный год с поправкой на период времени, за который учитываются затраты (квартал, полугодие). На затраты, связанные с выполнением услуги, накладные расходы переносятся с помощью коэффициента (К_нр), определяемого путем отнесения суммы накладных расходов к сумме основной заработной платы основного персонала по организации здравоохранения за анализируемый период.

Сумма накладных расходов в составе затрат на медицинскую услугу (Н_р) определяется по формуле:

где:

SUM Н_р - сумма накладных расходов в составе затрат на медицинскую услугу;

З_осн - основная заработная плата основного персонала подразделения.

7.2.4. Расчет нормативной прибыли в затратах на медицинскую услугу

В расчет затрат на медицинскую услугу дополнительно может включаться прибыль организации здравоохранения, которая должна обеспечивать их рентабельность и современный уровень оказания медицинской помощи. Расчет производится по формуле:

где:

C_р - затраты на медицинскую услугу с учетом рентабельности;

С - сумма затрат на оказание медицинской помощи;

Р - рентабельность (в величинах от 0 до 1).

Показатель уровня рентабельности определяется на основании нормативных документов.

7.2.5. Учет инфляции при расчете затрат на медицинскую услугу

При расчете затрат на медицинскую услугу рекомендуется проводить корректировку на инфляцию. Для этого используют показатель "индекс цен валового национального продукта" за анализируемый период времени. Расчет производится по формуле:

где:

C_и - затраты на медицинскую услугу с учетом инфляции;

С - сумма затрат на оказание медицинской помощи;

И_внп - индекс цен валового национального продукта.

7.2.6. Расчет трудоемкости (трудозатрат) услуги

7.2.6.1. Показатель времени, затрачиваемого врачами, средним медицинским и вспомогательным персоналом в процессе оказания услуги, устанавливается путем замера не менее чем в 10 случаях выполнения одноименных услуг с вычислением среднего значения или путем экспертной оценки - опроса нескольких специалистов, выполняющих однотипные услуги. При этом считается, что весь персонал, участвующий в оказании услуги, затрачивает одинаковое время. Расчет трудоемкости (трудозатрат, затрат времени) проводится на основании фонда рабочего времени медицинского персонала.

7.2.6.2. Трудоемкость услуги измеряется в условных единицах труда. Одна условная единица труда приравнивается к 10 минутам рабочего времени.

7.2.6.3. При определении трудоемкости услуги учитывается время, затрачиваемое на непосредственное оказание услуги. При расчете определенной условной единицы труда время, затрачиваемое специалистами на выполнение услуги, умножается на нормативные коэффициенты использования рабочего времени (К_эф), приведенные в табл. 5.

Таблица 5

НОРМАТИВНЫЕ КОЭФФИЦИЕНТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАБОЧЕГО ВРЕМЕНИ К МЕТОДИКЕ РАСЧЕТА ЗАТРАТ НА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ

Для врачебных специальностей, не указанных в табл. 5, коэффициент использования рабочего времени принимается равным коэффициенту, рассчитанному для врача амбулаторного приема, отделения стационара. Для медицинских сестер, работающих с врачами, используется коэффициент, рассчитанный для врачей соответствующей специальности.

7.3.1. Затраты на оказание сложных и комплексных медицинских услуг определяются суммированием затрат на простые услуги в соответствии с номенклатурой и кратностью проведения простых медицинских услуг, входящих в состав сложной и комплексной медицинской услуги.

7.3.2. При расчете затрат на сложные и комплексные медицинские услуги должны учитываться маржинальные составляющие затрат, характеризующиеся величиной дополнительных затрат, необходимых для одновременного выполнения одной дополнительной простой медицинской услуги согласно составу сложной или комплексной услуги.

7.3.3. При расчете затрат на сложные и комплексные услуги должны учитываться расходы по оплате стоимости услуг, выполняемых в других организациях здравоохранения (при отсутствии возможности их выполнения в данной организации здравоохранения); оплате доноров, включая питание.

Поправочный коэффициент необходим в тех случаях, когда имеющиеся условные единицы трудозатрат (УЕТ) не коррелируются со значением нормативов выполнения той или иной услуги. Это может быть связано с изменением условий предоставления услуг (например, выполнение услуги "на дому" по отношению к выполнению той же услуги в поликлинике), усложнением или упрощением технологии предоставления услуги (например, исследование аналита ручным способом по отношению к исследованию с помощью дорогостоящего анализатора или анализатора, упрощающего выполнение услуги), применением для формирования УЕТ сложной и комплексной услуги простой суммации УЕТ простых услуг ее составляющих. Основная задача поправочного коэффициента - нивелировать такие погрешности. Выделяют следующие виды поправочных коэффициентов:

- коэффициент сложности повышающий и понижающий (применяется в случае усложнения или упрощения методики выполнения услуги, выполнения услуги высококвалифицированным специалистом и др.);

- коэффициент субспециальности (применяется в случае выполнения услуги специалистом, имеющим дополнительную специализацию, например, врач гинеколог-эндокринолог);

- коэффициент условий выполнения услуги (применяется в случае, если условия выполнения услуги требуют дополнительных затрат, например, выполнение услуги "на дому");

- коэффициент маржинальности (применяется в случае расчета УЕТ для сложной услуги, состоящей из простых услуг, выполняемых одновременно).

Значения поправочных коэффициентов приведены в табл. 6. Значения коэффициента маржинальности в зависимости от количества суммируемых услуг приведено в табл. 7.

Таблица 6

ЗНАЧЕНИЯ ПОПРАВОЧНЫХ КОЭФФИЦИЕНТОВ

Таблица 7

ЗНАЧЕНИЯ КОЭФФИЦИЕНТОВ МАРЖИНАЛЬНОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОЛИЧЕСТВА ВЫПОЛНЯЕМЫХ ПАРАЛЛЕЛЬНО РАБОТ И УСЛУГ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

При формировании тарифов стороны могут вводить дополнительно коэффициенты, например, связанные с квалификацией специалистов (интерн - 0,8; кандидат медицинских наук - 1,5; доктор медицинских наук - 2,0).