Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ ФФОМС от 08.05.2009 N 97 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ РАСЧЕТОВ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВНЕ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ ПО ВИДАМ, ВКЛЮЧЕННЫМ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

Реестры счетов учитываются как документы строгой отчетности в соответствующих журналах учета. Обращение с реестрами производится в соответствии с правилами обращения с документами конфиденциального характера.

1. Сведения, содержащиеся в Реестре на бумажном носителе:

- Уникальный порядковый номер;

- Код территории, выставившей счет, и код территории, которой предъявлен счет, согласно кодам территориальных фондов обязательного медицинского страхования по ОКАТО (таблица 1.1);

Коды территорий по ОКАТО

Таблица 1.1

- Дата и номер счета, сформированного в территориальном фонде обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи;

- Признак вида информации: 0 - основная часть, 1 - исправленная;

- В алфавитном порядке: фамилию, имя и отчество застрахованного полностью;

- Пол;

- Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования. В случае отсутствия страхового медицинского полиса ОМС в признаке "Особый случай" заносится код - 1;

- Серия и номер документа, удостоверяющего личность (для новорожденных - в графу Ф.И.О. заносится Ф.И.О. матери, далее данные документа, удостоверяющего личность матери, и полиса ОМС матери, в признаке "Особый случай" заносится код - 2);

- Для детей до 14 лет (при отсутствии полиса ОМС) после Ф.И.О. ребенка через дробь указывается имя одного из родителей или представителей. Данные полиса ОМС и документа, удовлетворяющего личность, заносятся в поля таблицы 1.2 (файл "Реестр счета по оплате медицинских услуг"), специально предназначенные для данной информации, которые заполняются лишь при заполнении поля STAT_P (статус представителя пациента в соответствии со справочником статусов). При этом для признака "Особый случай" заносится код - 3;

- В случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность пациента (представителя пациента), отчества - для признака "Особый случай" заносится код - 4;

- Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис обязательного медицинского страхования, с ОГРН;

- Дата рождения пациента (число, месяц, год);

- Адрес регистрации застрахованного по месту жительства;

- Статус застрахованного (пациента) указывается в соответствии с полем STAT_Z таблицы 1.2 (Файл "Реестр счета по оплате медицинских услуг"). Для работающих/учащихся указывается также место работы/учебы;

- Дата начала и окончания лечения/обследования;

- Код условий оказания медицинской помощи указывается в соответствии с полем Q_U таблицы 1.2 (Файл "Реестр счета по оплате медицинских услуг"):

1 - стационарная медицинская помощь,

2 - амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь,

3 - дневные стационары всех типов;

- Код профиля оказанной медицинской помощи;

- Код специальности врача (среднего медицинского работника);

- Код заболевания (состояния) с указанием подрубрики в соответствии с Международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра;

- Исход заболевания указывается в соответствии с полем RESALT таблицы 1.2 (Файл "Реестр счета по оплате медицинских услуг"):

1 - выписан с выздоровлением,

2 - с улучшением,

3 - без перемен,

4 - с ухудшением,

5 - переведен в другое учреждение,

6 - умер,

7 - другое;

- Наименование медицинской организации, ее адрес, ОГРН;

- Сумму, предъявленную к оплате (в рублях);

- Признак "Особый случай" указывается в соответствии с полем Q_G таблицы 1.2 (Файл "Реестр счета по оплате медицинских услуг"):

1 - отсутствие у пациента полиса ОМС,

2 - медицинская помощь оказана новорожденному,

3 - при оказании медицинской помощи ребенку до 14 лет предъявлен документ, удостоверяющий личность, и полис ОМС одного из его родителей или его представителей,

4 - отсутствие отчества в документе, удостоверяющем личность пациента (представителя пациента).

2. При электронном обмене используются:

- файлы реестров счетов по оплате медицинских услуг - основная часть;

- файлы реестров счетов по оплате медицинских услуг - исправленная часть;

- файлы протоколов обработки реестров счетов.

Файлы передаются в архивном виде, архиватор - ZIP, при этом используется идентичное имя для архива и для файла с расширением архива - OMS.

Для обеспечения возможности автоматической разборки писем, присланных по каналам связи, тема письма оформляется следующим образом: mtr + наименование архивного файла (с расширением OMS).

Кодирование информации в указанных файлах (до архивации) осуществляется в следующем порядке:

2.1. Для представления символьных данных используется кодировка ASCII, кодовая страница 866, формат DBF, файлы с расширением DBF.

2.2. Для представления информации при проведении межтерриториальных расчетов используется файл "Реестр счета по оплате медицинских услуг" по форме (таблица 1.2). Информация, передаваемая при межтерриториальных расчетах, состоит из основной и исправленной части. Данные по основной и исправленной части представляются в виде отдельных файлов. Основная часть содержит данные за очередной отчетный период.

Файл "Реестр счета по оплате медицинских услуг" для основной части имеет наименование: "R + код территории, выставившей счет + код территории, которой предъявлен счет + последняя цифра года + порядковый номер представления основной части в текущем году".

2.3. Номер и дата счета записей для исправленной части соответствуют номеру и дате счета соответствующих записей основной части, так как по ним проводится сопоставление основной и исправленной частей файлов.

Исправленная часть содержит повторно представляемую информацию (структура аналогична структуре таблицы 1.2) по отдельным случаям оказания медицинской помощи (они могут относиться к основной части различных счетов), не прошедшим проверку и, соответственно, не оплаченным ранее территориальным фондом по месту страхования), после уточнения и исправления данных основной части.

Файл "Реестр счета по оплате медицинских услуг" для исправленной части имеет наименование: "D + код территории, выставившей счет + код территории, которой предъявлен счет + последняя цифра года + порядковый номер представления исправленной части в текущем году".

2.4. Причины для дополнительного рассмотрения отдельных позиций реестра счета, вызвавшие отсрочку в оплате счета за медицинскую помощь, направляются в электронном виде территориальным фондом по месту страхования направляются территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи в соответствии со структурой файла "Протокол обработки реестра счета" (таблица 1.5).

Файл "Протокол обработки реестра счета" имеет наименование: "А + код территории, которой предъявлен счет + код территории, выставившей счет + последняя цифра года + порядковый номер представления протокола обработки счета в текущем году".

2.5. Коды субъектов Российской Федерации в именах файлов и самих файлах реестра счета и протоколах обработки реестра заполняются на основе кодов ОКАТО, приведенных в таблице 1.1.

2.6. Записи в файле реестра счета по оплате медицинских услуг имеют структуру, приведенную в таблице 1.2. В файле данных не содержатся записи с отметкой об удалении. Заполняются все поля, если иное не оговорено в их описании. Значения полей отражают условия, приведенные в разделе "Содержание".

Реестр счета по оплате медицинских услуг

Таблица 1.2

Примечания к таблице 1.2:

1. Коды территорий (поля 1, 2, 3) проставляются в соответствии с классификатором ОКАТО, приведенным в таблице 1.1.

2. Серия и номер полиса ОМС (поле 6) заполняется следующим образом: СССС_ННННННН, где "_" - символ пробела, количество символов "С" и "Н" может быть различным, но не превышающим общей длины, установленной форматом.

2. Серия и номер полиса ОМС (поле 6) заполняется следующим образом: СССС_ННННННН, где "_" - символ пробела, количество символов "С" и "Н" может быть различным, но не превышающим общей длины, установленной форматом для полисов ОМС, имеющих серию. Для полисов ОМС, не имеющих серии, количество символов "Н" может быть различным, но не превышающим общей длины номера, установленного форматом.

: В электронном документе нумерация пунктов соответствует официальному источнику.

3. Даты начала, окончания действия полиса ОМС (поля 7, 8) повторяют указанные в полисе ОМС. Дата начала действия полиса (поле 7) приравнивается к дате выдачи полиса. Если полис ОМС бессрочный и поле 8 не заполнено, то датой окончания его действия является значение 31129999. Формат всех дат - ДДММГГГГ. Если в поле 40 (исход заболевания) указан код "6", в поле DATE_E указывается дата смерти пациента.

4. Фамилия, имя, отчество пациента (поля 9, 10, 11), в том числе детей, записываются полностью буквами русского алфавита. В случае отсутствия отчества в документе, удостоверяющем личность, не заполняется поле 11, что подтверждается соответствующим значением в поле 45 "Особый случай". Двойные фамилии (имена, отчества) записываются через дефис (-) без пропусков или через один пробел, согласно написанию в предъявленном документе. Допускается использование знаков "-" (двойные фамилии, имена; составные отчества), "'", """, """.

Ошибочными считаются записи файла в следующих случаях:

- имя/фамилия не указаны (варианты заполнения "Нет", "Не известно", "Не идентифицирован" и т.п. равносильны пустому значению поля);

- отчество не указано, его отсутствие не подтверждено соответствующим значением признака "Особый случай" (поле 45); использован один из вариантов заполнения: "Нет", "Не известно", "Не идентифицирован", "Без отчества" и т.п., что приравнивается к пустому значению поля.

5. Пол пациента (поле 12) заполняется прописными русскими буквами: М (мужской) или Ж (женский).

6. Дата рождения пациента (поле 13) заполняется по документу, удостоверяющему личность, или по его полису ОМС.

7. Фамилия, имя, отчество родителя (представителя) пациента (поля 15, 16, 17) записываются полностью буквами русского алфавита. Двойные фамилии (имена, составные отчества) записываются через дефис (-) без пропусков или через один пробел (согласно написанию в предъявленном документе). Допускается использование знаков "-", "'", """, """. При отсутствии у родителя (представителя) отчества поле не заполняется. Критерии ошибочности записей соответствуют указанным в п. 4 Примечаний к таблице 1.2. Поля 15, 16, 17 не заполняются в случае, когда значение поля 14 (STAT_P) - 0.

8. Заполнение ОГРН страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС (поле 18), производится с помощью данных соответствующего поля справочника СМО, размещенного на портале Федерального фонда ОМС (раздел "Информационные ресурсы"). В случае невозможности получения сведений об ОГРН СМО, выдавшей полис ОМС, поле не заполняется.

9. Гражданство пациента (поле 19) заносится из поля 1 KOD (Char, 3) Общероссийского классификатора стран мира (ОКСМ). Указанный классификатор и описание его структуры размещены на портале Федерального фонда ОМС (раздел "Информационные ресурсы"). В случае невозможности получения сведений о гражданстве поле не заполняется.

10. Код типа документа (поле 20), серия (поле 21) и номер (поле 22) документа, удостоверяющего личность застрахованного по обязательному медицинскому страхованию или представителя пациента (который может быть не застрахован по обязательному медицинскому страхованию, но может представлять интересы пациента), заполняются в соответствии с кодификатором и шаблонами, приведенными в таблице 1.3.

Таблица 1.3

В графах "Шаблон серии" и "Шаблон номера" приведены данные для контроля значения серии, номера документа. Шаблон состоит из символов "R", "Б", "9", "0", "S", "-" (тире/дефис) и " " (пробел).

Используются следующие обозначения:

R - на месте одного символа R располагается целиком римское число, заданное символами "I", "V", "X", "L", "C", набранными на верхнем регистре латинской клавиатуры; возможно представление римских чисел с помощью символов "1", "У", "Х", "Л", "С" соответственно, набранных на верхнем регистре русской клавиатуры;

9 - любая десятичная цифра (обязательная);

0 - любая десятичная цифра (необязательная, может отсутствовать);

Б - любая русская заглавная буква;

S - символ не контролируется (может содержать любую букву, цифру или вообще отсутствовать);

"-" (тире/дефис) - указывает на обязательное присутствие данного символа в контролируемом значении.

Пробелы используются для разделения групп символов. Число пробелов между значащими символами с контролируемым значением не превышает одного.

11. В наименованиях района по месту регистрации постоянного проживания пациента (поле 23), населенного пункта (поле 25), улицы (поле 27) используются прописные и строчные буквы русского алфавита, арабские цифры (без применения латинских букв и цифр), знаки "-", " " (пробел), ".", "'". Наименование и тип наименования улицы могут не заполняться в случае их отсутствия.

12. Код вида населенного пункта (поле 24) заносится в соответствии со справочником: 1 - город; 2 - поселок городского типа; 3 - поселок сельского типа; 4 - рабочий поселок; 5 - дачный поселок; 6 - курортный поселок; 7 - кишлак; 8 - железнодорожная станция; 9 - село; 10 - местечко; 11 - деревня; 12 - слобода; 13 - станция; 14 - станица; 15 - хутор; 16 - разъезд; 17 - колхоз; 18 - совхоз; 19 - зимовье.

13. Код типа наименования улицы (поле 26) заносится в соответствии со справочником: 1 - улица; 2 - проспект; 3 - шоссе; 4 - аллея; 5 - бульвар; 6 - квартал; 7 - переулок; 8 - площадь; 9 - проезд; 10 - тупик; 11 - набережная; 12 - линия; 13 - микрорайон; 14 - другое.

14. Номера дома, корпуса/строения, квартиры/комнаты (поля 28 - 30) записываются согласно записи в предъявленном документе или со слов пациента без пробелов, через дефис "-" или дробь "/".

15. Код статуса пациента (поле 31) заполняется в соответствии с приведенным в описании поля справочником.

16. При заполнении места работы/учебы пациента (поле 32) используются прописные и строчные буквы русского алфавита, арабские цифры (без применения латинских букв и цифр), знаки "-", " " (пробел), ".", "'". Поле заполняется в случае, если в поле 31 указаны коды 4, 5, если указаны коды 1, 2, 3, 6, 7 - поле 32 не заполняется.

17. Даты начала и окончания лечения (поля 33, 34) заполняются в формате ДДММГГГГ.

18. Код условий оказания медицинской помощи (поле 35) заполняется в соответствии с приведенным в описании поля справочником.

19. Код профиля оказанной медицинской помощи (поле 36) заносится в соответствии с адаптированным справочником, составленным на основе Перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности постановления, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 29.01.2007, N 5, ст. 656):

1. Абдоминальная хирургия

2. Акушерство и гинекология

3. Акушерство

4. Аллергология и иммунология

5. Анестезиология и реаниматология

6. Восстановительная медицина

7. Гастроэнтерология

8. Гематология

9. Гериатрия

10. Гемодиализ

11. Детская кардиология

12. Детская онкология

13. Детская урология-андрология

14. Детская хирургия

15. Детская эндокринология

16. Дерматология

17. Диабетология

18. Инфекционные болезни

19. Кардиология

20. Кардиохирургия

21. Колопроктология

22. Клиническая лабораторная диагностика

23. Лечебное дело

24. Неврология

25. Нейрохирургия

26. Неонатология

27. Нефрология

28. Общая врачебная практика (семейная медицина)

29. Общая практика

30. Онкология

31. Ортодонтия

32. Ортопедия

33. Оториноларингология

34. Офтальмология

35. Патология беременности

36. Педиатрия

37. Пульмонология

38. Радиология

39. Рентгенология

40. Рефлексотерапия

41. Сестринское дело

42. Сестринское дело в педиатрии

43. Ревматология

44. Сосудистая хирургия

45. Стоматология

46. Стоматология детская

47. Стоматология ортопедическая

48. Стоматология терапевтическая

49. Стоматология хирургическая

50. Терапия

51. Токсикология

52. Торакальная хирургия

53. Травматология

54. Ультразвуковая диагностика

55. Урология

56. Физиотерапия

57. Хирургия

58. Хирургия (комбустиология)

59. Хирургия гнойная

60. Химиотерапия

61. Челюстно-лицевая хирургия

62. Эндокринология

63. Приемное отделение

64. Другое

20. Код специальности врача/среднего медицинского работника (поле 37) заносится в соответствии с адаптированным справочником, составленным на основе Приказов Минздравсоцразвития России от 23.04.2009 N 210н (зарегистрировано в Минюсте России 05.06.2009 N 14032) "О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации", от 16.04.2008 N 176н (зарегистрировано в Минюсте России 06.05.2008 N 11634) "О номенклатуре специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации":

21. Коды диагнозов основного и сопутствующего заболеваний (состояний) (поля 38, 39) проставляются в соответствии с Международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (с указанием подрубрики).

22. Код исхода заболевания (поле 40) заполняется в соответствии с приведенным в описании поля справочником.

23. Заполнение ОГРН медицинской организации (поле 41) производится с помощью данных соответствующего поля справочника медицинских организаций, размещенного на портале Федерального фонда ОМС (раздел "Информационные ресурсы").

24. Сумма, предъявленная к оплате (поле 42), заполняется в соответствии со счетом, предъявленным к оплате медицинской организацией, без применения отрицательных значений.

25. Уникальный порядковый номер в основном реестре счета на бумажном носителе (поле 43, отмеченное знаком #) содержит последовательность цифр, начиная с "1".

Данное поле является ключевым при сопоставлении с полем 4 таблицы 1.5 и обеспечивает однозначную идентификацию записей в таблицах 1.2 и 1.5 по порядковому номеру в реестре счета на бумажном носителе. Знак # является только признаком связи полей N_PP в обеих таблицах и в имя поля не входит.

26. Коды причин для дополнительного рассмотрения отдельных случаев оказания медицинской помощи (поле 44) заполняется следующим образом:

- для основной части информации - всегда только "0";

- для исправленной части информации - в соответствии с причинами, указанными в письме территориального фонда по месту страхования, из таблицы 1.4 по шаблону: XX_XX_XX ("_" - символ пробела), могут содержать от 1 до 3 причин. Коды проставляются в порядке возрастания (если основной код отказа - 11, то первым ставится он, и т.д.). Коды соответствуют кодам, направленным в протоколе обработки реестра счета территориальным фондом по месту страхования.

В случае отсутствия кодов причин дополнительного рассмотрения в поле ставится "0" (см. указание для основной части информации). Если необходим только один код причины дополнительного рассмотрения, остальные позиции поля не заполняются.

Таблица 1.4

27. Признак "Особый случай" (поле 45) заполняется в соответствии с приведенным в описании поля справочником, по шаблону: X_X_X_X ("_" - символ пробела). Поле содержит до 4 особых случаев (максимальное количество). Если имеется одновременно несколько особых случаев, коды проставляются в порядке возрастания (от "1" до "4", например: 1_3_4, где "_" - символ пробела). Если признак "Особый случай" отсутствует, то поле не заполняется.

2.7. Записи в файле протокола обработки реестра счета имеют структуру, приведенную в таблице 1.5. Файл данных не должен содержать записей с отметкой об удалении. В файле данных не содержатся записи с отметкой об удалении. Заполняются все поля, если иное не оговорено в их описании. Значения полей отражают условия, приведенные в разделе "Содержание".

Протокол обработки реестра счета

Таблица 1.5

Примечания к таблице 1.5:

1. Код территории, указавшей причины для дополнительного рассмотрения отдельных позиций реестра счета (поле 1), проставляется в соответствии с классификатором ОКАТО, приведенным в таблице 1.1.

2. Уникальный порядковый номер в основном счете на бумажном носителе (поле 4, отмеченное знаком #) содержит последовательность цифр, начиная с "1".

Данное поле является ключевым при сопоставлении с полем 43 таблицы 1.2 и обеспечивает однозначную идентификацию записей в таблицах 1.2 и 1.5 по порядковому номеру в реестре счета на бумажном носителе. Знак # является только признаком связи полей N_PP в обеих таблицах и в имя поля не входит.

3. Фамилия, имя, отчество пациента (поля 5, 6, 7), в том числе детей, записываются полностью буквами русского алфавита. В случае отсутствия отчества в документе, удостоверяющем личность, не заполняется поле 7, что подтверждается соответствующим значением в поле 45 "Особый случай" таблицы 1.2. Двойные фамилии (имена, отчества) записываются через дефис (-) без пропусков или через один пробел согласно написанию в предъявленном документе. Допускается использование знаков "-" (двойные фамилии, имена; составные отчества), "'", """, """.

Ошибочными могут считаться записи файла в следующих случаях:

- имя/фамилия не указаны (варианты заполнения "Нет", "Не известно", "Не идентифицирован" и т.п. равносильны пустому значению поля);

- отчество не указано, его отсутствие не подтверждено соответствующим значением признака "Особый случай" (поле 45 таблицы 1.2); использован один из вариантов заполнения: "Нет", "Не известно", "Не идентифицирован", "Без отчества" и т.п., что приравнивается к пустому значению поля.

4. Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования (поле 8) заполняется следующим образом: СССС_ННННННН, где "_" - символ пробела, количество символов "С" и "Н" может быть различным, но не превышающим размера, установленного форматом для полисов ОМС, имеющих серию. Для полисов ОМС, не имеющих серии, количество символов "Н" может быть различным, но не превышающим размера, установленного форматом. При отсутствии полиса поле не заполняется.

5. Сумма, предъявленная к оплате территориальным фондом по месту страхования (поле 9), заполняется в соответствии со счетом, предъявленным к оплате медицинской организацией территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи без применения отрицательных значений.

6. Сумма, принятая к оплате территориальным фондом по месту страхования (поле 10), заполняется в соответствии со счетом, предъявленным к оплате территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи без применения отрицательных значений. Если выставленная сумма не принята к оплате территориальным фондом по месту страхования, то в поле ставится значение "0".

7. Коды причин дополнительного рассмотрения (поле 11) заносятся в соответствии с причинами, указанными в письме территориального фонда по месту страхования по шаблону: XX-XX-XX, поле содержит от 1 до 3 причин. Коды проставляются в порядке возрастания (если код отказа - 11, то первым ставится он и т.д.) (п. 26 Примечаний к таблице 1.2).

В случае отсутствия вышеназванных кодов в поле ставится "0" (см. указание для основной части информации). Если необходим только один код, то остальные позиции поля не заполняются.

8. Уточнение причины в принятии позиции счета к оплате (поле 12) к заполнению необязательно. Если причина уточнена, то поле 11 заполняется.

Приложение 2
к Порядку