Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 07.12.2009 N 959н "О ПОРЯДКЕ РЕГИСТРАЦИИ И СНЯТИЯ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА СТРАХОВАТЕЛЕЙ И ЛИЦ, ПРИРАВНЕННЫХ К СТРАХОВАТЕЛЯМ"

Приложение
к Порядку регистрации и снятия
с регистрационного учета
в территориальных органах
Фонда социального страхования
Российской Федерации лиц,
добровольно вступивших
в правоотношения по обязательному
социальному страхованию на случай
временной нетрудоспособности
и в связи с материнством,
утвержденному Приказом
Минздравсоцразвития России
от 7 декабря 2009 г. N 959н

Форма\r\n заявления о вступлении в правоотношения по обязательному\r\n социальному страхованию на случай временной\r\n нетрудоспособности и в связи с материнством\r\n \r\nВ ________________________________________________________________\r\n (наименование территориального органа Фонда социального\r\n страхования Российской Федерации)\r\n \r\n Сведения о заявителе\r\n \r\n1. ____________________ ____________________ _____________________\r\n (фамилия) (имя) (отчество)\r\n2. Адрес места жительства:\r\n

(почтовый индекс) 

 (государство) 

(субъект Российской Федерации)

(город)

(улица/переулок/проспект)

 (дом) 

 (корпус) 

 (квартира) 

 \r\nТелефон _____________________ (с указанием кода)\r\n3. Паспортные данные:\r\nсерия ________________________________ номер _____________________\r\nкем и когда выдан ________________________________________________\r\nдата и место рождения ____________________________________________\r\n4. Сведения о государственной регистрации:\r\n4.1.    наименование    органа,    осуществившего  государственную\r\nрегистрацию,\r\n__________________________________________________________________\r\n4.2. регистрационный номер _______________________________________\r\n4.3. дата государственной регистрации ____________________________\r\n                                          (число) (месяц) (год)\r\n5. Сведения о выданных лицензиях:\r\n5.1. наименование документа ______________________________________\r\n                                        (лицензия)\r\n5.2. наименование органа, выдавшего лицензию\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n5.3. номер лицензии ______________________________________________\r\n5.4. дата выдачи лицензии ________________________________________\r\n                                     (число) (месяц) (год)\r\n5.5. дата окончания срока действия лицензии ______________________\r\n                                             (число) (месяц) (год)\r\n                                                или "бессрочно"\r\n6. Основной вид деятельности _____________________________________\r\nКод по ОКВЭД _____________________________________________________\r\n                 (указывается цифровой код не менее трех знаков)\r\n7. Адрес места осуществления деятельности:\r\n 

(почтовый индекс) 

 (государство) 

(субъект Российской Федерации)

(город)

(улица/переулок/проспект)

 (дом)

(корпус)

(квартира/офис)

 \r\nТелефон ______________________ (с указанием кода)\r\n8. Код по ОКДП ___________________________________________________\r\n9. Состоит на налоговом учете в\r\n__________________________________________________________________\r\n (наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на \r\n                               учет)\r\nИНН ______________________________________________________________\r\n               (индивидуальный номер налогоплательщика)\r\n10. Счет в кредитной организации _________________________________\r\nв ________________________________________________________________\r\n                         (наименование банка)\r\nБИК _________________\r\n \r\n    Прошу подтвердить вступление в правоотношения по обязательному\r\nсоциальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в\r\nсвязи  с  материнством, а также зарегистрировать в территориальном\r\nоргане  Фонда  социального  страхования Российской Федерации и [_]\r\nвручить  /  [_]  направить  <*>  мне  один экземпляр уведомления о\r\nрегистрации  лица,  добровольно  вступившего  в  правоотношения по\r\nобязательному   социальному   страхованию   на   случай  временной\r\nнетрудоспособности и в связи с материнством.\r\n \r\n
\r\n    <*> Нужное отметить.\r\n \r\nПодпись заявителя _______________________\r\n \r\nДата ___________________________________\r\n      (число) (месяц (прописью)) (год)\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 3
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 7 декабря 2009 г. N 959н